李攀峰 李曉健 牛浩

阜外華中心血管病醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院心臟中心，血管外科（鄭州 450018）

股腘動(dòng)脈病變TASCⅡ分型中的C 型和D 型為多發(fā)性、長(zhǎng)節(jié)段狹窄或閉塞病變，多累及腘動(dòng)脈，手術(shù)難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高［1］，目前仍然是臨床治療的難點(diǎn)之一。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，球囊血管成形術(shù)（balloon angioplasty，BA）和支架植入術(shù)已成為股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要治療方法［2-3］。雖然支架植入術(shù)的短期效果良好，但中長(zhǎng)期療效并不理想［4］，支架內(nèi)再狹窄和支架斷裂等問題限制了其在股腘動(dòng)脈病變中的應(yīng)用［5-7］。因此指南支持BA 作為治療股腘動(dòng)脈病變最常用的腔內(nèi)治療方法，而建議支架植入作為補(bǔ)救性治療方法［8］。已有較多的研究證實(shí)藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）的療效明顯優(yōu)于普通球囊［9-12］，但是其仍無法克服術(shù)中夾層及補(bǔ)救性支架植入等問題［11-12］。巧克力球囊是為最大限度減少對(duì)血管的損傷而設(shè)計(jì)，可有效減少術(shù)中夾層及補(bǔ)救性支架植入［13］。目前有關(guān)巧克力球囊聯(lián)合DCB 治療股腘動(dòng)脈病變的文獻(xiàn)報(bào)道較少，現(xiàn)通過回顧性分析我院的臨床資料，探討巧克力球囊輔助DCB 血管成形術(shù)治療TASCⅡ C/D 型股腘動(dòng)脈病變的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2021 年1 月至2022 年10 月在阜外華中心血管病醫(yī)院接受巧克力球囊+DCB或普通球囊+DCB 治療的TASCⅡ C/D 型股腘動(dòng)脈病變患者的臨床資料，按手術(shù)方式分為觀察組（巧克力球囊+DCB 治療）和對(duì)照組（普通球囊+DCB治療）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢動(dòng)脈CTA 檢查確診為股腘動(dòng)脈慢性硬化閉塞性病變；（2）Rutherford 分級(jí)為3 ～ 5 級(jí)；（3）TASCⅡ分型為C 型或D 型病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無任何隨訪資料者；（2）靶血管遠(yuǎn)端無任何流出道；（3）股腘動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄病變；（4）預(yù)期壽命不足1 年者；（5）術(shù)后無法耐受雙重抗血小板聚集治療的患者。本研究經(jīng)阜外華中心血管病醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

本研究共納入58 例患者，其中觀察組27 例，對(duì)照組31 例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups例（%）

1.2 治療方法 在局部麻醉下穿刺病變對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路，置換長(zhǎng)鞘后經(jīng)鞘進(jìn)行造影評(píng)估病變部位、長(zhǎng)度、狹窄程度、側(cè)支代償及流出道等情況。順血流方向開通閉塞段病變（如果開通困難，則穿刺遠(yuǎn)端流出道，逆血流方向開通），然后參考病變血管旁正常血管直徑，觀察組選擇巧克力球囊（美國(guó)Medtronic 公司）對(duì)靶病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后選擇相同型號(hào)的DCB（北京先瑞達(dá)公司）進(jìn)行治療性擴(kuò)張。對(duì)照組選擇普通球囊（美國(guó)Cordis 公司），直徑由小到大依次對(duì)靶病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，隨后引入DCB（北京先瑞達(dá)公司）進(jìn)行治療性擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張后如果出現(xiàn)限流性夾層或殘余狹窄≥ 50%，則行補(bǔ)救性支架植入。術(shù)后均進(jìn)行至少6 個(gè)月的雙重抗血小板聚集治療（阿司匹林腸溶片+氯吡格雷片），此后長(zhǎng)期單抗血小板聚集治療（阿司匹林腸溶片或氯吡格雷片）。

1.3 臨床隨訪和觀察指標(biāo) 術(shù)后每3 個(gè)月通過電話及門診的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，應(yīng)用超聲或CTA 檢查評(píng)估血管的通暢性。主要觀察指標(biāo)為術(shù)中靶血管夾層及限流性夾層的發(fā)生率，次要觀察指標(biāo)包括技術(shù)成功率、補(bǔ)救性支架植入率、踝肱指數(shù)（ankle?brachial index，ABI）、圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率、術(shù)后12 個(gè)月的一期通暢率和免于臨床驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建（clinically driven?target lesion revascularization，CD?TLR）率。技術(shù)成功定義為成功進(jìn)行血管內(nèi)治療且殘余狹窄< 30%。再狹窄定義為術(shù)后隨訪期間發(fā)現(xiàn)靶血管狹窄程度> 50%。一期通暢定義為治療后在未再次干預(yù)的情況下，靶血管未出現(xiàn)再狹窄或閉塞的情況。CD?TLR 定義為因臨床癥狀復(fù)發(fā)或加重，靶病變?cè)俅芜M(jìn)行了介入治療重建血流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，連續(xù)變量以±s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，同組患者術(shù)前和術(shù)后ABI 的比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)；分類變量以n（%）表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；以Kaplan?Meier 法計(jì)算靶血管一期通暢率、免于CD?TLR 率，組間比較應(yīng)用Log?rank 檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果比較 觀察組和對(duì)照組的技術(shù)成功率分別為88.9%和80.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.616）。在術(shù)中觀察組和對(duì)照組靶血管夾層的發(fā)生率分別為18.5%（5/27）和45.2%（14/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.031）；其中觀察組有2 例（7.4%）為限流性夾層，而對(duì)照組有9 例（29.0%）為限流性夾層，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。所有出現(xiàn)限流性夾層或殘余狹窄≥ 50%的病變均進(jìn)行了補(bǔ)救性支架植入，觀察組和對(duì)照組的補(bǔ)救性支架植入率分別為14.8%（4/27）和38.7%（12/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.042）。

2.2 術(shù)后療效比較 兩組患者術(shù)后的臨床癥狀均較術(shù)前明顯改善，觀察組和對(duì)照組術(shù)后Ruther?ford 分級(jí)平均下降（2.89 ± 0.64）級(jí)和（2.58 ± 0.72）級(jí)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.093）。兩組患者術(shù)后ABI 值均較術(shù)前明顯提高（P< 0.001），見表2，觀察組平均提高0.31 ± 0.12，對(duì)照組平均提高0.30 ± 0.10，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.893）。

表2 兩組患者ABI 的比較Tab.2 Comparison of ABI between the two groups of patients ±s

表2 兩組患者ABI 的比較Tab.2 Comparison of ABI between the two groups of patients ±s

觀察指標(biāo)術(shù)前ABI術(shù)后ABI t值P值觀察組0.46 ± 0.13 0.76 ± 0.14 12.983 0.000對(duì)照組0.42 ± 0.12 0.71 ± 0.17 17.378 0.000 t值1.274 1.137 P值0.208 0.261

2.3 圍手術(shù)期不良事件發(fā)生情況比較 觀察組不良事件發(fā)生率為11.1%（3/27），包括腹股溝血腫1 例、急性冠脈綜合征1 例和短暫性腎功能損害1 例；對(duì)照組不良事件發(fā)生率為16.1%（5/31），包括腹股溝血腫2 例、短暫性腦缺血發(fā)作2 例和短暫性腎功能損害1 例；兩組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.864）。兩組均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的截肢及死亡事件。

2.4 隨訪結(jié)果比較 58 例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間分別為（11.1 ± 1.7）個(gè)月。術(shù)后12 個(gè)月觀察組和對(duì)照組的累積一期通暢率分別為81.5%和60.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rankP= 0.042），見圖1。術(shù)后12 個(gè)月觀察組和對(duì)照組的累積免于CD-TLR 率分別為88.9%和75.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rankP= 0.191），見圖2。

圖1 靶血管一期通暢率生存分析曲線Fig.1 Survival analysis curve for primary patency of target vessels

圖2 免于CD-TLR 率生存分析曲線Fig.2 Survival analysis curves for the rate of freedom from CD-TLR

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)巧克力球囊與普通球囊相比，在輔助DCB 血管成形術(shù)治療TASCⅡ C/D 型股腘動(dòng)脈病變的過程中，血管夾層、限流性夾層及補(bǔ)救性支架植入率更低，這與之前的多項(xiàng)研究結(jié)果相一致［14-16］。不同之處在于本研究納入的病例更為復(fù)雜，主要體現(xiàn)在病變長(zhǎng)度更長(zhǎng)和慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變所占比例更高。多項(xiàng)研究提示病變長(zhǎng)度和CTO 病變是影響B(tài)A 術(shù)后療效的重要危險(xiǎn)因素［15-18］，其中SHIRAI 等［15］認(rèn)為病變長(zhǎng)度和CTO 病變是補(bǔ)救性支架植入的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而SIRIGNANO 等［16］的研究發(fā)現(xiàn)CTO 病變長(zhǎng)度> 15 cm 的患者一期通暢率更低。因此，本研究針對(duì)復(fù)雜型股腘動(dòng)脈病變的研究結(jié)果進(jìn)一步拓展了巧克力球囊的適用范圍。

目前在DCB 治療前常用非順應(yīng)性的普通球囊進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張，在這個(gè)過程中產(chǎn)生的不可控的扭轉(zhuǎn)、縱向和徑向應(yīng)力是導(dǎo)致血管夾層發(fā)生的主要原因［19］。本研究中的對(duì)照組均使用了普通球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，結(jié)果顯示血管夾層和限流性夾層的發(fā)生率均較高。在FUJIHARA 等［20］的一項(xiàng)研究中血管夾層的發(fā)生率更是高達(dá)84%，其中42%為嚴(yán)重夾層，另外該研究還發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重夾層組術(shù)后2 年的通暢率和免于CD-TLR 率均更低。由此可見普通球囊預(yù)擴(kuò)張更容易引起血管夾層，而且嚴(yán)重的血管夾層是股腘動(dòng)脈病變BA 術(shù)后再狹窄的重要危險(xiǎn)因素［21］。因此，在DCB 使用前的血管準(zhǔn)備階段，有效減少血管損傷并降低夾層發(fā)生率至關(guān)重要。

巧克力球囊是一種鎳鈦金屬絲約束的半順應(yīng)性球囊，其通過表面的多個(gè)枕部和減壓槽來提供可控、均勻的擴(kuò)張，從而大大降低了對(duì)血管的損傷［22-23］。MUSTAPHA等［14］應(yīng)用巧克力球囊治療262例股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，技術(shù)成功率為85.1%，術(shù)中血管夾層的發(fā)生率為22.5%，無限流性夾層發(fā)生，補(bǔ)救性支架植入率僅有1.6%。本研究中觀察組的技術(shù)成功率和血管夾層發(fā)生率與該研究相近，但是限流性夾層和補(bǔ)救性支架植入率均高于該研究，考慮原因仍然是本研究的病變長(zhǎng)度和CTO 病變所占比例均更高。本研究通過與對(duì)照組的比較，仍然顯示出了巧克力球囊在DCB 使用前的血管準(zhǔn)備中具有的明顯優(yōu)勢(shì)，這也與SHIRAI等［15］的研究結(jié)果相一致。

本研究對(duì)照組的一期通暢率和免于CD-TLR率均低于之前的幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［11-12］，原因是這些研究納入了所有TASCⅡ分型的股腘動(dòng)脈病變，而本研究只納入了C 型和D 型病變。一項(xiàng)基于真實(shí)世界的單中心研究報(bào)道了DCB 治療TASC C 型和D 型股腘動(dòng)脈病變的1 年一期通暢率為56%［24］，與本研究結(jié)果相近。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組12 個(gè)月一期通暢率明顯高于對(duì)照組，這可能與觀察組的血管夾層發(fā)生率和補(bǔ)救性支架植入率更低密切相關(guān)，因?yàn)檠軍A層和支架植入是BA 術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［20-21］。SHIRAI 等［15］的研究發(fā)現(xiàn)巧克力球囊組與普通球囊組相比，術(shù)后6 個(gè)月一期通暢率和免于TLR 率均無明顯差異。但是該研究的隨訪時(shí)間過短，本研究經(jīng)過12 個(gè)月的隨訪已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了兩組的一期通暢率存在顯著差異，但仍未發(fā)現(xiàn)免于CD-TLR 率存在顯著差異。隨著隨訪時(shí)間的進(jìn)一步延長(zhǎng)，在未來的研究中有可能發(fā)現(xiàn)兩組之間存在更多的差異。

本研究仍存在一定的局限性，在因殘余狹窄過多而行補(bǔ)救性支架植入的患者中，除了血管夾層的因素，還存在鈣化性斑塊導(dǎo)致的殘余狹窄。因此，病變部位的鈣化程度可能對(duì)補(bǔ)救性支架植入率也產(chǎn)生一定的影響，另外也有研究提示嚴(yán)重鈣化也是BA 術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［25］，但限于本研究為單中心回顧性研究，且樣本量不夠大，無法實(shí)現(xiàn)按病變的鈣化程度進(jìn)行亞組分析，期待未來能夠開展多中心、大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步評(píng)估巧克力球囊在不同鈣化程度病變中的療效。

綜上所述，巧克力球囊輔助DCB 血管成形術(shù)治療TASCⅡ C/D 型股腘動(dòng)脈病變安全有效，與普通球囊相比減少了術(shù)中血管夾層和補(bǔ)救性支架植入率，同時(shí)提高了術(shù)后的一期通暢率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。其長(zhǎng)期療效仍需要更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。

【Author contributions】LI Panfeng completed the data collection and statistical analysis，and wrote the article.LI Xiaojian and NIU Hao completed the data collection，and revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.