李若楠 楊蕾蕾 季曉黎 王妍 張麗葉 黃葉芳 文怡

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）婦科（成都 610072）

子宮腺肌病（adenomyosis，AM）是具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層，呈彌漫性或局灶性生長(zhǎng)的一種良性疾病，可引發(fā)異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）、痛經(jīng)、不孕等［1］。其中月經(jīng)過多（heavy menstrual bleeding，HMB）是其主要的臨床表現(xiàn)，約占40% ～ 50%［2］，是目前AM 治療的難點(diǎn)之一。高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HFIU）治療AM 安全有效，且創(chuàng)傷小、副作用少［3-6］，其療效也得到了專家共識(shí)的認(rèn)可［7］，被廣泛應(yīng)用于臨床。也有研究表明［8］HIFU 能夠破壞人子宮內(nèi)膜全層及其下部分肌層，并通過改變超聲功率和輻照時(shí)間來較為精確的控制內(nèi)膜消融范圍，是破壞子宮內(nèi)膜、減少患者經(jīng)量的有效方法［9］。故理論上使用HIFU 進(jìn)行AM 病灶及子宮內(nèi)膜聯(lián)合消融在治療AM 的同時(shí)可更有效的減少月經(jīng)量，對(duì)于AM 合并HMB 患者是一種更理想的治療方案。但目前相關(guān)研究極少，針對(duì)聯(lián)合消融術(shù)中有效的子宮內(nèi)膜消融范圍也尚無定論，聯(lián)合消融后的療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況也缺乏相關(guān)臨床研究論證。鑒于此，本研究采用真實(shí)世界研究（real world study，RWS）理念與方法進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，使用傾向性評(píng)分匹配法（propensity score matching，PSM）實(shí)現(xiàn)事后隨機(jī)化，真實(shí)有效的評(píng)價(jià)HIFU 病灶及子宮內(nèi)膜聯(lián)合消融治療AM 合并HMB 的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入2020年7月至2022年9 月于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科海扶中心行HIFU 治療的AM 合并HMB 患者261 例。本研究已通過成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2021KL-054）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》（2018 年，第9版，人民衛(wèi)生出版社）［2］、《子宮腺肌病診治中國(guó)專家共識(shí)》（2020 年，中華婦產(chǎn)科雜志）［7］相關(guān)內(nèi)容制定AM 合并HMB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合AM 和HMB 診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）符合HIFU 手術(shù)指征者；（3）病灶消融組為近6 個(gè)月無生育需求者，聯(lián)合消融組為無生育需求者；（4）自愿參加本次研究，簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有HIFU 手術(shù)禁忌者；（2）治療藥物過敏或使用禁忌者；（3）病歷資料不完整者；（4）溝通表達(dá)障礙者；（5）有精神、心理疾患不能參與研究者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）依從性差，不配合治療及隨訪者；（2）試驗(yàn)期間采用了其他治療方法者，如LNG-IUS、GnRH 和地諾孕素等。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn) （1）出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或研究者經(jīng)通過專業(yè)判斷認(rèn)為發(fā)生危險(xiǎn)事件可能性大者；（2）因自身原因自行要求退出研究者。

1.7 中止病例處理 填寫中止病例記錄表，記錄中止原因、治療經(jīng)過、末次治療時(shí)間、不良事件的嚴(yán)重程度、采取措施及轉(zhuǎn)歸。

1.8 試驗(yàn)分組及治療 根據(jù)患者病情、有無生育要求等意愿選擇是否在消融病灶的同時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜消融，按照是否同時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜消融分為聯(lián)合消融組和病灶消融組：（1）聯(lián)合消融組行病灶及子宮內(nèi)膜聯(lián)合消融（內(nèi)膜消融率≥ 30%）：使用重慶海扶科技有限公司生產(chǎn)的JC200 型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估及術(shù)中病灶灰度變化確定治療劑量，如患者靶區(qū)出現(xiàn)理想灰度變化滿足治療需要面積，且覆蓋內(nèi)膜面積≥ 30%則停止治療；（2）病灶消融組行單純病灶消融。

1.9 樣本量估算 計(jì)算聯(lián)合消融組與病灶消融組樣本量：

其中，π1代表聯(lián)合消融組總有效率，π2代表病灶消融組總有效率，為兩組合并率，。本研究中，依據(jù)查閱文獻(xiàn)結(jié)果π1和π2分別取93.2%和65.0%，α 設(shè)置為0.05（單側(cè)），μα'= 1.96，β 為0.2，μβ'= 0.84，計(jì)算n= 33，考慮20%的失訪率，n= 33/（1-20%） = 41，聯(lián)合消融組、病灶消融組每組最少不低于41 例。取最大樣本量，故本研究每組應(yīng)不低于41 例［10］。

1.10 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用門診復(fù)診及網(wǎng)絡(luò)問卷相結(jié)合的隨訪形式，記錄兩組患者于HIFU術(shù)前和術(shù)后1、2、3、6 個(gè)月的臨床資料，資料統(tǒng)計(jì)至2022 年9 月30 日止。

（1）內(nèi)膜消融率計(jì)算：在盆腔MRI 圖像連續(xù)矢狀位上逐層測(cè)量宮腔前后壁子宮內(nèi)膜的上下徑，一個(gè)層面的上下徑長(zhǎng)度與MRI 圖層厚度（MRI 掃描切層厚度與層間距之和）相乘得到一個(gè)層面的子宮內(nèi)膜面積，逐層計(jì)算得到包含宮腔子宮內(nèi)膜的各個(gè)層面子宮內(nèi)膜面積，疊加求和而得出全部子宮內(nèi)膜面積。同法算出消融壞死的子宮內(nèi)膜面積，即：子宮內(nèi)膜消融率=術(shù)后消融壞死子宮內(nèi)膜面積/術(shù)前全部子宮內(nèi)膜面積× 100%。

（2）月經(jīng)量：采用月經(jīng)失血圖（PBAC）評(píng)估。月經(jīng)量減少百分?jǐn)?shù)=（術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分）/術(shù)前評(píng)分×100%，痊愈、顯效和有效合計(jì)為臨床有效。①痊愈：月經(jīng)量恢復(fù)至正常量，月經(jīng)量減少百分?jǐn)?shù)≥ 95%；②顯效：70% ≤ 月經(jīng)量減少百分?jǐn)?shù) < 95%；③有效：30% ≤ 月經(jīng)量減少百分?jǐn)?shù) < 70%；④無效：月經(jīng)量沒有明顯減少，月經(jīng)量減少百分?jǐn)?shù) < 30%。

（3）痛經(jīng)：采用疼痛視覺模擬定級(jí)（VAS）評(píng)分，患者在VAS 評(píng)分卡上記錄痛經(jīng)。痛經(jīng)減輕百分?jǐn)?shù)=（術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分）/術(shù)前評(píng)分× 100%，痊愈、顯效和有效合計(jì)為臨床有效。①痊愈：疼痛減輕百分?jǐn)?shù)≥ 95%。②顯效：70% ≤ 疼痛減輕百分?jǐn)?shù) < 95%。③有效：30% ≤ 疼痛減輕百分?jǐn)?shù) < 70%。④無效：疼痛減輕百分?jǐn)?shù) < 30%。

（4）子宮及病灶體積：按球體體積計(jì)算公式計(jì)算。（V=D長(zhǎng)徑×D左右徑×D前后徑×0.5233）

（5）生存質(zhì)量：采用月經(jīng)過多特異性生存質(zhì)量評(píng)定表（MS-QOL）［11］和子宮肌瘤癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷（UFS-QOL）［12］對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.11 安全性及不良反應(yīng)評(píng)價(jià) （1）安全性評(píng)價(jià)：HIFU 手術(shù)前（1 周內(nèi)）完善生命體征、血尿便常規(guī)、肝腎功、凝血功能、宮頸細(xì)胞學(xué)、心電圖以及肝膽胰脾彩超等檢查，> 40 歲以上患者行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性病變。術(shù)后第2 天對(duì)血尿常規(guī)和肝腎功進(jìn)行復(fù)查。

（2）不良反應(yīng)：記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)及其持續(xù)時(shí)間，按照國(guó)際介入放射治療協(xié)會(huì)制定的SIR 分類法，將術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)分為A～F類：A：無需治療，無不良后果；B：有簡(jiǎn)單治療，觀察，無不良后果；C：有必要住院治療，住院時(shí)間不長(zhǎng)（< 48 h）；D：有重要的治療，護(hù)理等級(jí)增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)（> 48 h）；E：永久性后遺癥；F：死亡。

1.12 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行傾向性匹配分析，以分組為因變量，以年齡、病程、婦科手術(shù)史等混雜因素為自變量，采用logistic 回歸模型計(jì)算傾向性評(píng)分（propensity score，PS）值，卡鉗值設(shè)為0.1，聯(lián)合消融組與病灶消融組按照1∶1 進(jìn)行匹配。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)或等級(jí)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況和傾向性評(píng)分匹配前后基線情況 研究最初共納入261 例患者，研究期間剔除及脫落62 例，占總病例數(shù)的23.75%。隨訪結(jié)束后資料完整的199 例，其中聯(lián)合消融組80 例，病灶消融組119 例。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、MS-QOL 評(píng)分等基線數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），不具有可比性（表1）。使用傾向性評(píng)分進(jìn)行匹配，得到每組59 例患者，符合樣本量需求，匹配后基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性，見表2。

表1 兩組患者匹配前基線比較Tab.1 Baseline comparison between two groups of patients before matchingM（P25，P75）

表2 兩組患者匹配后基線比較Tab.2 Baseline comparison between two groups of patients after matchingM（P25，P75）

2.2 療效評(píng)價(jià)

2.2.1 臨床療效指標(biāo) （1）月經(jīng)量情況：術(shù)前及術(shù)后6 月，聯(lián)合消融組PBAC 評(píng)分中位數(shù)為227.00（178.00，334.00）和68.00（42.00，89.00），病灶消融組為222.00（155.00，317.00）和88.00（65.00，257.00）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后自身前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，聯(lián)合消融組PBAC 評(píng)分低于病灶消融組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。聯(lián)合消融組臨床有效率94.9%，病灶消融組臨床有效率88.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見圖1。

圖1 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月月經(jīng)量多緩解情況Fig.1 Remission of excessive menstrual flow in two groups of patients after 6 months of surgery

（2）子宮及病灶體積情況：術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，聯(lián)合消融組子宮體積中位數(shù)為174.36（141.04，236.86）cm3和99.69（77.87，134.54）cm3，病灶消融組為182.86（140.44，240.27）cm3和108.00（89.34，143.74）cm3；聯(lián)合消融組病灶體積中位數(shù)為72.84（48.60，103.34）cm3和32.10（18.09，48.35）cm3，病灶消融組為72.77（48.14，94.70）cm3和40.37（25.12，61.65）cm3，兩組患者術(shù)前、術(shù)后自身前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；術(shù)后6 個(gè)月聯(lián)合消融組子宮及病灶體積均小于病灶消融組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05、P= 0.05）。聯(lián)合消融組子宮體積縮小率平均為（42.19 ± 19.11）%，病灶消融組為（35.90 ± 20.05）%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），聯(lián)合消融組病灶體積縮小率中位數(shù)為53.13%（38.67%，68.23%），病灶消融組為38.40%（26.98%，54.12%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。

（3）痛經(jīng)情況：術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，聯(lián)合消融組VAS 評(píng)分中位數(shù)為7.0（5.0，9.0）和2.0（1.0，3.0），病灶消融組為7.0（5.0，9.0）和3.0（1.0，5.0）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后自身前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，聯(lián)合消融組VAS 評(píng)分低于病灶消融組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。聯(lián)合消融組臨床有效率93.2%；病灶消融組臨床有效率81.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見圖2。

圖2 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月痛經(jīng)緩解情況Fig.2 Relief of dysmenorrhea in two groups of patients at 6 months after surgery

2.2.2 生活質(zhì)量 （1）月經(jīng)過多特異性生存質(zhì)量評(píng)定表（MS-QOL）：術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者M(jìn)S-QOL各維度評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合消融組MS-QOL各項(xiàng)評(píng)分均低于病灶消融組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表3、4。

表3 兩組患者M(jìn)S-QOL 程度評(píng)分比較Tab.3 Comparison of MS-QOL scores between two groups of patientsM（P25，P75），分

表4 兩組患者M(jìn)S-QOL 時(shí)間評(píng)分比較Tab.4 Comparison of MS-QOL time scores between two groups of patientsM（P25，P75）

（2）子宮肌瘤癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷（UFS-QOL）：由于尚缺乏針對(duì)AM 的專病生活質(zhì)量量表，考慮AM 與子宮肌瘤在臨床表現(xiàn)及體征上存在一定相似性，本研究采用子宮肌瘤專病生活質(zhì)量問卷UFS-QOL，兩組患者術(shù)后6 個(gè)月UFS-QOL評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，聯(lián)合消融組UFS-QOL 評(píng)分低于病灶消融組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表5。

2.2.3 安全性和不良反應(yīng) （1）安全性情況：所有入組患者HIFU 術(shù)前及術(shù)后第2 天各項(xiàng)安全性指標(biāo)均未見明顯異常。

（2）不良反應(yīng)發(fā)生率比較：發(fā)生率前3位為術(shù)后陰道流液、陰道流血、下腹痛及腰骶痛。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)輕微，屬于SIR 標(biāo)準(zhǔn)A 類和B 類，予對(duì)癥處理后癥狀均可消失。其中兩組組間比較各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表6。

表6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況Tab.6 Postoperative adverse reactions in two groups of patients 例（%）

（3）陰道流血時(shí)間比較：對(duì)兩組患者術(shù)后陰道流血時(shí)間進(jìn)行分析，聯(lián)合消融組陰道流血時(shí)間多持續(xù)1 ～ 4周，病灶消融組多持續(xù)1 ～ 2周，經(jīng)Fisher 精確檢驗(yàn)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表7。

表7 兩組患者術(shù)后陰道流血時(shí)間、術(shù)后陰道流液時(shí)間比較Tab.7 Comparison of postoperative vaginal bleeding time and vaginal fluid flow time between two groups of patients 例（%）

（4）陰道流液時(shí)間比較：對(duì)兩組患者術(shù)后陰道流液時(shí)間進(jìn)行比較，聯(lián)合消融組陰道流液時(shí)間多持續(xù)1 ～ 4周，病灶消融組多持續(xù)1 ～ 2周，經(jīng)Fisher 精確檢驗(yàn)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表7。

3 討論

3.1 HIFU治療AM合并HMB的研究現(xiàn)況 HIFU治療AM 已廣泛應(yīng)用于臨床，也有研究表明HIFU除了可以破壞AM 病灶，也可用于消融子宮內(nèi)膜。郭艷琴等［13］應(yīng)用HIFU 對(duì)42 例 AUB 患者的子宮內(nèi)膜全層直至肌層下3 mm 進(jìn)行消融，治療后患者月經(jīng)量及血紅蛋白含量較前明顯改善，總有效率達(dá)93%。朱彬等［14］同法治療60 例AUB 患者，其中月經(jīng)過多癥狀治愈51 例（85%），好轉(zhuǎn)5 例（5%），治療滿意率達(dá)83.7%。這些臨床研究表明HIFU 產(chǎn)生的熱效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)能夠使子宮內(nèi)膜及其基底層組織發(fā)生凝固性壞死，進(jìn)而防止內(nèi)膜再生，達(dá)到有效治療異常子宮出血、減少月經(jīng)量的作用。由此可見，利用HIFU 對(duì)病灶及子宮內(nèi)膜進(jìn)行聯(lián)合消融治療AM 合并HMB 的治療方案具有可行性，為這一臨床疑難問題提供了新的治療思路，有較好的臨床應(yīng)用前景，而針對(duì)這一聯(lián)合消融方案的療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)是臨床應(yīng)用和推廣的前提。

3.2 臨床療效評(píng)價(jià) 既往很多研究［15-18］已表明HIFU 單純消融AM 病灶本身就可有效治療月經(jīng)過多和痛經(jīng)，而本研究在此基礎(chǔ)上對(duì)子宮內(nèi)膜同時(shí)進(jìn)行了消融，結(jié)果表明病灶和內(nèi)膜聯(lián)合消子宮聯(lián)合融可進(jìn)一步提高HIFU 對(duì)月經(jīng)過多和痛經(jīng)的療效（P< 0.05）。多項(xiàng)研究［19-20］表明AM 病灶的高消融率是HIFU療效和預(yù)后的影響因素。若不考慮對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)，聯(lián)合消融術(shù)往往對(duì)整體病灶的消融范圍更大、消融率更高，隨后帶來的臨床癥狀改善也更加顯著，而有效的子宮內(nèi)膜消融，可進(jìn)一步減少經(jīng)量，改善月經(jīng)過多癥狀［21］。本研究中聯(lián)合消融方案對(duì)AM 子宮及病灶體積縮小的并未顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)（P> 0.05），但在術(shù)后6 個(gè)月病灶縮小率優(yōu)于病灶消融組（P< 0.05），這可能與本研究隨訪時(shí)間和樣本量有一定關(guān)系。HIFU 消融后壞死組織的吸收需要時(shí)間，本研究隨訪時(shí)間為6 個(gè)月，需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以觀察各項(xiàng)療效指標(biāo)的長(zhǎng)期療效。

3.3 聯(lián)合消融方案中子宮內(nèi)膜消融范圍的探討 目前，尚缺乏對(duì)于HIFU 消融子宮內(nèi)膜治療中內(nèi)膜消融范圍大小要求的共識(shí)，具體要達(dá)到多少的內(nèi)膜消融率才能有效改善AM 月經(jīng)過多的研究也愈發(fā)不足。本研究針對(duì)聯(lián)合消融治療AM 合并HMB 的治療方案中子宮內(nèi)膜有效消融范圍進(jìn)行了探討。KISHI 等［22］基于核磁共振顯示的病灶、子宮內(nèi)膜及漿膜的關(guān)系，將AM 分為四型，即內(nèi)在型、外在型、肌壁間型和混合型，本研究納入了所有類型的AM 合并HBM 患者。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，病灶多累及在一側(cè)內(nèi)膜，病灶累及側(cè)的內(nèi)膜較對(duì)側(cè)正常內(nèi)膜更易被破壞，而實(shí)際消融治療中也難以將病灶累及側(cè)內(nèi)膜全部消融，故整體患者人群中子宮內(nèi)膜的平均消融率往往< 50%。若同時(shí)消融對(duì)側(cè)內(nèi)膜，則需要更大的超聲能量和更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，這可能增加治療難度和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而消融內(nèi)膜面積過小又難以達(dá)到進(jìn)一步提高治療月經(jīng)過多療效的目的。故在臨床實(shí)踐中需要綜合考量子宮內(nèi)膜消融范圍與安全性的關(guān)系，對(duì)兩者之間進(jìn)行有效的平衡是需要解決的關(guān)鍵技術(shù)問題。通過本研究的數(shù)據(jù)分析，筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)總體內(nèi)膜消融率≥ 30%時(shí)即可在單純病灶消融的基礎(chǔ)上進(jìn)一步有效的減少月經(jīng)量（P< 0.05），這一消融比例在術(shù)中是較易到達(dá)且比較安全性的。

蘇園園等［23］評(píng)價(jià)消融子宮內(nèi)膜在HIFU 治療AM 療效的研究中提示，以子宮內(nèi)膜消融率> 50%為有效消融范圍時(shí)，AM 患者的經(jīng)量變化、病灶范圍、痛經(jīng)緩解率并沒有明顯優(yōu)于子宮內(nèi)膜消融率< 50%的患者（P> 0.05），這與本研究的結(jié)果不一致。而肖筱等［21］針對(duì)HIFU 治療內(nèi)在型AM 消融子宮內(nèi)膜的療效研究中提示，聯(lián)合內(nèi)膜消融可更為有效緩解經(jīng)期疼痛和經(jīng)量增多表現(xiàn)，但該研究并未對(duì)內(nèi)膜的有效消融范圍進(jìn)行探討。以上情況說明，利用HIFU 治療AM 合并HMB 患者時(shí)，聯(lián)合子宮內(nèi)膜消融的有效性和內(nèi)膜消融范圍的大小有待更多維度、更大樣本量和多中心的研究以便進(jìn)行循證評(píng)價(jià)。

3.4 安全性和不良反應(yīng)分析 本研究中HIFU 消融術(shù)后發(fā)生的不良反應(yīng)以陰道流液、陰道流血、下腹痛及腰骶痛多見，沒有出現(xiàn)屬于SIR 分類中C ～F 類的嚴(yán)重并發(fā)癥。其中聯(lián)合消融組與病灶消融組各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但聯(lián)合消融發(fā)生陰道流血和流液的時(shí)間更長(zhǎng)（P< 0.05），究其原因可能是子宮內(nèi)膜消融后無菌性炎癥刺激和繼發(fā)性壞死引起的出血和滲液所致［24］。陰道流血和流液時(shí)間過久可能增加宮腔繼發(fā)感染和粘連的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)降低患者對(duì)治療的滿意度，因此需要積極的應(yīng)對(duì)。由于術(shù)后預(yù)防感染、衛(wèi)生宣教和積極隨訪等措施的應(yīng)用，本研究中并未出現(xiàn)繼發(fā)宮腔感染的病例，陰道流血和流液癥狀多在1 ～ 4 周后消失。研究中所有患者的安全性指標(biāo)均未見明顯異常。

3.5 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 由于目前尚無公認(rèn)的AM 專病生活質(zhì)量量表，故本研究參照其他研究采用了HMB 患者生活質(zhì)量量表（MS-QOL）和子宮肌瘤患者生活質(zhì)量量表（UFS-QOL）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)［25］。結(jié)果顯示隨著臨床癥狀的緩解，兩組患者的生活質(zhì)量均得到了提高（P< 0.05）。由于子宮內(nèi)膜消融進(jìn)一步減少了月經(jīng)量（P< 0.05），使得聯(lián)合消融組患者的MS-QOL 量表評(píng)價(jià)優(yōu)于病灶消融組（P< 0.05），證實(shí)了病灶及子宮內(nèi)膜聯(lián)合消融治療在改善HMB 患者生活質(zhì)量方面的優(yōu)勢(shì)。而聯(lián)合消融組UFS-QOL 量表評(píng)分雖低于病灶消融組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與針對(duì)子宮肌瘤制定的生存質(zhì)量量表難以精確反映AM 患者的生活質(zhì)量有一定的相關(guān)性。因此，研制針對(duì)AM 患者專用的生活質(zhì)量量表是目前AM 臨床和科研丞待解決的重要科學(xué)問題。

綜上所述，HIFU 病灶及子宮內(nèi)膜聯(lián)合消融方案治療AM 合并HMB 可進(jìn)一步提高患者的療效，改善患者生活質(zhì)量，安全性較好，不良反應(yīng)可控，可推薦無生育需求但有保留子宮意愿的AM 合并HMB 患者使用。但本研究隨訪時(shí)長(zhǎng)為6 個(gè)月，僅對(duì)該方案的近期療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其長(zhǎng)期療效以及子宮內(nèi)膜消融后是否會(huì)造成宮腔粘連及其影響因素等問題都需要進(jìn)一步的研究探討。

【Author contributions】WEN Yi，YANG Leilei and LI Ruonan designed the study and performed the experiments； LI Ruonan and ZHANG Liye conducted date collection； LI Ruonan conducts data or?ganization，statistical processing，result analysis and paper writing；WANG Yan，JI Xiaoli and HUANG Yefang revised their paper.All authors read and approved the final manuscript as submitted.