曹正民 李彥波 武慶娟 王 麗 呂文良△

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院 (北京, 100053) 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

肝纖維化是肝臟損傷后細(xì)胞外基質(zhì)異常分布與過(guò)度沉積的病理過(guò)程[1],本質(zhì)是慢性肝病過(guò)程中一種可逆的肝組織損傷過(guò)度修復(fù)反應(yīng),是各類(lèi)慢性肝病向肝硬化發(fā)展的中間環(huán)節(jié),若未得到及時(shí)治療與控制,可能發(fā)展為肝硬化,甚至肝癌[2,3]。調(diào)查顯示,全球肝纖維化發(fā)病率逐年增加,造成巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。目前尚無(wú)治療肝纖維化的特效藥物,中醫(yī)藥治療是防治肝纖維化的有效途徑,可有效抑制甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化病理進(jìn)程[5,6]。中醫(yī)根據(jù)肝纖維化的臨床表現(xiàn),將其歸為“積聚”“脅痛”范疇,筆者結(jié)合“陽(yáng)化氣,陰成形”理論探析肝纖維化的中醫(yī)病機(jī)與辨治思路,旨在為肝纖維化的臨床辨治提供新思路。

1 “陽(yáng)化氣,陰成形”理論內(nèi)涵

陰陽(yáng)理論最早起源于《周易》,《周易·系辭》云:“一陰一陽(yáng)謂之道”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“援易入醫(yī)”,把陰陽(yáng)理論和人體的生理病理過(guò)程相聯(lián)系,用來(lái)指導(dǎo)疾病的診療?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中對(duì)陰陽(yáng)的屬性和氣化規(guī)律進(jìn)行了描述:“陰?kù)o陽(yáng)躁,陽(yáng)生陰長(zhǎng),陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣,陰成形”。即陰陽(yáng)二氣相互為用,陽(yáng)主動(dòng),有溫煦、推動(dòng)、升發(fā)的作用,將有形之物化為無(wú)形之氣;陰主靜,有濡養(yǎng)、凝斂、潛降的作用,能夠?qū)o(wú)形之氣凝結(jié)為有形之物。清代醫(yī)家高世栻在《素問(wèn)直解》中亦談到:“故陽(yáng)化氣,陰成形,言陽(yáng)化而為氣,陰變而為形”,即化氣、成形分別是陰陽(yáng)二氣的運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律。二者相輔相成,共同維系人體的正常生理過(guò)程,陽(yáng)躁而動(dòng),惟借陰之潛斂,才不至動(dòng)極而亢;陰凝而靜,需賴(lài)陽(yáng)之溫散,方不至滯澀不通?！瓣?yáng)化氣”與“陰成形”達(dá)到平衡,則人體能夠保持穩(wěn)態(tài),即《素問(wèn)·生氣通天論》中所言“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”。

若“陽(yáng)化氣”與“陰成形”失衡,如“陽(yáng)化氣”太過(guò),“陰成形”不足,則會(huì)使機(jī)體陽(yáng)盛而亢,無(wú)以潛降,進(jìn)而化熱傷陰,鑠灼津血,導(dǎo)致臟腑失養(yǎng);或“陽(yáng)化氣”不足,“陰成形”太過(guò),則會(huì)使機(jī)體失于溫煦,津血等陰液不得布散,留滯不通,從而化生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物,即《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云“陰勝則陽(yáng)病,陽(yáng)勝則陰病”。因此,“陽(yáng)化氣,陰成形”理論了闡述人體生理功能和病理變化的基本規(guī)律,“陽(yáng)化氣、陰成形”這一氣化運(yùn)動(dòng)的紊亂,會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生[6]。故《諸病源候論》云:“積聚者,由陰陽(yáng)不和,臟腑虛弱”。

2 “陽(yáng)化氣,陰成形”理論與肝纖維化發(fā)生

肝纖維化可由多種病理因素引發(fā),但總體而言無(wú)外乎外邪與內(nèi)傷,或因外邪侵襲,如疫毒、六淫,或由內(nèi)傷所致,如酗酒、情志內(nèi)傷,而肝“主疏泄”“主藏血”,具有調(diào)攝氣血運(yùn)行的重要功能,內(nèi)外之邪客于肝,尤易使氣血失調(diào),引起肝中“陽(yáng)化氣,陰成形”的失衡,出現(xiàn)“陽(yáng)化氣不足,陰成形太過(guò)”,有形之邪停聚肝絡(luò),導(dǎo)致本病的發(fā)生。

2.1 陽(yáng)化氣不足,溫煦失職阻礙氣血 《素問(wèn)·生氣通天論》云:“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”,即指出陽(yáng)氣是萬(wàn)物生長(zhǎng)的能量來(lái)源,具有促進(jìn)萬(wàn)物氣化的重要作用,陽(yáng)氣周行于全身,推動(dòng)著機(jī)體津液精血的運(yùn)行和輸布,以維持正常的代謝活動(dòng)。若陽(yáng)虛不能化氣,則失其溫煦、推動(dòng)之功,氣血津液運(yùn)行滯澀,聚生痰瘀等有形之邪,明代醫(yī)家吳又可在《溫疫論》中所言:“陽(yáng)氣愈消,陰凝不化,邪氣留而不行”。而肝為“體陰用陽(yáng)”之臟,其生理功能的正常發(fā)揮需要依靠肝陽(yáng)的推動(dòng)和氣化。溫病學(xué)家宋鷺冰教授所云:“肝主疏泄,亦有賴(lài)陽(yáng)氣之溫煦”。若肝陽(yáng)不足,則疏泄失常,一則氣機(jī)郁滯,不能推動(dòng)血行;二則不能助脾土之運(yùn)化,所食之水谷不能生化,反而停聚而成痰濕,陰邪成形太過(guò),更阻礙肝陽(yáng)升發(fā),造成惡性循環(huán)。清代醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋?“陽(yáng)者,陰之主也,陽(yáng)氣流通,陰氣無(wú)滯,陽(yáng)氣不足,稍有阻滯,百病叢生”,因此肝陽(yáng)的盛衰與肝纖維化的發(fā)生密切相關(guān),陽(yáng)化氣不足是發(fā)病之本。

2.2 陰成形太過(guò),實(shí)邪停聚阻滯肝絡(luò) 陰氣是有形物質(zhì)化生之來(lái)源[7],精血津液的產(chǎn)生皆為“陰成形”這一氣化運(yùn)動(dòng)的結(jié)果,清代醫(yī)家唐容川在《血證論》中指出:“木之性在于疏泄,食氣入胃,全賴(lài)肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化;設(shè)肝之清陽(yáng)不升,則不能疏泄水谷”,肝陽(yáng)不足,無(wú)法助脾之升清,導(dǎo)致水谷精微不能上輸四布,壅滯于脾,進(jìn)而蘊(yùn)生痰飲,積于肝絡(luò),阻礙氣血津液的正常輸布和氣化,血瘀于肝,與痰濕相互搏結(jié),使積聚更甚,造成肝纖維化的發(fā)生和進(jìn)展。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到:“陰凝痰濁阻塞于中,致上下氣機(jī)不相維續(xù),癥勢(shì)險(xiǎn)篤”,即是此意。《難經(jīng)》亦云:“積者,陰氣也”,表明痰瘀等病理產(chǎn)物凝集于肝是陰成形太過(guò)在肝纖維化中的體現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,當(dāng)肝臟處于外邪或內(nèi)傷等病理因素引發(fā)的炎癥狀態(tài)時(shí),未活化的肝星狀細(xì)胞等成纖維細(xì)胞被激活,進(jìn)而增殖并分泌膠原纖維等細(xì)胞外基質(zhì),細(xì)胞外基質(zhì)在肝組織廣泛沉積,造成肝組織微循環(huán)障礙、肝小葉結(jié)構(gòu)破壞,而成肝纖維化[8]。細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積從微觀(guān)角度說(shuō)明了肝纖維化過(guò)程中存在“陰成形”太過(guò)的病理基礎(chǔ)。

3 “陽(yáng)化氣,陰成形”理論對(duì)肝纖維化治療的指導(dǎo)作用

3.1 溫肝陽(yáng)以助氣化 《素問(wèn)·生氣通天論》指出:“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化”,因此溫補(bǔ)肝陽(yáng),恢復(fù)陽(yáng)氣的正常氣化功能是肝纖維化治療的核心。羅偉生教授臨床治療肝纖維化時(shí),即以溫補(bǔ)肝陽(yáng),健脾益氣為基本治則[9];趙學(xué)印[10]將溫陽(yáng)通絡(luò)作為慢性肝病重要治法;王旭東等[11]通過(guò)文獻(xiàn)挖掘及方藥篩選,發(fā)現(xiàn)陽(yáng)氣不足、寒痰積聚、氣滯血瘀是積證發(fā)生的關(guān)鍵病理因素,將應(yīng)用辛熱藥物溫陽(yáng)消積,是為治療肝纖維化的核心治法。故在臨床辨治肝纖維化中,當(dāng)配以溫補(bǔ)肝陽(yáng)之藥,如黃芪?！端貑?wèn)》云“肝苦急,急食肝以緩之”,又云“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”,而黃芪甘溫之性正為補(bǔ)肝氣、溫肝陽(yáng)之要藥[12]。黃芪活性成分能通過(guò)調(diào)控p38 MAPK、TGF-β1/Smads、NF-κB等信號(hào)通路,改善肝臟炎癥、抑制肝星狀細(xì)胞活化、減少細(xì)胞外基質(zhì)合成,從而達(dá)到抗肝纖維化作用[13]。關(guān)幼波教授即常用生黃芪-黨參這一溫陽(yáng)補(bǔ)氣藥對(duì)治療慢性肝病[14]。此外,葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“欲去濁陰,急急通陽(yáng)”,因此溫補(bǔ)肝陽(yáng)也是祛除“陰成形”太過(guò)所生的痰、瘀等有形實(shí)邪的必要手段。

3.2 祛痰瘀以消陰邪 明代醫(yī)家吳又可在《溫疫論》指出:“陽(yáng)氣愈消,陰凝不化,邪氣留而不行”,《素問(wèn)·至真要大論》云:“結(jié)者散之”,故而治療肝纖維化當(dāng)在溫陽(yáng)化氣的基礎(chǔ)上,與化痰祛瘀,散結(jié)消陰相結(jié)合,依據(jù)痰、瘀等有形陰邪之偏盛,辨證論治以祛邪。張俊富教授即認(rèn)為活血化瘀、軟堅(jiān)化痰是肝纖維化的論治要點(diǎn),常用黃芪、蟲(chóng)、丹參、虎杖等藥物組成的抗纖軟堅(jiān)沖劑治療慢性肝病肝纖維化[15];盛國(guó)光教授亦認(rèn)為毒、痰、瘀是肝纖維化的主要病理因素,在肝纖維化早、中期,當(dāng)以解毒、益氣、化瘀為法,中、后期則以解毒化痰行瘀、軟堅(jiān)通絡(luò)為法[16]。段桂姣等[17]通過(guò)對(duì)近10年中醫(yī)藥肝纖維化的中藥方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,分析得出治療肝纖維化使用頻率最高的前3位藥物為丹參、黃芪、鱉甲,使用頻率最高的藥對(duì)為丹參-黃芪,表明在溫補(bǔ)肝陽(yáng)的同時(shí),當(dāng)配伍化瘀散結(jié)之品以消有形之陰邪?；A(chǔ)研究也顯示,由桃仁、丹參、浙貝母等組成的化痰行瘀湯能夠顯著降低肝纖維化大鼠肝脾指數(shù)、肝纖維化血清標(biāo)志物PCⅢ、Ⅳ-C、HA、LN,可以減輕肝纖維化并具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化的作用[18]。

4 小結(jié)

“陽(yáng)化氣,陰成形”理論是對(duì)陰陽(yáng)氣化運(yùn)動(dòng)規(guī)律的高度總結(jié),也是肝纖維化臨床辨治的理論指導(dǎo)。“陽(yáng)化氣”不足,“陰成形”太過(guò)貫穿著肝纖維化病理進(jìn)程的始終,痰、瘀等有形陰邪阻于肝絡(luò),而肝纖維化的進(jìn)展亦由于“陰成形”偏盛,進(jìn)一步阻礙“陽(yáng)化氣”,如此循環(huán)往復(fù),造成疾病逐漸惡化,最終進(jìn)展為肝硬化,甚至肝癌。故治療時(shí),當(dāng)在溫補(bǔ)肝陽(yáng)的同時(shí),根據(jù)患者有形陰邪之不同,佐以化痰散結(jié)或活血祛瘀之法,使肝“陽(yáng)化氣,陰成形”氣化復(fù)常,以抑制甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化病程,提高臨床療效。