林培培 周曉冬 宋偉

南通大學(xué)附屬南通婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科（江蘇南通 226018）

子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer，EC）是全球四大常見惡性腫瘤之一，也是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升［1-2］。目前手術(shù)仍是根治EC 的主要手段，術(shù)前準(zhǔn)確評估EC 病理組織學(xué)分級不僅可指導(dǎo)患者治療方案的制定、手術(shù)淋巴結(jié)清掃區(qū)域的選擇，且在早期預(yù)測EC 患者治療后生存情況具有重要價值。目前EC 患者的病理分級評估多依賴宮腔鏡活檢，但取材位置、標(biāo)本大小等因素可能影響其評估結(jié)果［3］。

磁共振檢查具有無創(chuàng)、簡便、分辨率高等優(yōu)點，近期研究［4-5］指出，基于細(xì)胞功能和代謝等微觀變化的磁共振成像技術(shù)可多方位顯示腫瘤血管、組織細(xì)胞密度、功能代謝、子宮外腫瘤擴(kuò)散等病變特征，在腫瘤診斷、病情評估方面具有重要價值。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（MRI-diffusion weighted imaging，MRI-DWI）是目前唯一能夠呈現(xiàn)細(xì)胞膜完整性信息、活體組織中水分子擴(kuò)散運動的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查技術(shù)，可以明顯反映出不同介質(zhì)中水分子運動差異，可通過定量分析表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值評估活體組織中水分子微觀運動情況，對評估EC 患者病理分級具有重要價值［6］。部分病理學(xué)研究指出［7-8］，EC病理分級與腫瘤體積相關(guān)。EC 患者腫瘤體積與子宮體積比值（neoplasm/uterus volume ratio，N/U）聯(lián)合ADC 值是否可進(jìn)一步準(zhǔn)確評估其病理分級尚缺乏報道，本研究特探討了該問題，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年7月至2023年1 月收治的107 例EC 患者的資料，年齡34 ～ 74 歲，平均（51.94 ± 8.63）歲。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（2021 年版）》［9］中EC 診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理類型為內(nèi)膜樣腺癌；（2）符合手術(shù)治療指征且首次手術(shù)治療者；（3）術(shù)前行MRI 檢查且檢查時間與手術(shù)間隔< 1 個月；（4）臨床資料完整；（5）患者研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴MRI 禁忌證，醫(yī)患溝通障礙、術(shù)前遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染者；（3）合并嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者；（4）合并重要臟器功能障礙、免疫功能缺陷者；（5）術(shù)前影像學(xué)檢查資料不全或圖像偽影影響測定；（6）腫瘤最大徑< 1 cm；（7）術(shù)前接受其他形式治療者。

1.2 方法

1.2.1 MRI 檢查方法 分別于患者術(shù)前行MRI 檢查，取仰臥位，采用超導(dǎo)核磁共振掃描儀（德國Siemens 公司1.5T）及8 通道相控陣柔軟線圈掃描，進(jìn)行橫軸位及矢狀位 T2 FRFSE 序列掃描：重復(fù)時間（repeat time，RT）為4 560 ms/3 400 ms，回波時間（Echo time，ET）為103 ms，層厚為7 mm/6 mm，間隔為1.0 mm，視野為42 cm × 36 cm，矩陣160 ×160，激勵2 次。橫軸位及矢狀位MRI-DWI 軸像序列：RT 4 800 ms/3 600 ms，ET 為72 ms，視野為42 cm × 36 cm，矩陣128 × 128，激勵10 次，層厚為3 mm，間隔為1 mm，擴(kuò)散敏感梯度因子b 分別為0、800 s/mm2。

1.2.2 圖像處理 所有患者M(jìn)RI 檢查圖像傳送至工作站，2 名影像科高年主治醫(yī)師獨立盲法閱片、分析。將MRI 原始數(shù)據(jù)以DICOM 格式導(dǎo)出，使用ITK-SNAP3.8 圖像分割軟件對子宮體部及腫瘤組織進(jìn)行三維體積勾畫，獲取各自體積參數(shù)并計算腫瘤體積與子宮體積比值（N/U）。結(jié)合矢狀位T2加權(quán)圖像于腫瘤最大橫截面及相鄰兩層面勾畫感興趣區(qū)，感興趣區(qū)避開壞死區(qū)、纖維化區(qū)、腫瘤囊變、血管與偽影區(qū)及正常組織，測定病灶表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）（b 為800 s/mm2）；于矢狀位測定子宮肌層ADC 值，于軸位右側(cè)閉孔內(nèi)肌及臀大肌面積最大的層面測量其ADC 值，根據(jù)rADC子宮肌層/閉孔內(nèi)肌/臀大肌=ADC 病灶/ADC子宮肌層/閉孔內(nèi)肌/臀大肌計算出3 處ADC 比值（rADC）。所有參數(shù)均測量3 次，取其平均值。

1.2.3 病理分級方法 手術(shù)病理切片由2 名病理科副主任醫(yī)師盲法評估（意見不同時共同討論達(dá)成一致意見）。EC 組織學(xué)亞型包括EC 腺癌及非腺癌。參照國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（FIGO）分級方法（非鱗化實性成分在腫瘤組織中占比）［10］，將EC 腺癌分為高分化（占比 < 6%）、中分化（6% ≤ 占比 ≤50%）、低分化（占比 > 50%），非腺癌因分化程度低、預(yù)后差等特征將其納入低分化，因高分化預(yù)后明顯優(yōu)于中分化和低分化，故將低分化患者納入高級別組，中、高分化納入低級別組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素采用logistic 回歸分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價預(yù)測EC 患者病理分級的價值。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 107 例EC 患者手術(shù)病理檢測顯示，104 例為子宮內(nèi)膜樣腺癌，3 例非子宮內(nèi)膜樣腺癌（透明細(xì)胞癌2 例，黏液腺癌1 例）；高級別患者24 例，低級別患者83 例。典型病例見圖1。

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases

2.2 不同病理分級患者基本資料 低級別組與高級別組的絕經(jīng)占比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、卡氏功能狀態(tài)評分、分期、累及宮頸、腫瘤最大徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），高級別組淋巴血管間隙浸潤占比、肌層浸潤深度≥ 1/2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比均高于低級別組（P< 0.05）。見表1。

表1 不同病理分級患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data of patients with different pathological grades ±s

表1 不同病理分級患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data of patients with different pathological grades ±s

組別例數(shù)絕經(jīng)［例（%）］年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）卡氏功能狀態(tài)評分（分）高級別組低級別組t/χ2值P值24 83 10（41.67）39（46.99）0.212 0.645 54.96 ± 10.21 54.12 ± 9.76 0.368 0.714 22.86 ± 1.75 22.97 ± 1.81 0.264 0.792 74.95 ± 8.01 76.13 ± 7.92 0.641 0.523分期（例）Ⅱ期7 42 3.446 0.063Ⅲ期17 41組別高級別組低級別組t/χ2值P值例數(shù)24 83淋巴血管間隙浸潤［例（%）］14（58.33）28（33.73）4.724 0.030肌層浸潤深度≥ 1/2［例（%）］13（54.17）22（26.51）6.471 0.011累及宮頸［例（%）］7（29.17）14（16.87）1.785 0.182淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［例（%）］20（83.33）48（57.83）5.227 0.022腫瘤最大徑（cm）4.15 ± 0.67 3.92 ± 0.51 1.807 0.074

2.3 不同病理分級患者N/U、ADC 情況 高級別組的N/U 低于低級別組（P< 0.05），高級別組的ADC、rADC 子宮肌層、rADC 閉孔內(nèi)肌、rADC 臀大肌均高于低級別組（P< 0.05）。見表2。

表2 不同病理分級患者N/U、ADC 情況Tab.2 N/U and ADC of patients with different pathological grades ±s

表2 不同病理分級患者N/U、ADC 情況Tab.2 N/U and ADC of patients with different pathological grades ±s

組別高級別組低級別組t值P值例數(shù)24 83 N/U 0.14 ± 0.02 0.21 ± 0.03 10.743 0.000 ADC（×10-3mm2/s）0.98 ± 0.12 0.85 ± 0.09 5.761 0.000 rADC子宮肌層0.67 ± 0.08 0.56 ± 0.07 6.564 0.000 rADC閉孔內(nèi)肌0.65 ± 0.06 0.54 ± 0.05 9.066 0.000 rADC臀大肌0.59 ± 0.05 0.51 ± 0.04 8.142 0.000

2.4 影響EC 患者病理分級的多因素分析 以EC患者病理分級情況為因變量（高級別組 = 1，低級別組 = 0），淋巴血管間隙浸潤占比、肌層浸潤深度≥ 1/2占比、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比、N/U、ADC、rADC子宮肌層、rADC閉孔內(nèi)肌、rADC臀大肌為自變量（賦值為原始數(shù)值），logistic 多因素回歸分析（引入水準(zhǔn)0.05，排除水準(zhǔn)0.10）顯示：N/U、ADC、rADC閉孔內(nèi)肌是影響EC 患者病理分級的因素（P< 0.05）。見表3。

表3 影響EC 患者病理分級的多因素分析Tab.3 Analysis of multiple factors affecting the pathologic grade of EC patients

2.5 N/U、ADC、rADC閉孔內(nèi)肌預(yù)測EC 患者病理分級的價值 ROC 曲線結(jié)果顯示，N/U、ADC、rADC閉孔內(nèi)肌及三者聯(lián)合預(yù)測EC 患者病理分級的靈敏度分別為70.83%、75.00%、79.17%、83.33%，特異度分別為71.08%、79.52%、78.31%、85.54%，AUC 分別為0.734、0.756、0.741、0.891。見表4 與圖2。

表4 N/U、ADC、rADC 閉孔內(nèi)肌預(yù)測EC 患者病理分級的價值分析Tab.4 Value analysis of N/U，ADC，rADC internal obturator muscle in predicting the pathological grading of EC patients

圖2 N/U、ADC、rADC 閉孔內(nèi)肌預(yù)測EC 患者病理分級的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of N/U，ADC，rADC internal obturator muscle to predict pathological grade of EC patients

3 討論

近年EC 發(fā)病率和病死率持續(xù)上升，內(nèi)分泌失調(diào)、月經(jīng)異常、家族疾病史、代謝綜合征、高脂肪和（或）高熱量飲食模式、不健康生活方式等均與EC發(fā)生有關(guān)［11-15］。

FIGO 是一種手術(shù)分期系統(tǒng)，目前多根據(jù)FIGO的EC 分期系統(tǒng)開展醫(yī)療措施。MRI 可提供關(guān)于腫瘤大小、深度、范圍等關(guān)鍵診斷信息，以及子宮肌層和宮頸浸潤、宮外范圍和淋巴結(jié)狀態(tài)等病變信息，這些是臨床制定最適合EC患者治療方案所需要的必不可少信息，因此當(dāng)代已發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)及專家意見建議將MRI用于EC醫(yī)療輔助計劃。過度治療、治療不足是目前EC 面臨的臨床困境之一，治療前精準(zhǔn)評估對指導(dǎo)EC 患者醫(yī)療方案的制定及預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。本研究通過MRI 技術(shù)測定EC 患者N/U、腫瘤ADC 值，其更準(zhǔn)確預(yù)測治療前病理分級可為臨床治療提供更為精準(zhǔn)的判斷，避免出現(xiàn)過度治療或治療不足情況，以便使EC患者獲得更大臨床收益。

本研究顯示，107 例EC 患者手術(shù)病理檢測顯示，高級別患者24例，低級別患者83例，提示EC患者低級別病變程度仍較高。Logistic 多因素回歸分析顯示：N/U、ADC、rADC閉孔內(nèi)肌是影響EC患者病理分級的因素，說明EC 患者N/U、腫瘤ADC 值與其病理分級關(guān)系密切。筆者推測高級別EC可能更傾向于浸潤性生長模式，腫瘤組織逐漸代替正常組織，而低級別EC 可能更傾向于膨脹性生長，宮腔體積增大，進(jìn)而出現(xiàn)低級別EC 患者的N/U 低于高級別EC患者［16-18］。任杰等［19］研究也指出，EC 患者N/U 對其組織學(xué)分級具有一定診斷價值。EC 等惡性腫瘤細(xì)胞生長、繁殖活躍，侵襲性強(qiáng)，腫瘤細(xì)胞生長增殖速度較快致使惡性腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)高密度，腫瘤細(xì)胞內(nèi)部水分子運動受限，擴(kuò)散作用不明顯，通過這種擴(kuò)散運動可反映組織結(jié)構(gòu)以及病理生理狀態(tài)，通過定量分析ADC 值可評估活體組織中水分子微觀運動情況，間接反映腫瘤的微觀信息，因此腫瘤ADC值具備評估EC 患者病理學(xué)分級的潛力［20-22］。筆者推測EC 患者隨著病理學(xué)分級升高，EC 腫瘤微環(huán)境中腫瘤細(xì)胞密度變大，細(xì)胞外間隙變小，水分子擴(kuò)散運動明顯受限，致使ADC值降低。BI等［23］研究指出，腫瘤ADC值與其侵襲性、細(xì)胞密度呈負(fù)相關(guān)。

臨床研究中發(fā)現(xiàn)ADC易受多種因素干擾，如個體差異、MRI參數(shù)設(shè)置等，因此近期有學(xué)者提出“相對ADC 值”概念［24-25］，即rADC=ADC病灶/ADC參比部位，目前，rADC 在鑒別EC 中具有重要價值，但關(guān)于其預(yù)測EC 患者病理分級的研究鮮有報道。本研究根據(jù)既往學(xué)者研究，將子宮肌層、閉孔內(nèi)肌、臀大肌設(shè)為參比位置，結(jié)果顯示rADC閉孔內(nèi)肌是影響EC患者病理分級的因素，筆者推測可能是因為與子宮肌層、臀大肌相比，閉孔內(nèi)肌信號更均勻，其他因素不易影響，且距EC 病灶較遠(yuǎn)受其影響較小有關(guān)。ROC 曲線結(jié)果顯示，N/U、ADC、rADC閉孔內(nèi)肌及三者聯(lián)合預(yù)測EC 患者病理分級的靈敏度分別為70.83%、75.00%、79.17%、83.33%，特異度分別為71.08%、79.52%、78.31%、85.54%，AUC分別為0.734、0.756、0.741、0.891，說明N/U、ADC、rADC閉孔內(nèi)肌三者聯(lián)合預(yù)測EC 患者病理分級效能良好。

綜上所述，N/U、ADC、rADC閉孔內(nèi)肌三者聯(lián)合預(yù)測EC 患者病理分級效能良好。本研究仍存在一定局限性，未建立統(tǒng)計學(xué)模型對本研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗證，后期仍需更多大樣本研究驗證此初步試驗結(jié)論。

【Author contributions】LIN Peipei performed the experiments and wrote the article.ZHOU Xiaodong performed the experiments.Lin Pei?pei revised the article.SONG Wei designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.