□文/俞平風(fēng) 王淑敏 鄒嘉誠 呂邦亮 陳劍函

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院；2.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽·合肥）

［提要］ 醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提升是促進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要基礎(chǔ)。本文基于現(xiàn)代治理理論，探索構(gòu)建治理現(xiàn)代化視角下醫(yī)保省級統(tǒng)籌實施框架，針對省級統(tǒng)籌推進(jìn)過程中的困境，提出在推進(jìn)省級統(tǒng)籌過程中要明確醫(yī)保省級統(tǒng)籌的價值理念、建立多方受益的利益機(jī)制、構(gòu)建多元主體協(xié)同治理結(jié)構(gòu)、明晰醫(yī)保管理主體權(quán)責(zé)界限、推進(jìn)醫(yī)保治理工具創(chuàng)新，從而推動省級統(tǒng)籌的實施，促進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

十九屆五中全會指出，“十四五”時期要進(jìn)一步推進(jìn)國家治理體系與治理能力現(xiàn)代化，在醫(yī)療保障領(lǐng)域同步推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次是醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化的核心要素。目前，我國基本醫(yī)療保險大部分地區(qū)仍為市級統(tǒng)籌甚至縣級統(tǒng)籌管理，全國僅4 個直轄市以及海南、寧夏等少數(shù)省份實行了省級統(tǒng)籌。2020年，《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年發(fā)展規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提出“推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌”。在此背景下，本文綜合分析推進(jìn)省級統(tǒng)籌存在的障礙因素，并結(jié)合現(xiàn)代治理理論提出相關(guān)對策建議，以順利推進(jìn)省級統(tǒng)籌，助力醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

一、現(xiàn)代治理理論內(nèi)涵概述

（一）現(xiàn)代治理理論內(nèi)涵。20 世紀(jì)80年代末，現(xiàn)代治理理念開始興起，其產(chǎn)生發(fā)展有內(nèi)外部兩重原因，從外部環(huán)境看，是社會市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展到新階段所提出的全新治理要求，對傳統(tǒng)的公共行政模式產(chǎn)生了一定的沖擊；從內(nèi)部環(huán)境來看，在傳統(tǒng)官僚體制下，行政運(yùn)行效率低下，變革大勢所趨。現(xiàn)代治理理念認(rèn)為，在當(dāng)今社會經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的時代背景下，政府與市場、個人與社會界限日益模糊，產(chǎn)生了許多“治理重疊”和“治理真空”問題，傳統(tǒng)國家治理體系難以解決，這就要求突破傳統(tǒng)治理觀念，實現(xiàn)治理現(xiàn)代化。目前，現(xiàn)代治理理論已逐漸發(fā)展為內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)完整的理論體系，越來越多的國家開始吸納部分“現(xiàn)代治理”理念和要素進(jìn)行治理策略的調(diào)整。

目前，現(xiàn)代治理理論多用于公共事務(wù)管理領(lǐng)域治理的研究，在適用范圍上呈現(xiàn)廣泛適用性。我國基本醫(yī)療保險制度在設(shè)計與管理初期就體現(xiàn)出了治理思想，并隨著醫(yī)療保障制度體系不斷優(yōu)化變革而進(jìn)一步發(fā)展。醫(yī)保治理作為重要的國家職能，其改革和優(yōu)化有利于推動社會治理體制創(chuàng)新和國家治理體系現(xiàn)代化。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為統(tǒng)籌層次過低是醫(yī)保碎片化的制度根源之一，實行省級統(tǒng)籌是實現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的關(guān)鍵點(diǎn)。因此，引入現(xiàn)代治理理論對醫(yī)保省級統(tǒng)籌具有較好的適用性。

（二）現(xiàn)代治理理論基本觀點(diǎn)。現(xiàn)代治理理論為提升治理的有效性與針對性提供了全新視角，基于價值理念，協(xié)調(diào)多元主體共同參與，采用多樣化的治理工具和科學(xué)技術(shù)持續(xù)有效地解決醫(yī)療保障事務(wù)問題，從而實現(xiàn)醫(yī)療保障的多元價值?，F(xiàn)代治理主張建立正確的價值理念，國外治理理論與實踐的研究表明，違背公共利益的治理必然失敗。治理作為一種公共管理過程，決策主體呈現(xiàn)多元化。因此，多元協(xié)同治理是現(xiàn)代治理理論的核心要義和必然要求，強(qiáng)調(diào)不同主體之間的協(xié)調(diào)合作，使多個治理主體整合成為一個完整的治理體系。由于多元主體間存在復(fù)雜的相互依存關(guān)系，現(xiàn)代治理理論要求在治理過程中建立完善的合作機(jī)制，實現(xiàn)協(xié)同治理。隨著社會現(xiàn)代化的不斷深入，信息化已成為推動經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的關(guān)鍵因素，現(xiàn)代治理理論認(rèn)為，治理工具的現(xiàn)代化能夠為治理現(xiàn)代化及信息化提供保障。

二、推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌面臨的問題

（一）醫(yī)保參與主體的利益難以平衡?；踞t(yī)保省級統(tǒng)籌的實質(zhì)是通過改變統(tǒng)籌方式來對市或縣統(tǒng)籌區(qū)地方多因素形成的區(qū)域利益失衡格局進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，此舉不可避免地會打破現(xiàn)有利益格局。對于參保群體來說，實行省級統(tǒng)籌可能會引發(fā)醫(yī)保繳費(fèi)增加或待遇降低的問題，勢必會影響部分參保群體的利益甚至引起不滿，進(jìn)而降低部分群眾的參保積極性。相關(guān)研究表明經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)或醫(yī)保基金富余地區(qū)的地方政府更易產(chǎn)生消極抵觸情緒。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響，各市或縣統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；鸾Y(jié)余與虧損情況不同，實行省級統(tǒng)籌之后，醫(yī)?；鹑绾魏侠矸峙?、歷年結(jié)余如何處理以及基金出現(xiàn)風(fēng)險后各級財政如何進(jìn)行分擔(dān)都是推動省級統(tǒng)籌的難點(diǎn)。

（二）多元參與主體協(xié)作力度不足。醫(yī)療保險涉及醫(yī)、保、患、藥等多個主體和多個環(huán)節(jié)，單一管理機(jī)構(gòu)無法完全覆蓋醫(yī)療保障基金管理所有的活動，必須通過設(shè)置不同的職能部門和層級來實施管理，在橫向?qū)用嫔媳憩F(xiàn)為同一層次上的不同的機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系。比如，統(tǒng)籌層次提高后，由于管理鏈條的延伸會帶來基層信息的失真，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管尤為重要，由于行政體制的“各自為政”和部門利益的分化，醫(yī)保職能部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會組織和群眾等醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)的多元參與主體缺乏制度化、常態(tài)化且平等的協(xié)同治理機(jī)制。覃英華等認(rèn)為，受多元主體協(xié)同能動性影響，我國整體的醫(yī)保監(jiān)管協(xié)同狀態(tài)存在內(nèi)外部系統(tǒng)主體聯(lián)動性差和協(xié)同性低的問題。基本醫(yī)療保險基金實行省級統(tǒng)籌后，受基金收支權(quán)力上解的影響，基層醫(yī)保管理部門開展醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督和約束的權(quán)限以及積極性大大降低，監(jiān)管關(guān)系的復(fù)雜性進(jìn)一步提升，或?qū)?dǎo)致監(jiān)管治理危機(jī)。

（三）依托縱向府際關(guān)系的經(jīng)辦管理體制難以適應(yīng)省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次實質(zhì)上以權(quán)力和責(zé)任為本位，決定了管理權(quán)力的縱向分配結(jié)構(gòu)。我國的行政體系是“上下對口、左右對齊”，職責(zé)同構(gòu)，不同層級的政府在縱向間職能、職責(zé)和機(jī)構(gòu)設(shè)置上呈現(xiàn)高度一致性。實行省級統(tǒng)籌，勢必產(chǎn)生縱向府際關(guān)系層面的職責(zé)同構(gòu)與醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升之間的矛盾，省級政府掌握基金管理權(quán)，而市級政府則由原來的基金的管理者轉(zhuǎn)變?yōu)槭〖壒芾碚叩拇砣?，承?dān)征繳和支出監(jiān)管職責(zé)，市級政府部門及其下級醫(yī)保機(jī)構(gòu)將出現(xiàn)積極性和效率下降的問題，進(jìn)而會弱化對基金征繳、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為以及患者就醫(yī)管理的監(jiān)督效果。同時，現(xiàn)行各層級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是業(yè)務(wù)指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系，人財物都?xì)w由當(dāng)?shù)卣芾恚也煌瑢蛹壷g的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在行政級別、權(quán)責(zé)設(shè)定上存在較大差異。隨著基金規(guī)模的不斷擴(kuò)大和參保群體的增長，將會對現(xiàn)有的經(jīng)辦管理體制提出更多的挑戰(zhàn)。

（四）區(qū)域籌資水平參差不齊。實行市級統(tǒng)籌的地區(qū)，所轄的縣區(qū)由于地理位置相近，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療水平以及參保群體都比較相近，因此實行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的阻力較小。而上升到省級統(tǒng)籌之后，由于全省范圍內(nèi)各個地市的經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平各不相同，籌資標(biāo)準(zhǔn)不一致，難以確定統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。若以全省平均水平作為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，那么會造成經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件較高的地區(qū)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，導(dǎo)致省級統(tǒng)籌醫(yī)保基金收入降低，同時也會造成經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

三、現(xiàn)代治理理論視角下醫(yī)保省級統(tǒng)籌實施路徑

實現(xiàn)省級統(tǒng)籌是醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要手段，但在推進(jìn)過程中必然關(guān)聯(lián)各類不同的利益相關(guān)主體和諸多制度、機(jī)制，彼此之間關(guān)系復(fù)雜。本文以推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌面臨的問題為靶向，結(jié)合現(xiàn)代治理理論的基本觀點(diǎn)對醫(yī)保省級統(tǒng)籌研究框架進(jìn)行梳理，探討醫(yī)保省級統(tǒng)籌的具體實施路徑，以確保治理的協(xié)同性，如圖1 所示。（圖1）

圖1 現(xiàn)代治理理論視角下醫(yī)保省級統(tǒng)籌實施研究框架圖

（一）建立多方受益的利益機(jī)制。實行基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌的一個關(guān)鍵點(diǎn)就是如何制定一個適合全省的醫(yī)保政策?；踞t(yī)保省級統(tǒng)籌模式主要包括上繳調(diào)劑金、區(qū)域統(tǒng)籌和統(tǒng)收統(tǒng)支三個模式，當(dāng)前大部分省的基本醫(yī)療保險實行屬地管理，受區(qū)域發(fā)展不平衡和地區(qū)間不同利益格局的制約，一步到位地實行統(tǒng)收統(tǒng)支的省級統(tǒng)籌模式，必然會引起較大的利益糾結(jié)。因此，可優(yōu)先選取區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展均衡、已經(jīng)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金地市級統(tǒng)收統(tǒng)支的地區(qū)先行推進(jìn)省級統(tǒng)籌，并按照省級統(tǒng)籌的標(biāo)準(zhǔn)逐步調(diào)整省內(nèi)各市的基本醫(yī)療保險政策，由區(qū)域統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡到省級統(tǒng)籌，同時兼顧各方利益訴求。首先，在省級層面牽頭建立基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，針對省級統(tǒng)籌運(yùn)行中的問題組織研究解決方案，提高省市兩級溝通效率，保障多主體在推進(jìn)省級統(tǒng)籌中的行動統(tǒng)一性，平穩(wěn)實現(xiàn)全省統(tǒng)一醫(yī)保政策的制定實施。其次，要處理好基金結(jié)余較多地區(qū)的抵觸情緒和基金虧損地區(qū)的“懶漢”心理，明確各級機(jī)構(gòu)的責(zé)任分擔(dān)，僅僅從基金管理的角度來控制基金支出和醫(yī)療費(fèi)用上漲是不夠的，可以適當(dāng)引入健康風(fēng)險相關(guān)因素。

（二）構(gòu)建多元主體協(xié)同治理結(jié)構(gòu)。醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提升使醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨著新的治理挑戰(zhàn)，多元主體的協(xié)同是保障醫(yī)?；鸨O(jiān)管多主體效能充分發(fā)揮的首要環(huán)節(jié)。以現(xiàn)代治理理論指導(dǎo)構(gòu)建多元協(xié)同治理結(jié)構(gòu)，各主體開展平等協(xié)商，明晰基金監(jiān)管多元主體權(quán)責(zé)界限，構(gòu)建主體聯(lián)動、手段協(xié)同、信息共享的監(jiān)管格局，觸發(fā)主體的參與能動性。從主體嵌入適宜性視角，基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌過程中各方職責(zé)功能各有不同，而省級政府是推動醫(yī)保省級統(tǒng)籌的驅(qū)動元，與各市級管理部門、縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、審計和社會組織等多主體上下聯(lián)動，“因事制宜”地將多元治理的實施、推動和監(jiān)管功能有機(jī)整合，協(xié)同治理才能發(fā)揮最大化功效。如，在分工管理環(huán)節(jié)，以省級部門牽頭聯(lián)合各市政府機(jī)構(gòu)和縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，設(shè)置基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌推進(jìn)小組，為多元主體協(xié)同治理“牽線搭臺”；在經(jīng)辦管理環(huán)節(jié)，依據(jù)各級政府及機(jī)構(gòu)在醫(yī)保省級統(tǒng)籌中的功能，設(shè)置合理監(jiān)督、管理的職能機(jī)構(gòu)，形成“省級統(tǒng)籌監(jiān)管、市級管理、縣（區(qū)）經(jīng)辦”的分工模式。

（三）明晰醫(yī)保管理主體權(quán)責(zé)界限。確保省級統(tǒng)籌高效運(yùn)行，須明確醫(yī)保管理主體權(quán)責(zé)界限，建立合適的管理體制，更加注重管理的高質(zhì)量化、專業(yè)化與精細(xì)化。積極探索建立權(quán)責(zé)對等的管理體制，明晰省、地（市）、縣三級經(jīng)辦管理責(zé)權(quán)，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。通過建立醫(yī)?；鹫魇占顧C(jī)制和支出約束機(jī)制，省政府每年確定參保擴(kuò)面與保費(fèi)收繳計劃，納入省、地（市）、縣政府工作考核，地方政府對基金征收、支出負(fù)責(zé)，以解決省級責(zé)任過于集中的問題，并調(diào)動地（市）、縣一級管理機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理中的積極性。在經(jīng)辦管理體制方面，探索建立醫(yī)保垂直管理模式，在各市縣區(qū)設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或網(wǎng)點(diǎn)，并由省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理，整合統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的人財物資源，有助于解決提高統(tǒng)籌層次至省級可能出現(xiàn)的基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理績效下降的問題。

（四）確定合理的醫(yī)保待遇和籌資標(biāo)準(zhǔn)。合理制定醫(yī)?；鹫骼U和待遇標(biāo)準(zhǔn)是推動實行醫(yī)保基金省統(tǒng)籌的重要前提。醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)是參保對象所能享受到的待遇保障的基礎(chǔ)，也是保障待遇變動的前提。推動省級統(tǒng)籌過程中，如果籌資標(biāo)準(zhǔn)以最低標(biāo)準(zhǔn)，待遇保障以最高標(biāo)準(zhǔn)，很容易引起待遇水平整體提升，進(jìn)而引發(fā)基金收不抵支的風(fēng)險；如果籌資標(biāo)準(zhǔn)以最高標(biāo)準(zhǔn)，待遇保障以最高標(biāo)準(zhǔn)，很容易引起低收入地區(qū)居民的經(jīng)濟(jì)壓力，出現(xiàn)參保積極性降低的風(fēng)險。因此，在制定統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)時除了考慮基金收支平衡，還應(yīng)當(dāng)考慮各區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，盡可能避免因籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇保障大范圍變動引發(fā)社會穩(wěn)定問題?？煽紤]根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，分片、分區(qū)域進(jìn)行籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇的調(diào)整，制定統(tǒng)一的醫(yī)保待遇和籌資標(biāo)準(zhǔn)，由區(qū)域統(tǒng)籌向省級統(tǒng)籌逐步過渡，最后完成全省統(tǒng)一醫(yī)保待遇和籌資標(biāo)準(zhǔn)的制定。