張玉培 謝新生 石雅潔 曹偉杰 郭榮 萬鼎銘

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科（鄭州 450000）

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一種克隆性造血惡性腫瘤，可引起形態(tài)學(xué)骨髓發(fā)育不良以及貧血、中性粒細(xì)胞減少或血小板減少，與急性髓系白血?。ˋML）風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。隨著分子檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，基因突變?cè)贛DS 的診斷、精確的預(yù)后評(píng)估中占據(jù)重要地位［1-3］。文獻(xiàn)［4-6］報(bào)道ASXL1 在MDS患者中的突變頻率為10% ～ 20%，且提示預(yù)后差，有研究分析了ASXL1+的MDS 患者的臨床特征，但這類患者對(duì)不同治療手段反應(yīng)的研究較少，異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）對(duì)這類患者的療效目前尚未見報(bào)道。本研究旨在分析75 例ASXL1+MDS 患者的臨床特征，通過比較化療和移植的療效，探討allo-HSCT 治療ASXL1+的MDS 患者的療效及影響因素。以期為此類患者的臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2018 年6 月至2021 年12 月期間就診于鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的247 例MDS 患者進(jìn)行回顧性分析，MDS 診斷、分類及療效評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)［7-10］。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2022?KY?1158-002）。所有患者均行二代測(cè)序（NGS）檢測(cè)，檢出ASXL1+75（30.4%）例。MDS-SLD 3 例，MDS-MLD 27 例，MDSEB-1 25 例，MDS-EB-2 20 例。

1.2 二代測(cè)序方法 初診患者抽取骨髓液2 mL，應(yīng)用AML/MDS 第二代測(cè)序芯片檢測(cè)NPM1、FLT3、C-KIT、CEBPA、DNMT3A、IDH1、IDH2、TET2、EZH2、RUNXl、ASXLl、PHF6、TP53、SF3BI、SRSF2、U2AF1、ZRSR2、NRAS、CBL、SETBP1、ETV6、JAK2 等22 種基因突變情況。

1.3 治療 根據(jù)患者的一般狀況、血常規(guī)、外周血分類、基因突變、染色體、FISH 等檢查結(jié)果制定，決策患者接受移植或化療的主要依據(jù)為《骨髓增生異常綜合征中國診斷與治療指南（2019 年版）》。43 例接受去甲基化（地西他濱單藥誘導(dǎo)）治療或去甲基藥物聯(lián)合預(yù)激方案（地西他濱聯(lián)合CAG/IAG）治療，10 例接受對(duì)癥支持治療。22 例接受allo-HSCT，其中移植前接受對(duì)癥支持治療4 例，接受去甲基化治療11 例，接受去甲基藥物聯(lián)合預(yù)激方案治療7 例，移植前處于完全緩解的有12 例，移植前未緩解的有10 例。移植患者均采用改良Bu/Cy 方案進(jìn)行預(yù)處理，單倍體供者及無關(guān)供者在移植時(shí)加用ATG；應(yīng)用“短程甲氨蝶呤（MTX）+環(huán)孢素A（CsA）+嗎替麥考酚酯（MMF）”預(yù)防移植物抗宿主病。移植后定期行骨髓穿刺術(shù)評(píng)估患者供受者嵌合狀態(tài)和疾病狀態(tài)。發(fā)生移植物抗宿主病時(shí)給予甲潑尼龍［1.0 ～ 2.0 mg/（kg·d）］等藥物治療。

1.4 研究終點(diǎn)和定義 隨訪截止日期為2023 年5 月31 日?？偵妫∣S）：確診日至末次隨訪或死亡；無進(jìn)展生存（PFS）：確診日至復(fù)發(fā)、末次隨訪或死亡。粒細(xì)胞植入時(shí)間：回輸后連續(xù)3 d 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥ 0.5 × 109/L 的第1 天；血小板植入時(shí)間：未輸注血小板情況下，回輸后連續(xù)7 d 血小板≥ 20 × 109/L 的第1 天。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，GraphPad Prism 8.0、R 4.2.1 軟件繪圖。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示。分類資料比較用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法，連續(xù)資料用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，Log-rank 法作單因素分析，多因素分析用Cox 回歸模型。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 75 例ASXL1+患者中，男50 例（66.7%），女25 例（33.3%），中位年齡50（40，57）歲。初診時(shí)中位WBC 2.45 （1.80，3.30）× 109/L、PLT 38（23，76）× 109/L、Hb 71（57，88）g/L。中位骨髓原幼細(xì)胞比例為6.0（2.4，10.2）%。IPSS-R 評(píng)分：低危4 例（5.33%），中危17 例（22.67%），高危38 例（50.67%），極高危16 例（21.33%）。10 例接受對(duì)癥支持治療，43 例接受化療，22 例接受allo-HSCT。移植組和化療組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，僅在中位年齡方面兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.001）（表1）。

表1 75 例ASXL1 基因突變骨髓增生異常綜合征患者臨床特征Tab.1 Clinical features of 75 patients with ASXL1 gene mutation myelodysplastic syndrome

2.2 ASXL1+患者共突變檢測(cè) 75 例ASXL1+患者中71 例（94.7%）同時(shí)檢測(cè)到其他基因突變。與ASXL1+同時(shí)存在的突變率較高的基因?yàn)門ET2（72.0%，54/75）、U2AF1（38.7%，29/75）、RUNX1（17.3%，13/75）、TP53（12.0%，9/75）、ETV6（9.3%，7/75）、SETBP1（8.0%，6/75）、PHF6（8.0%，6/75）、NRAS（6.7%，5/75）、CEBPA（6.7%，5/75）等（圖1）。

圖1 ASXL1+ MDS 患者基因突變譜Fig.1 Gene mutation spectrum of patients with ASXL1+ MDS

75 例ASXL1+的患者中檢出 87 個(gè)ASXL1 突變位點(diǎn)均位于12 號(hào)外顯子，包括41 例（47.12%）移碼突變，35 例（40.23%）錯(cuò)義突變，11 例（12.64%）無義突變；c.1927dupG （pG642fs）移碼突變19 例，c.1888_1910de1（pH630fs）移碼突變9 例，其他12 個(gè)突變位點(diǎn)移碼突變13 例。c.G1954A（pG652S）錯(cuò)義突變29 例，c.C3692T（pS1231F）錯(cuò)義突變4 例，其他2 個(gè)突變位點(diǎn)移碼突變2 例。87 個(gè)突變位點(diǎn)的中位等位基因變異頻率（VAF）為42.93（18.10，58.39）%。以ASXL1 基因VAF 值中位數(shù)為閾值分為ASXL1 高突變負(fù)荷組（ASXL1 VAF > 42.93%，化療組21 例，移植組10 例）和ASXL1 低突變負(fù)荷組（ASXL1 VAF ≤ 42.93%，化療組22 例，移植組12 例）。

2.3 生存分析 截至2023 年5 月31 日，整體中位隨訪時(shí)間為14.13（4.93，25.55）個(gè)月，移植組中位OS 時(shí)間16.76（5.73，28.38）個(gè)月，而化療組中位OS時(shí)間13.03（3.00，22.61）個(gè)月。移植組2 年OS 及PFS 率較化療組顯著增加（P< 0.05）（圖2）。移植組ASXL1 低突變負(fù)荷組2 年OS 及PFS 率較ASXL1高突變負(fù)荷組顯著增加（OS：77.8%vs.30.8%，P=0.028；PFS：66.7%vs.30.8%，P= 0.055），化療組ASXL1 低突變負(fù)荷組與ASXL1 高突變負(fù)荷組2 年OS 及PFS 率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 移植組和化療組患者的生存分析Fig.2 Survival analysis of patients in transplantation groups and chemotherapy groups

在22 例接受allo-HSCT 的ASXL1+患者中，診斷到移植的中位時(shí)間為6.27 個(gè)月，IPSS-M 評(píng)分為高危有9 例（40.9%），極高危13 例（59.1%），極高危患者的2 年OS 率及2 年P(guān)FS 率較高?；颊唢@著降低（OS：30.8%vs.77.8%，P= 0.040；PFS：30.8%vs.66.7%，P= 0.100）；RUNX1+6 例（27.3%），U2AF1+10（45.5%）例，RUNX1+患者較RUNX1-患者、U2AF1+患者較U2AF1-患者的2 年OS 率及2 年P(guān)FS 率均顯著降低（P< 0.05，圖3、4）。

美國是一個(gè)移民國家，在意識(shí)形態(tài)上深受唯意志論和自由主義的影響，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮個(gè)人力量和承擔(dān)個(gè)人責(zé)任，在不具有悠久歷史與繼承傳統(tǒng)的情況下，其社會(huì)融合度和社會(huì)認(rèn)同度比不上西歐的許多單一民族國家。不過，看似不具備福利國家條件的美國卻是世界上最早實(shí)行系統(tǒng)的社會(huì)保障制度的國家［1］99。事實(shí)上，自從20世紀(jì)30年代以來，美國社會(huì)保障模式就地位和意義而言已經(jīng)成為一種與歐洲社會(huì)保障模式并列的資本主義福利模式。筆者認(rèn)為美國的社會(huì)保障制度經(jīng)過一個(gè)漫長的發(fā)展過程后更加成熟完善，在西歐模式陷入低潮的今天，它或許能更好地給各國社會(huì)保障改革提供借鑒。

圖3 移植患者中RUNX1+與RUNX1-患者的生存分析Fig.3 Survival analysis of RUNX1+ versus RUNX1- patients in transplant patients

圖4 移植患者中U2AF1+與U2AF1-患者的生存分析Fig.4 Survival analysis of U2AF1+ versus U2AF1- patients in transplant patients

2.4 移植療效及影響因素 接受allo-HSCT 的22例患者輸注單個(gè)核細(xì)胞（MNC）中位數(shù)5.5（3.6，11.97） × 108/kg、CD34+細(xì)胞中位數(shù)5.79（2.50，16.98）× 106/kg。血小板、中性粒細(xì)胞中位植入時(shí)間分別為13（10，27）、12（9，19） d。5 例（22.7%）在移植后發(fā)生了急性GVHD（aGVHD），發(fā)生的中位時(shí)間及范圍為移植后34（19，95） d，其中發(fā)生aGVHD 分度為Ⅲ度4例（18.2%），Ⅳ度1例（4.5%）。3例（13.6%）在移植后發(fā)生了慢性GVHD，發(fā)生的中位時(shí)間及范圍為移植后272（179，350）d。

在ASXL1+患者接受allo-HSCT 的背景下進(jìn)行單因素分析，P< 0.05 納入多因素分析結(jié)果顯示，ASXL1高突變負(fù)荷、U2AF1+為影響患者OS的危險(xiǎn)因素。U2AF1+為影響患者PFS的危險(xiǎn)因素（表2、3）。

表2 22 例ASXL1 基因突變骨髓增生異常綜合征移植患者預(yù)后影響因素的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of prognostic factors in 22 transplant patients with ASXL1 gene mutation myelodysplastic syndrome

表3 22 例ASXL1 基因突變骨髓增生異常綜合征移植患者預(yù)后影響因素的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of prognostic factors in 22 transplant patients with ASXL1 gene mutation myelodysplastic syndrome

3 討論

克隆性造血是血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)生必要而不充分條件，是惡性克隆多階段、多步驟系列打擊事件的起點(diǎn)和克隆起源，ASXL1 是克隆性造血和MDS患者中最常見的突變之一，ASXL1是果蠅附加性梳樣1基因的人類同源物，位于染色體20q11上，編碼多梳基團(tuán)和胸腺復(fù)合體家族的染色質(zhì)結(jié)合蛋白，通過與類固醇受體輔活化子-1 結(jié)合作為維甲酸受體的共激活因子，參與表觀遺傳調(diào)控并與其他共突變基因相互作用促進(jìn)疾病發(fā)展［11-12］。其突變導(dǎo)致缺乏C 末端PHD 結(jié)構(gòu)域的截短蛋白表達(dá)，使人類造血干細(xì)胞和造血祖細(xì)胞產(chǎn)生了一種MDS 樣表型，損傷正常的集落形成，導(dǎo)致骨髓細(xì)胞成熟受損［13］。

有研究［14］表明ASXL1 突變通過抑制野生型ASXL1 與BAP1 相互作用，從而損害BAP1-ASXL1-FOXK1/K2 轉(zhuǎn)錄網(wǎng)絡(luò)在調(diào)節(jié)靶基因和白血病細(xì)胞生長中的功能而導(dǎo)致髓系腫瘤發(fā)生，然而ASXL1如何調(diào)控特定靶基因以及ASXL1 的C 端截?cái)嗳绾未龠M(jìn)髓系腫瘤的發(fā)生目前尚不清楚，且ASXL1 突變的患者中許多人都有多個(gè)驅(qū)動(dòng)基因突變，這使得對(duì)單一突變的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有挑戰(zhàn)性。因此尚需要大量進(jìn)一步的研究揭示其神秘面紗。

ASXL1 在不同類型的骨髓惡性腫瘤患者中經(jīng)常發(fā)生突變，通常與惡性髓系疾病的侵襲性行為和不良臨床預(yù)后相關(guān)［15-16］。關(guān)于allo-HSCT 治療ASXL1+的MDS 患者的療效及預(yù)后影響因素的研究目前尚未見報(bào)道，本研究結(jié)果顯示移植組2 年OS 及PFS 率較化療組顯著增加，allo-HSCT顯著改善了ASXL1+MDS 患者的預(yù)后，ASXL1 高突變負(fù)荷、U2AF1+是影響移植后長期生存的危險(xiǎn)因素。

分析ASXL1+患者基因突變譜發(fā)現(xiàn)，與ASXL1+同時(shí)存在的突變率較高的基因是TET2（72.0%）、U2AF1（38.7%）、RUNX1（13.3%），本研究結(jié)果與文獻(xiàn)［18-19］報(bào)道相一致，ASXL1 突變常與表觀遺傳因子、剪接因子、轉(zhuǎn)錄因子突變共存，研究［5，20］表明，MDS 患者伴有U2AF1 基因突變往往提示預(yù)后不良及高轉(zhuǎn)白風(fēng)險(xiǎn)，本研究在ASXL1+患者接受allo-HSCT 的背景下，U2AF1+的患者移植后2 年OS 率、PFS 率顯著降低，提示存在此基因突變的MDS 患者預(yù)后更差。此外，本研究中提示ASXL1高突變負(fù)荷的患者allo-HSCT 后預(yù)后不佳。通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，allo-HSCT 顯著改善了ASXL1+MDS 患者的預(yù)后，ASXL1 高突變負(fù)荷、U2AF1+是影響移植療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

MDS患者預(yù)后差異大，應(yīng)進(jìn)行分層化和個(gè)體化治療，國際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)-分子風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（IPSS-M）［9］納入了基因突變的指標(biāo)，進(jìn)行精確的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，本研究對(duì)IPSS-M 評(píng)分進(jìn)行預(yù)后分析，單因素分析發(fā)現(xiàn)移植組IPSS-M 評(píng)分為極高?；颊逴S 更低，納入多因素分析后結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]本中心二代測(cè)序檢測(cè)22 種基因突變，IPSS-M 評(píng)分中部分基因突變指標(biāo)未檢測(cè)，導(dǎo)致IPSS-M 評(píng)分準(zhǔn)確度下降。本研究也存在一些局限性。首先，本研究是回顧性研究，盡管移植組和化療組兩組患者除中位年齡外臨床特征無明顯的差異。其次，此研究是基于單中心的研究，樣本量不大和不可避免的選擇偏倚。第三，疾病不同亞型、患者經(jīng)濟(jì)條件等因素對(duì)研究的影響不能忽視。為了最終闡明allo-HSCT 治療ASXL1+的MDS 患者的療效及影響因素，尚需要進(jìn)行大型、設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究。

【Author contributions】ZHANG Yupei performed the study，ana?lyzed the data and wrote the article.SHI Yajie performed the experi?ments.CAO Weijie，GUO Rong and WAN Dingming revised the ar?ticle.XIE Xinsheng designed，revised and reviewed the article.All au?thors read and approved the final manuscript as submitted.