□文/王文靜 殷 紅

（江蘇省人民醫(yī)院 江蘇·南京）

［提要］ 新醫(yī)改實施以來，公立醫(yī)院面臨的國際、國內(nèi)環(huán)境發(fā)生巨大變化。受需求收縮、供給沖擊、預期轉(zhuǎn)弱三重因素影響，經(jīng)濟下行壓力加大，宏觀經(jīng)濟運行環(huán)境的調(diào)整與不確定性增加；同時，隨著公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升、醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)院剛性支出持續(xù)上升，但藥品、耗材的加成逐步取消，醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)不斷變化，公立醫(yī)院經(jīng)濟壓力持續(xù)加大，運行管理面臨巨大挑戰(zhàn)。如何優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)，進一步加強公立醫(yī)院的精細化管理尤為重要。

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院面臨財政補助減少、藥品和耗材零加成、醫(yī)保結(jié)算方式改革以及疫情沖擊等多重因素影響，資金壓力前所未有，運營壓力前所未有，改革壓力前所未有，如此嚴峻的形勢和空前的壓力，給公立醫(yī)院調(diào)整經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、優(yōu)化運營模式帶來新課題、新挑戰(zhàn)，也為公立醫(yī)院創(chuàng)新管理機制、提升管理水平、走出一條高質(zhì)量發(fā)展之路提出新要求、帶來新機遇。

一、公立醫(yī)院現(xiàn)狀及面臨的主要問題

（一）公立醫(yī)院優(yōu)化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的必要性。近年來，國家高度重視公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。2021年6月4日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，力爭通過5年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素。這標志著公立醫(yī)院運營管理迎來了新的時代，公立醫(yī)院需要引領(lǐng)新趨勢，滿足重大疾病臨床需求、推進醫(yī)學和服務(wù)模式創(chuàng)新；需要激發(fā)新動能，建立體現(xiàn)崗位職責和知識價值的薪酬體系；需要構(gòu)建新體系，提高服務(wù)患者的能力。從具體運行角度來講，就是要通過優(yōu)化公立醫(yī)院經(jīng)濟結(jié)構(gòu)解決醫(yī)院面臨的資金壓力，激發(fā)醫(yī)院內(nèi)生動力，醫(yī)院內(nèi)部要更加注重費用控制和精細化管理，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，促進醫(yī)院回歸功能定位，加強優(yōu)質(zhì)學科建設(shè)，從而實現(xiàn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

（二）疫情三年對公立醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生的影響。疫情三年，醫(yī)院面臨的形勢和壓力與日俱增。一方面患者收治恢復慢導致了門急診人次、出院人次的下降；另一方面異地患者出省難導致異地患者出院人次急劇下降，直接影響就是醫(yī)院接診量的明顯下滑。

（三）醫(yī)保結(jié)算方式改變對公立醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生的影響。2020年10月19日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)［2020］45 號）的發(fā)布，標志著醫(yī)保結(jié)算方式正式開啟了變革。傳統(tǒng)方式下，醫(yī)保照單付費，患者報銷多少，醫(yī)保局原價付給醫(yī)院多少?，F(xiàn)在醫(yī)保局采用DRG/DIP 打包付費，按病種分值付費，利用大數(shù)據(jù)將疾病按照診斷+治療方式組合，作為付費單位，醫(yī)保部門根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?；鹂傤~，確定每個病種的付費標準，并按此標準向醫(yī)院付費。這就意味著，醫(yī)院要嚴格控制住院患者的每一筆費用，一旦醫(yī)院讓患者出院時總費用超過了醫(yī)保局規(guī)定此病種應(yīng)控制的費用，那么超出的部分需要醫(yī)院自行承擔。因此，醫(yī)院如果不對病種加強管理，不對經(jīng)濟結(jié)構(gòu)進行重新調(diào)整，很可能導致醫(yī)院收治患者越多資金壓力就越大。

（四）經(jīng)濟結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型難。當前藥品、耗材零加成，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的發(fā)展模式是行不通的，僅僅靠財政補助只會逐漸被淘汰，財政補助的資金只能彌補公立醫(yī)院5%左右的成本，醫(yī)院要想贏得發(fā)展主動權(quán)，必須改變傳統(tǒng)經(jīng)營方式，優(yōu)化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，積極創(chuàng)造盈余，但面臨諸多阻力和困難。疫情以來，各地醫(yī)院逆勢擴張，使得醫(yī)院經(jīng)營壓力不斷增大，要想再重壓之下實現(xiàn)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展，就必然面臨著挖掘醫(yī)院管理潛能，由規(guī)模擴張向現(xiàn)代化、精細化、科學化的公立醫(yī)院經(jīng)濟管理轉(zhuǎn)型升級的難題。要想在發(fā)展模式上轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)規(guī)模數(shù)量型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，就必然面臨著突出學科特點、實行“大?？啤⑿【C合”模式的難題，如何依靠運營能力強的科室在服務(wù)好患者的前提下為其他科室創(chuàng)造盈余面臨挑戰(zhàn)和考驗。

二、對策建議

隨著公立醫(yī)院醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的市場競爭日益激烈，為凸顯公立醫(yī)院公益性的特征，必須提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平。從公益性角度，公立醫(yī)院應(yīng)通過專業(yè)的醫(yī)學教學、研發(fā)新技術(shù)、建立群醫(yī)學來實現(xiàn)預防疾病、養(yǎng)生保健等，從而提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，踐行醫(yī)院運營管理措施，提高醫(yī)患供給效率，并通過多方向開展義診、與基層醫(yī)院建立合作關(guān)系，使得居民在當?shù)鼐湍芟硎芨呒夹g(shù)的醫(yī)療服務(wù)，進一步加強和彰顯公立醫(yī)院的公益屬性。從內(nèi)部管理角度，公立醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)將資源配置再優(yōu)化，有效降低公立醫(yī)院經(jīng)濟運行中承擔的市場壓力，要用新的理念引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展，以管理制度為重要抓手，為公立醫(yī)院改革構(gòu)建可持續(xù)性的運行保障機制，推動醫(yī)院不斷優(yōu)化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。具體可以從以下四個方面優(yōu)化公立醫(yī)院的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)：

（一）加強病種結(jié)構(gòu)化管理。醫(yī)保支付方式改革之后，各大醫(yī)療機構(gòu)之間競爭日益激烈，這是因為在各省、市內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~是固定的，也就是說這家公立醫(yī)院獲得的醫(yī)保基金補償多了，另外一家必定會減少。因此，公立醫(yī)院需要加強自我管理、規(guī)范和控制，爭取到更高的醫(yī)保基金補償。首先，公立醫(yī)院要加強病種的結(jié)構(gòu)化管理，目前大概一共3，600 個病種，要分析病種的RW 值，對不同RW 值的病種制定不同的診療方案。

（1）對于醫(yī)保支付率<90%、低難度的病種，三甲醫(yī)院應(yīng)建議患者去下一級醫(yī)院治療，分級診療。因為依據(jù)醫(yī)保DRG/DIP支付規(guī)則，相同的病種在不同級別醫(yī)院疾病的分值是一樣的。相比之下，低等級醫(yī)院因為成本更低，利潤率更高，比高等級醫(yī)院更有優(yōu)勢；（2）對于醫(yī)保支付率在90%～100%之間、中難度、工作量較大的病種，醫(yī)院要對成本進行嚴格管控，優(yōu)化診療流程；（3）對于醫(yī)保支付率>100%、低難度、工作量大的病種，要放在門診日間來做，提高效率；（4）對于醫(yī)保支付率>100%、高難度、工作量小、RW 值很高的病種，三甲醫(yī)院要開展更多二級醫(yī)院無法開展的新技術(shù)、難項目，提高CMI 和病種的分值，從而讓醫(yī)院獲得更多的醫(yī)保補償，確保醫(yī)院收支平衡。

（二）提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)占比。新醫(yī)改政策下國家破除以藥補醫(yī)機制，鼓勵醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)項目收入，要求降低檢查、化驗類收入。2019年國家衛(wèi)健委就指出，醫(yī)務(wù)人員要靠智慧、勞務(wù)、技能來解決飯碗問題，說明國家高度重視醫(yī)護人員的技術(shù)價值。在不違背醫(yī)保政策也不增加患者負擔的基礎(chǔ)上，醫(yī)院可以合理地提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)占比，既能讓患者滿意也讓醫(yī)務(wù)人員感到幸福、看到希望，從而為患者提供質(zhì)量更高的服務(wù)，實現(xiàn)真正意義上的兩個滿意度指標。患者滿意，對醫(yī)院充滿信任感，投訴必然隨之減少，無形中提高了醫(yī)院的整體信譽，提升了醫(yī)院的口碑，越來越多的患者選擇來此醫(yī)院就診，繼而形成良性循環(huán)。

舉例說明如何提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)占比：（1）骨科：傳統(tǒng)情況下，患者手術(shù)完之后用藥觀察幾天就直接出院了，但還需要多次復診，患者支出多且不方便。現(xiàn)在，將促康復治療介入進來，患者手術(shù)完之后，大力開展運動療法、關(guān)節(jié)松動訓練、紅外線、紫外線、可見光治療、低中頻脈沖電治療以及中醫(yī)藥敷貼等術(shù)后康復項目，患者通過運動治療，能夠更早離床回歸社會?；颊邼M意的同時提高了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)占比、降低了藥耗比。（2）脊椎外科引入了一項V 型雙通道脊椎內(nèi)鏡系統(tǒng)（VBE）新技術(shù)，傳統(tǒng)的方式手術(shù)耗時長、手術(shù)時間4～8 小時，只有一個手術(shù)操作通道，每次僅能使用單個手術(shù)器械進行操作；手術(shù)操作空間有限，關(guān)鍵步驟盲視，神經(jīng)結(jié)構(gòu)不可見且手術(shù)創(chuàng)傷大。引入了VBE新技術(shù)之后，手術(shù)時間1 小時30 分鐘，有兩個手術(shù)操作通道，增加了操作空間，使得手術(shù)更為靈活；雙通道設(shè)計可全程、實時監(jiān)視手術(shù)操作，神經(jīng)結(jié)構(gòu)清晰可見；創(chuàng)口4cm 左右。縮短了住院天數(shù)、降低了均次成本、提高了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)占比。因為通常情況下，醫(yī)療服務(wù)項目收入占比越高，說明該病種的CMI 值就越高，疾病風險越高、難度越大，醫(yī)?；饟芨兜念~度也會隨著提高，從而使得醫(yī)院的運營及效率指標呈正向趨勢。

（三）提高床位使用率。醫(yī)改之后，醫(yī)保基金撥付總額固定，醫(yī)保局充分考慮醫(yī)療機構(gòu)的疾病收治，按DIP 分值總和、結(jié)算點值、疾病復雜程度給予醫(yī)保補償，但由于疾病類型相對穩(wěn)定，收入波動不大，醫(yī)院只能通過縮短患者住院天數(shù)、加快科室床位周轉(zhuǎn)率、降低平均住院費用等措施來提高運行效率，從而爭取更多的醫(yī)保額度。因此，如何提高床位使用率、優(yōu)化床位管理流程，切實縮短患者的床位等候時間已成為醫(yī)院管理工作中亟待解決的難題之一。

一般人口密集的大城市三甲醫(yī)院急診大廳一到晚上七八點烏泱泱的全是人，病人堆在搶救室收不進去，很可能會耽誤患者的最佳治療時間。主要是由于床位統(tǒng)籌有待優(yōu)化，有的病區(qū)一床難求，有的病區(qū)床位還有空余。醫(yī)院急診科可以按圖1所示來優(yōu)化統(tǒng)籌床位，考核收治科室收治急診患者滯留時間>24 小時以上病人數(shù)；考核急診搶救室每日可流動床位數(shù)占比和每日急診患者滯留時間>24 小時滯留患者占比。（圖1）

圖1 醫(yī)院急診科床位統(tǒng)籌優(yōu)化示意圖

擴展到全院，就是在醫(yī)療質(zhì)量安全風險和醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平可控的前提下，可以堅持“全院一張床、服務(wù)跟著患者跑”的理念，允許跨科、跨病區(qū)收治，發(fā)揮床位的最大使用效能，可以根據(jù)床位使用率來判斷輸出科室和輸入科室。床位使用率≥98%的為輸出科室，床位使用率≤90%的為輸入科室，準備接收其他專科收進來的病人；醫(yī)院可以結(jié)合實際情況制定政策，例如空床大于5 張的病區(qū)必須收治其他?？妻D(zhuǎn)進來的病人，除非該病區(qū)的空床數(shù)小于5 張，只能保證本科室的收治。輸出科室需要收治病人時，在本科室床位滿員的狀態(tài)下，可收治到空床≥5 床的輸入科室；收治重病人優(yōu)先收治本?？疲饪苹颊弑M量安排術(shù)前患者到輸入科室，術(shù)后轉(zhuǎn)回本病區(qū)。并將績效考核介入進來：醫(yī)生增量部分計入輸出科室，護理增量部分計入輸入科室護理單元。

（四）推進院企合作新模式。目前，上海已經(jīng)支持院企合作，公立醫(yī)院的臨床轉(zhuǎn)型要求醫(yī)院與企業(yè)創(chuàng)造的收入不得低于醫(yī)院總收入的15%，加強院企合作，增加生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的源頭創(chuàng)新。假設(shè)醫(yī)院一年收入50 億元，那么至少有7.5 億元的收入來自于生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的源頭創(chuàng)新，這也意味著政府投入解決了。其他醫(yī)院也可以參照實行，以創(chuàng)新謀發(fā)展，加強市場化運作。在運作模式上創(chuàng)新，醫(yī)院實驗室、醫(yī)生將臨床藥物驗證，轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品落地，并與企業(yè)參股合作，積極推進前店后廠模式；在機制體制上創(chuàng)新，建立激勵機制，暢通合作渠道，讓更多的發(fā)明人更加有動力地開展科技創(chuàng)新，實現(xiàn)醫(yī)院、發(fā)明人、企業(yè)三方共贏；在建立人才集聚高地上創(chuàng)新，由企業(yè)負責資金和場地，醫(yī)院負責人才和技術(shù)，加強院企技術(shù)研發(fā)合作，靠技術(shù)和創(chuàng)新提升醫(yī)院效益，不斷優(yōu)化公立醫(yī)院經(jīng)濟結(jié)構(gòu)。

綜上，在新的形勢與挑戰(zhàn)下，不斷推動公立醫(yī)院從規(guī)模擴張向提質(zhì)增效、管理模式從粗放式管理轉(zhuǎn)向精細化管理，實現(xiàn)醫(yī)院運行效率提高和醫(yī)療質(zhì)量提升，醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范、檢查用藥更加合理，并在管理模式上，從注重增量向存量優(yōu)化轉(zhuǎn)變，主動控制成本，提升科室診療模式和診療疾病的技術(shù)含量，從而進一步提高運營效率，降低不合理的成本，保證醫(yī)院獲得合理的收益，找到公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的平衡機制。