殷德健，張澤宇，齊 媛

（生態(tài)環(huán)境部核與輻射安全中心，北京 100082）

1986 年，國際原子能機構(gòu)（International Atomic Energy Agency，IAEA）在其關(guān)于切爾諾貝利核事故的總結(jié)報告（INSAG-1）中首次提出了“安全文化”（safety culture），由于概念論述聚焦于核行業(yè)，因此又稱為“核安全文化”。隨著核工業(yè)的發(fā)展進步，安全文化理念逐漸得到了各核能發(fā)展國家、國際組織機構(gòu)等的認(rèn)可和積極響應(yīng)，并被其他工業(yè)領(lǐng)域借鑒，形成具有不同行業(yè)特色的安全文化概念。隨著時間的推移，安全文化的內(nèi)涵不斷豐富擴展，理論架構(gòu)日趨完善。在我國核工業(yè)領(lǐng)域，安全文化的培育和推廣需要與我國實際情況更契合且更突出實踐性，避免過于形式化和口號化。

本文在論述過程中提到的“核安全文化”和“安全文化”本質(zhì)上是相通的，只在與核行業(yè)的結(jié)合中有適度的區(qū)分，前者更針對核行業(yè)，后者針對廣義的安全，無法完全進行割裂地闡釋，文中針對核行業(yè)的描述使用“核安全文化”，對具有普遍意義的情況使用“安全文化”。本文作者系核行業(yè)從業(yè)人員，論述過程更貼近核領(lǐng)域、更多使用核行業(yè)的案例，雖具有一定的行業(yè)特性，但所描述的規(guī)律特征與安全文化的內(nèi)涵是具有極大共通性和普遍性的。因此，相關(guān)論述結(jié)果也可為其他行業(yè)參考。

1 安全文化

文化是基于特定人類群體對客觀世界的感性認(rèn)知而形成的群體性價值觀、意識形態(tài)、行為規(guī)范和社會現(xiàn)象的統(tǒng)稱，例如民族文化、組織文化、部落文化等。文化既有相對抽象的內(nèi)涵，又具象為一些特定儀式或行為方式；既有同質(zhì)性，也在與不同具象的物質(zhì)產(chǎn)生聯(lián)系時體現(xiàn)出一定的特質(zhì)性［1］。

1.1 安全文化的起源

繼INSAG-1后，IAEA于1988年發(fā)布了《核電廠基本安全原則》（INSAG-3），認(rèn)為安全文化是用以“規(guī)范所有參與核電廠有關(guān)活動的個人或組織的行為及其之間的相互作用”的基本管理原則。1991 年《安全文化》（INSAG-4）全面闡述了安全文化的定義、特征、度量標(biāo)志等，即“安全文化是存在于單位和個人中的種種特性和態(tài)度的總和”。1998 年《發(fā)展核活動中的安全文化》報告中認(rèn)為安全文化是價值觀、標(biāo)準(zhǔn)、道德和可接受行為的規(guī)范的統(tǒng)一體［2］。繼IAEA之后，2003 年，美國核動力運行研究所（Institute of Nuclear Power Operation，INPO）發(fā)布了《強有力的核安全文化原則》。2006 年，世界核電運營組織（World Association of Nuclear Operators，WANO）在INPO 的基礎(chǔ)上，發(fā)布了“卓越核安全文化的八大原則”。2011 年，美國核管會（Nuclear Regulatory Commission，NRC）發(fā)布了《安全文化政策聲明》，定義安全文化為“由領(lǐng)導(dǎo)層和個人共同承諾的核心價值觀和行為準(zhǔn)則”。雖然安全文化的定義及特征在不同文獻中的表述不盡相同，但均強調(diào)了價值觀和行為方式，也多從決策層、管理層和工作人員三個層次加以闡述。

1.2 安全文化的發(fā)展

與文化的基本屬性相一致，安全文化在發(fā)展過程中也表現(xiàn)出了特質(zhì)性和同質(zhì)性。在特質(zhì)性方面，安全文化的概念逐漸分化細化。在核工業(yè)領(lǐng)域，IAEA 結(jié)合核工業(yè)的細分要素，又提出核安保文化、輻射安全文化等。在建筑工程、交通運輸、航空航天等其他涉及安全風(fēng)險的行業(yè)，也分別結(jié)合其要素特征對安全文化進行了具體詮釋，例如建筑施工安全文化側(cè)重安全生產(chǎn)和勞動保護，交通運輸業(yè)、航空業(yè)則側(cè)重防人因操作失誤、設(shè)備可靠性檢驗等，各行業(yè)安全文化側(cè)重點不同，但基本理念是近乎一致的［3］，即體現(xiàn)了安全文化的同質(zhì)性。安全文化與組織文化、企業(yè)文化、管理文化、質(zhì)量文化等也日益融合。IAEA 于1998 年提出安全文化是組織文化的一部分（或可稱為其子文化），認(rèn)為安全文化具有組織文化的一般性內(nèi)涵，是組織文化在安全管理領(lǐng)域的具體體現(xiàn)［4］；2017 年定義安全文化為“注重安全的組織文化”（Organizational culture for safety）［5-6］。對于組織而言，安全文化是系統(tǒng)性組織文化在安全領(lǐng)域的投射，是組織各層級及其每個個體對安全的感知度、重視度、優(yōu)先度、整合方式和處理安全問題態(tài)度的綜合體現(xiàn)。

1.3 安全文化的內(nèi)涵

從安全文化的起源可以看出，安全文化概念提出后，核行業(yè)針對安全文化給出了表現(xiàn)形式和特征屬性等多方面的闡釋，針對安全文化體系如何描述、構(gòu)建的討論也從未停歇。有學(xué)者認(rèn)為安全文化重在意識形態(tài)建設(shè)、結(jié)構(gòu)層次、行為習(xí)慣乃至資源對安全的傾斜力度［7］。其目標(biāo)是促使組織和個人密切關(guān)注安全，并倡導(dǎo)形成組織層面的價值觀和行為規(guī)范，鼓勵持續(xù)改進安全水平。

鑒于核安全的特殊性，核行業(yè)組織需要賦予核安全更高的權(quán)重和優(yōu)先度，從而體現(xiàn)出核安全文化的特質(zhì)性。核設(shè)施營運單位直接管理核安全并承擔(dān)全面責(zé)任，核安全文化是其組織文化的重要組成部分。關(guān)于核設(shè)備制造單位是否涉及核安全文化的問題，核行業(yè)內(nèi)有不同意見。如果對安全文化的內(nèi)涵進行細致梳理，不難判斷：因涉及安全生產(chǎn)，任何制造單位都應(yīng)培育積極的安全文化；因核安全的特殊性，核設(shè)備制造廠需向核設(shè)施提供滿足設(shè)計要求（包括安全功能）的設(shè)備，并對設(shè)備質(zhì)量予以充分重視，也就是其對核安全的承諾是通過對高水平的質(zhì)量管理實現(xiàn)的，因此可以說，核設(shè)備制造單位的核安全文化，其本質(zhì)是更關(guān)注質(zhì)量的安全文化。

1.4 我國核安全文化的實踐及特點

基于國際國內(nèi)核行業(yè)的廣泛實踐，2014 年國家核安全局、國家能源局和國防科工局聯(lián)合發(fā)布《核安全文化政策聲明》，倡導(dǎo)培育和發(fā)展核安全文化，為我國全面開展核安全文化建設(shè)奠定基礎(chǔ)。2018 年1 月1 日起施行的《中華人民共和國核安全法》從法律層面對核安全文化建設(shè)提出了原則性要求。核行業(yè)相關(guān)單位也積極培育卓越的核安全文化，并結(jié)合實際形成一些良好實踐。

中核集團創(chuàng)新性地歸納出領(lǐng)導(dǎo)八個堅持、全體員工六個做到、組織三大法寶的“863 基本動作要領(lǐng)”，從堅持防范、落實責(zé)任與風(fēng)險預(yù)防三個層次概括出安全文化的內(nèi)涵；中廣核集團引入INPO 核安全文化評估體系，引導(dǎo)員工由“要我安全”向“我要安全”的主動安全觀轉(zhuǎn)變；核能行業(yè)協(xié)會組織開展了多次核安全文化同行評估活動，促進強化交流、取長補短、積累經(jīng)驗。

時至今日，核安全文化見諸法律法規(guī)、政策聲明、專題報告和宣傳刊物等載體上，被人們廣泛接受和采納，一些好的經(jīng)驗得以在全行業(yè)乃至其他行業(yè)推廣。但需要注意的是，核安全文化的培育和推廣也面臨著形式上研究多、內(nèi)涵深度相對不足，培育模式實踐性、可執(zhí)行性不夠強，側(cè)重個性特征多、與其他管理理念的融合相對不足等問題和挑戰(zhàn)［8］，具體歸納為以下三類情形。

（1）目標(biāo)導(dǎo)向多，問題導(dǎo)向少。核安全文化更注重正面引導(dǎo)和目標(biāo)引領(lǐng)，更推崇成功的典范，更強調(diào)精益求精，而很少討論失敗、失誤或錯誤，尤其是很難公開討論自身過錯，難以做到立足問題，積極主動從錯誤中及時深入汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，甚至可能出現(xiàn)由于過于消極地對待錯誤，導(dǎo)致已有錯誤未能充分暴露，錯失排除安全隱患的良機。

（2）特性研究多，共性研究少?，F(xiàn)有的很多文獻往往側(cè)重對核安全文化的特征進行深入挖掘，突出其獨特性、特質(zhì)性內(nèi)容，而缺乏對各特征之間內(nèi)在聯(lián)系和邏輯關(guān)系的研究論證；對核安全文化的細化研究較多，但對其與組織文化、質(zhì)量文化的關(guān)聯(lián)性研究較少，不利于融會貫通、自洽協(xié)調(diào)的整體性的組織文化的形成。

（3）重視推廣多，指導(dǎo)實踐少。核行業(yè)全產(chǎn)業(yè)鏈都在大力推行核安全文化，但對于如何利用核安全文化直接指導(dǎo)提升安全水平的實際操作研究不足。從核安全的極端重要程度看，在核行業(yè)全產(chǎn)業(yè)鏈推行安全文化是必要且重要的，但并非無差別式推廣。安全文化的推廣應(yīng)與其組織特性緊密結(jié)合。核安全文化在核設(shè)施營運單位、承包商、供應(yīng)商等不同組織下的側(cè)重點各有不同，一概而論則會導(dǎo)致概念泛化。將背誦或熟記核安全文化相關(guān)特征和條文作為考核或評估指標(biāo)，或者僅僅將核安全文化“知識點”掛在墻上、講在嘴上，流于形式，是不太可能真正促進安全文化的培育的，甚至弱化了安全文化的嚴(yán)肅性，導(dǎo)致其脫離實際，成為缺乏說服力和實踐性的說教。唯有實事求是、扎扎實實地將核安全文化的要素和特征分解到不同單元、不同崗位、不同工序，體現(xiàn)在各項管理制度和程序以及人員行為習(xí)慣上，安全文化才能落到實處。

此外，對于核安全監(jiān)管機構(gòu)而言，如何監(jiān)督核安全文化、如何在核安全文化持續(xù)推進中發(fā)揮作用、如何詮釋監(jiān)管機構(gòu)自身核安全文化的特點并開展培育和評估等問題仍有待進行系統(tǒng)性研究。

2 錯誤文化

人人都會犯錯，正確認(rèn)識并處理錯誤具有十分重要的意義。在核領(lǐng)域的安全管理中，安全屏障的失效往往與錯誤行為相關(guān)聯(lián)。因此，安全管理和錯誤管理在內(nèi)涵上具有相通性，對待安全的態(tài)度也就與對待錯誤的態(tài)度緊密相關(guān)。

2.1 錯誤

韋氏大學(xué)字典認(rèn)為，錯誤是對目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、行為準(zhǔn)則、真理或某些正向價值的非計劃偏差［9］。安全學(xué)專家認(rèn)為，錯誤行為是對于計劃或目標(biāo)的無意識偏差，對由于缺乏相應(yīng)知識而導(dǎo)致的錯誤行為應(yīng)該制定恰當(dāng)?shù)姆答伋绦颍?0-11］。除惡意行為外，本文中“錯誤”一詞包括錯誤行為、性能偏差和功能失效。

錯誤產(chǎn)生的主要原因是人類認(rèn)知的局限性。人類主要通過現(xiàn)象觀察、因果推理和規(guī)律總結(jié)認(rèn)識世界，而觀察的現(xiàn)象是局部的、有限的，推斷的因果關(guān)系往往基于假設(shè)而非嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C，總結(jié)的規(guī)律則無法擺脫歸納法所固有的局限性。從認(rèn)識論角度看，知識往往是指那些當(dāng)前大概率正確的判斷，而正是這些“大概率正確”導(dǎo)致了我們認(rèn)識的世界與真實的世界之間存在差異，而這種差異也將導(dǎo)致錯誤的產(chǎn)生。

錯誤具有無法完全消除性、不確定性和不可預(yù)測性［12］，且有多種表現(xiàn)形式：因沒有正確理解所傳遞的信息，做出了錯誤判斷，選擇了錯誤方向或目標(biāo)；因缺乏知識或迷信教條而草率行事；因習(xí)慣于過度程序化而喪失判斷能力等。正所謂“反者道之動”，只有客觀面對錯誤、理性處理錯誤并把握客觀規(guī)律，才會“吃一塹，長一智”，修正原有認(rèn)知、不斷迭代持續(xù)進步，甚至還有可能在錯誤中發(fā)現(xiàn)良機，促進創(chuàng)新或?qū)崿F(xiàn)階躍性進步。例如，哥倫布為找到通往印度的捷徑而向西航行，是選擇了錯誤的方向（也有學(xué)者認(rèn)為是因缺乏知識導(dǎo)致的錯誤），而哥倫布也正是因為這個錯誤才發(fā)現(xiàn)了新大陸。

錯誤從后果看包括積極的錯誤和消極的錯誤。積極的錯誤可以促進個人學(xué)習(xí)，可以為錯誤或試錯行為提供積極反饋、激勵創(chuàng)新，具有較強的恢復(fù)力和潛在的、長期的、不易察覺的積極后果［13-14］?？茖W(xué)研究中的試驗、枚舉法都是典型的試錯行為，人類的經(jīng)驗積累、認(rèn)識能力和知識水平都是在不斷試錯中得以提升的?！笆∈浅晒χ浮辈⒉恢皇菍κ≌叩陌参?，更蘊含了“唯有經(jīng)歷失敗，才有可能獲得成功”的積極內(nèi)涵。消極的錯誤是指有可能導(dǎo)致災(zāi)難性、不可挽回、無法接受后果的錯誤以及對待錯誤的非理性態(tài)度，主要表現(xiàn)為主觀故意或惡意的破壞性行為、不理性的觀念和認(rèn)知方式等。惡意破壞自然環(huán)境、不良的生活習(xí)慣、對零風(fēng)險零錯誤的偏執(zhí)要求（絕對的錯誤預(yù)防行為）、對安全風(fēng)險的熟視無睹（零風(fēng)險錯覺）、教條主義和極端主義等都是消極的錯誤。

2.2 錯誤管理

為積極有效應(yīng)對錯誤，人類在如何管理錯誤方面開展了較長時間的探索，從“吃一塹，長一智”到檢查清單的應(yīng)用，標(biāo)志著錯誤管理理念的建立與完善［15］。隨著應(yīng)用的逐步推廣、理論研究的持續(xù)深入，錯誤管理逐步發(fā)展成為組織行為學(xué)［16］。

錯誤管理包括減輕錯誤后果（環(huán)節(jié)）、遏制錯誤發(fā)生（錯誤預(yù)防）和錯誤管理本身的不斷迭代優(yōu)化。錯誤管理理念與壓力管理類似，壓力管理的目標(biāo)并不是改變壓力源本身，而是專注于如何改變個人對這些壓力源的反應(yīng)，以減少其負(fù)面后果［17］；錯誤管理更注重對錯誤后果及錯誤行為進行管理，不試圖完全消除錯誤，而更關(guān)注錯誤發(fā)生后如何對待并處理錯誤。對于從事安全相關(guān)的組織來說，其風(fēng)險管理行為是錯誤管理的一部分。

有學(xué)者將錯誤管理的特征歸納為以下內(nèi)容［18］：

● 錯誤既普遍又不可避免，錯誤本質(zhì)上并不“壞”。

● 識別錯誤陷阱是有效錯誤管理的重要先決條件。

● 組織內(nèi)所有級別的人都可能犯錯，錯誤管理技術(shù)需要應(yīng)用于整個系統(tǒng)，級別越高的人，犯錯的后果越嚴(yán)重。

● 最優(yōu)秀的人可能會犯最糟糕的錯誤。“能力越大，責(zé)任越大”，最優(yōu)秀的人往往占據(jù)最負(fù)責(zé)任的職位，承擔(dān)的責(zé)任越大，犯錯的可能就越大，錯誤的后果也可能更大。

● 我們無法輕易避免無意識的錯誤。錯誤管理不應(yīng)將責(zé)任與問責(zé)混為一談。每個人都應(yīng)該對自己的錯誤負(fù)責(zé)，承認(rèn)錯誤，并努力避免重蹈覆轍。

● 錯誤是后果而不是原因。錯誤是有歷史記錄的，發(fā)現(xiàn)錯誤是尋找原因的開始，而不是結(jié)束。只有充分了解錯誤的情況，才能避免重復(fù)犯錯。

● 一些錯誤可能導(dǎo)致新的錯誤，并形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致需要投入更多資源予以糾正。

● 沒有最好的錯誤管理方法。不同類型的人因問題發(fā)生在組織的不同層面，需要不同的管理技術(shù)。不同組織文化下的錯誤管理，需要不同的管理措施。

● 錯誤管理要更關(guān)注可以管理的內(nèi)容。如在技術(shù)改進、程序優(yōu)化、技能培訓(xùn)等能發(fā)揮持續(xù)作用的方面加大資源投入，而個別人員的心理疏導(dǎo)等工作只能起到輔助作用。

● 錯誤管理能讓優(yōu)秀的人更優(yōu)秀。優(yōu)秀的執(zhí)行者經(jīng)常在心理上演練其面對各種想象情況的反應(yīng)，為潛在的挑戰(zhàn)性活動做好準(zhǔn)備。對潛在錯誤的檢測與判斷錯誤如何產(chǎn)生同等重要。

● 我們不能改變?nèi)祟惖哪芰?，但可以改變?nèi)祟惖墓ぷ鳁l件。

● 有效的錯誤管理重在整體性的持續(xù)改革，而避免在局部修復(fù)上投入過多資源。防范錯誤風(fēng)險，從根本上解決問題，需要持續(xù)不斷的努力。

需要說明的是，一定程度的錯誤預(yù)防機制是錯誤管理的題中應(yīng)有之義，但不是全部。絕對的錯誤預(yù)防屬于消極的錯誤，本意是通過完全避免錯誤來避免任何錯誤后果，但實際效果一般將導(dǎo)致刻意回避錯誤，大大減少了主動從錯誤中學(xué)習(xí)的機會，將從錯誤后果中獲益的可能性降到最低［10］。絕對的錯誤預(yù)防與現(xiàn)實中的試驗探索是互斥的。

2.3 錯誤文化的概念

組織管理往往與組織文化息息相關(guān)。在組織層面應(yīng)用優(yōu)秀的錯誤管理理念，并在文化維度加以審視和處置，就體現(xiàn)為組織的錯誤文化，也稱錯誤管理文化［19］。與安全文化相同，錯誤文化也是組織文化的子文化。

與錯誤相似，錯誤文化也有積極和消極之分。早期航空和醫(yī)療行業(yè)的錯誤管理行為，就是兩個方面的典型代表［20］。航空領(lǐng)域的事故后果一般較為嚴(yán)重，對于安全風(fēng)險的敏感度較高，且航空公司的行為決策一般由組織集體決定，組織屬性更強，因此可以適當(dāng)犧牲經(jīng)濟利益以確保安全，其錯誤管理也較為公開透明，航空公司會向社會公開聲明飛機失事的概率為10-7，公開事故報告并開展反饋學(xué)習(xí)，飛行前空乘人員會進行交叉互檢［21］。反觀早期的醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)生個體在決策時，一般為避免遭受不可知病因的質(zhì)疑，傾向于對患者施行防御性醫(yī)療，指引患者進行不必要的檢查、服用過量的藥物等，對于所犯錯誤一般會優(yōu)先選擇遮掩，以防患者起訴。且醫(yī)療事故的個案屬性，也導(dǎo)致早期的醫(yī)療行業(yè)基本不存在類似航空領(lǐng)域的全國性事故報告和經(jīng)驗反饋制度。目前，積極的錯誤文化已在國外部分國家的航空航天、精密制造工業(yè)等領(lǐng)域推廣應(yīng)用，正在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)逐步推廣，并在重癥監(jiān)護、急救護理中發(fā)揮重要作用。

（1）積極的錯誤文化

積極的錯誤文化可以減少消極錯誤的后果并增加潛在的積極后果。那些擁有積極錯誤文化的組織，不試圖完全消除錯誤，而著力于快速識別并報告錯誤，有效處理錯誤的后果并使其負(fù)面影響最小化，同時對犯錯誤的個人或團體懷有高度共情和同理心，對錯誤后果只進行恰如其分的責(zé)備與懲罰，從而能夠從錯誤中汲取更豐富更深入的經(jīng)驗教訓(xùn)。

錯誤文化的理想模型往往具有以下特征［13］：

● 所有錯誤都是透明的，人們敢于犯有益的錯誤，并從錯誤中學(xué)習(xí)。

● 錯誤發(fā)生后，會在最快的時間內(nèi)被糾正。

● 錯誤文化會引導(dǎo)人們考慮如何改正錯誤，開展深入的原因分析，提出避免重復(fù)犯錯的經(jīng)驗做法以及針對錯誤后果的改進措施。

● 犯錯的個人（組織）會主動報告、分享錯誤，積極開展經(jīng)驗反饋。

● 組織愿意為錯誤的分析和反饋過程投入資源（包括時間成本、資金成本等）。

● 犯錯的當(dāng)事人會主動尋求幫助（組織鼓勵分享錯誤，個人不會害怕因錯誤而受責(zé)備或責(zé)罰）。

● 旁觀者會換位思考并提供幫助，組織內(nèi)的成員能夠為了完成既定目標(biāo)而共同努力。

● 錯誤并不能導(dǎo)致組織放棄或更改其最終追求的目標(biāo)（錯誤經(jīng)驗有助于調(diào)整達成目標(biāo)的路徑）。

● 組織中的成員會經(jīng)常思考如何避免錯誤，并在實踐中加以注意。

● 組織中不會重復(fù)犯同樣的錯誤。

研究認(rèn)為，越成功的組織，越易于主動報告錯誤，其創(chuàng)新能力也越強［22-23］。實際應(yīng)用中，寶馬公司在其政策聲明中建議，員工不應(yīng)該在出現(xiàn)錯誤時尋找責(zé)任方，而是解決問題；3M 公司始終鼓勵從錯誤中學(xué)習(xí)，并因其建設(shè)性和創(chuàng)新導(dǎo)向而獲得美譽；美國西南航空公司以“失敗是競爭過程的自然結(jié)果”為標(biāo)語鼓勵員工［24］。積極的錯誤文化與企業(yè)績效一般呈正相關(guān)性，特別是對風(fēng)險敏感行業(yè)，積極的錯誤文化、有效的錯誤管理能夠有利于預(yù)測員工行為和組織氛圍并實現(xiàn)績效提升。

需要補充說明的是，對錯誤的包容，不意味著對錯誤的放縱，錯誤文化包容的是非惡意行為，不顛覆“一次性把事情做好”的價值觀，“人因失誤”與“惡意違規(guī)”有本質(zhì)區(qū)別。人因失誤是受知識結(jié)構(gòu)水平、認(rèn)知能力、現(xiàn)實情況等客觀因素局限或影響導(dǎo)致的非主觀性錯誤?！皭阂膺`規(guī)”是以個人利益為導(dǎo)向，通過非常規(guī)手段，損害集體利益的行為，應(yīng)予以嚴(yán)厲禁止和嚴(yán)重懲罰。對于產(chǎn)生重大后果的錯誤，犯錯人仍需承擔(dān)相應(yīng)后果，與本文所述錯誤文化的包容性并不矛盾。

（2）消極的錯誤文化

消極的錯誤文化又稱錯誤厭惡文化或錯誤規(guī)避文化，其概念與絕對的錯誤預(yù)防相近。在這種文化中，人們不敢犯任何錯誤，往往還會盡力掩蓋錯誤，缺乏從錯誤中主動學(xué)習(xí)的意愿，因此不能通過積極試錯發(fā)現(xiàn)新的機遇，也就失去了進步的機會。消極的錯誤文化與組織績效表現(xiàn)在一定程度上呈負(fù)相關(guān)性，與積極的錯誤文化相背離。

導(dǎo)致消極錯誤文化的因素包括［25］：

● 組織錯誤管理失當(dāng)。大部分管理者雖然能夠識別出錯誤，但不知道該如何正確處理錯誤，對錯誤的懲罰通常十分嚴(yán)厲。

● 組織內(nèi)普遍存在對于錯誤后果的規(guī)避心理。由于自身性格缺陷、知識技能缺乏等，人們易于回避自身錯誤，害怕受到指責(zé)，導(dǎo)致本能的掩蓋錯誤行為。更加積極健康的組織文化有利于對沖或抑制這種本能。

● 過于簡單地認(rèn)識和分析錯誤，從而產(chǎn)生消極歸因，表現(xiàn)為：后見偏差和基本歸因偏差［26-27］。（后見偏差：過度的結(jié)果論，即人們在事件發(fā)生前后對事件的判斷產(chǎn)生截然不同的結(jié)論，即使之前的判斷是錯誤的，但在當(dāng)事人的記憶中始終堅信自己是正確的。基本歸因偏差：在對他人錯誤行為進行判斷時，更傾向于將錯誤原因歸結(jié)為能力、努力程度、智力等內(nèi)在因素，而忽略外在現(xiàn)實因素的影響。）

● 未能充分意識到成功悖論（paradox of success）的存在。成功是動態(tài)的，偶然或短暫的成功，不一定會導(dǎo)致更大的成功，甚至可能限制發(fā)展，導(dǎo)致止步不前或失?。?8-29］。

在風(fēng)險管理中，追求零風(fēng)險往往意味著無收益，甚至負(fù)收益；在績效管理中，過度看重眼前利益可能導(dǎo)致發(fā)展瓶頸，甚至為長期利益埋下隱患；在企業(yè)管理中，一些公司迷信于成功歷史而缺乏對已有錯誤或風(fēng)險的分析和管理，對于新的錯誤重視不足，新錯誤的反饋作用不夠，最終遭遇重大挫折［27］。例如，華為公司面對技術(shù)封鎖，將活下來作為最主要綱領(lǐng)，必然意味著要聚焦?jié)撛阱e誤或危機。

2.4 錯誤文化的培育

錯誤文化不是孤立存在的，其與行業(yè)特征、組織特性、文化傳統(tǒng)和管理制度等息息相關(guān)。錯誤文化的培育需要投射于這些背景之下，堅持正確的價值導(dǎo)向，結(jié)合錯誤特點形成自上而下和自下而上相結(jié)合的文化氛圍，從而更加關(guān)注可操作性，聚焦于解決具體問題。

研究認(rèn)為，較高的同理心和適度的責(zé)罰是培育錯誤文化的先決條件［25］。在保持較高同理心的基礎(chǔ)上，需要適當(dāng)減少對錯誤的責(zé)備與懲罰，適當(dāng)降低錯誤對個人的負(fù)面影響，包容錯誤的負(fù)面后果，鼓勵從錯誤中學(xué)習(xí)經(jīng)驗教訓(xùn)并發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新思維。具體方法包括：

（1）在合理范圍內(nèi)充分包容錯誤行為。在組織中培育換位思考的習(xí)慣，讓人們相信當(dāng)錯誤發(fā)生時他們不會被指責(zé)或嘲笑，而是能得到將心比心的理解和幫助。這種氛圍既可以更便利更充分地共享經(jīng)驗，激發(fā)組織的創(chuàng)新性；又能有利于犯錯人員不用擔(dān)心因犯錯而受責(zé)，從而更加積極地面對錯誤。當(dāng)然也要對另一種極端保持充分警惕：因為不擔(dān)心犯錯，相關(guān)人員缺少了對錯誤預(yù)防的審慎思考［30］。

（2）獎勵報告錯誤的人（至少不進行嚴(yán)厲的懲罰），鼓勵并在資源上支持錯誤處理和反饋過程，降低錯誤反饋成本。例如，通過投入資源改善犯錯者的工作環(huán)境和條件，鼓勵開展錯誤反思和經(jīng)驗反饋。

（3）鼓勵學(xué)習(xí)、探索和創(chuàng)新的主動性，重視相對較小或沒有負(fù)面后果的小錯誤，如可能導(dǎo)致灰犀牛事件的未遂事件（near misses）［31］。

此外，從人本身來說，認(rèn)知心理學(xué)研究認(rèn)為，錯誤在人類思維意識中大部分都指向消極事件，大部分人的潛意識中對于錯誤的認(rèn)知和處理更趨向于錯誤預(yù)防。因此，大部分的錯誤預(yù)防通常以無意識的方式進行。在培育錯誤文化的過程中，要注意培育對象的思維方式和認(rèn)知基礎(chǔ)，引導(dǎo)培育對象明確自身錯誤管理的目標(biāo)，并積極努力［10］。

3 安全文化與錯誤文化的分析比較

安全文化與錯誤文化同屬于組織文化的子文化，有所重疊也有所差異。其在理念和目標(biāo)上基本一致，但在具體策略尤其是切入點上有所不同。

3.1 相似性

安全文化和錯誤文化都強調(diào)管理的重要性、全員參與和責(zé)任意識的必要性以及適宜的工作環(huán)境。安全文化鼓勵積極的安全態(tài)度，錯誤文化鼓勵主動地報告錯誤并從錯誤中學(xué)習(xí)；安全文化注重防控安全風(fēng)險，錯誤文化重視錯誤的原因分析并預(yù)防錯誤的重復(fù)發(fā)生；安全文化重視組織管理，錯誤文化重視組織引導(dǎo)和提升組織人員的認(rèn)知水平。

（1）報告錯誤

安全文化和錯誤文化都鼓勵發(fā)現(xiàn)錯誤、主動報告錯誤行為和錯誤后果，從有益的錯誤中學(xué)習(xí)借鑒，從有害的錯誤中反思總結(jié)。核安全領(lǐng)域建立事件報告制度和經(jīng)驗反饋體系并有效運轉(zhuǎn)，提倡自由提出安全問題的氛圍，全行業(yè)共享異常問題和良好實踐信息，是從錯誤中學(xué)習(xí)的重要手段，也是持續(xù)提升核安全水平的關(guān)鍵。相對來說，事件報告更為客觀，對錯誤的判斷則更為主觀，發(fā)現(xiàn)的問題也相對更多。安全文化對惡意犯錯“零容忍”，對隱瞞事件真實情況進行嚴(yán)肅的處罰；錯誤文化鼓勵舉報，對違規(guī)造假行為的舉報者予以保護和褒獎，對惡意舉報進行極其嚴(yán)厲的處罰。

（2）預(yù)防和緩解錯誤風(fēng)險

核安全風(fēng)險防控與錯誤預(yù)防的理念基本一致。一是降低已知風(fēng)險發(fā)生概率，推行確定論與概率論相結(jié)合的分析和決策模型；建立嚴(yán)密的管理程序、操作規(guī)程，應(yīng)用檢查清單等防人因失誤工具；建立異常狀態(tài)下的故障排查和事故操作規(guī)程，以預(yù)防事故的產(chǎn)生和后果擴大。二是緩解未知風(fēng)險后果，依靠高標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備建造質(zhì)量提升安全可靠性，依靠縱深防御、多重性、多樣性和故障安全設(shè)計等提供足夠的安全裕量，從后果處理角度緩解未知風(fēng)險。

3.2 差異性

比較而言，安全文化以目標(biāo)導(dǎo)向為主，注重構(gòu)建宏觀的體系架構(gòu)、組織目標(biāo)、優(yōu)秀的價值觀和行為規(guī)范，體現(xiàn)了對組織和人員的全方位高標(biāo)準(zhǔn)要求。任何組織都難以做到在各層級、各環(huán)節(jié)、各項具體任務(wù)中都能完全符合相應(yīng)的要求，乃至于安全文化有時給人陽春白雪、遙不可及的錯覺。錯誤文化更突出問題導(dǎo)向，從具體的、人人都會產(chǎn)生、時時可能發(fā)生的錯誤出發(fā)，承認(rèn)人類認(rèn)知能力的局限性、專業(yè)技術(shù)的有限性，更易促使組織的成員產(chǎn)生有所貢獻的主動性和有所進步的滿足感，更下里巴人、觸手可及，也更具有包容性、實踐性和推廣性。

（1）目標(biāo)導(dǎo)向與問題導(dǎo)向的差異

相較于錯誤文化的問題導(dǎo)向，安全文化更傾向于目標(biāo)導(dǎo)向。安全文化強調(diào)決策層要樹立正確的核安全觀念并就確保安全目標(biāo)做出承諾，管理層的態(tài)度和表率以及全員參與的責(zé)任意識。優(yōu)秀的安全文化要求決策層要為組織內(nèi)管理體系有效運轉(zhuǎn)提供必要資源保障，明確安全目標(biāo)、公布安全承諾、保持言行一致、逐級落實責(zé)任，確保全員參與執(zhí)行承諾。安全文化中，決策層扮演著更重要的角色，更寄希望于決策層的安全承諾能引導(dǎo)整個組織朝向“更安全”的標(biāo)準(zhǔn)努力。錯誤文化則聚焦于錯誤本身，采取自下而上的策略，關(guān)注組織及其成員針對具體錯誤時秉承的觀念和采取的行為，就事論事，對每個人來說具有更強的代入感參與感，從而對錯誤行為或認(rèn)知開展針對性的原因分析，提出糾正措施，形成積極效應(yīng)，并舉一反三，有助于提升管理水平。

（2）注重特性和注重融合性、共通性的差異

共性問題的概念是相對于特性問題提出的。相較于文化的概念來說，核安全文化較為“年輕”，從事核安全文化研究和推廣的群體更趨向于挖掘其特性內(nèi)容，并強調(diào)核安全文化與其他文化之間的差異和不同。由于錯誤是每個行業(yè)都要面對的共性問題，錯誤文化更強調(diào)其組織屬性，錯誤文化的建立與組織的特征結(jié)合得更緊密，更注重與其他文化的融合和互補，注重與各行業(yè)特征相結(jié)合，更聚焦問題的本身，注重錯誤的根本原因分析、共性問題研究和避免問題的重發(fā)。雖然看起來核安全文化也強調(diào)經(jīng)驗反饋，但錯誤文化在一定程度上更具有操作性。

（3）理論性和實踐性的差異

自核安全文化提出以來，學(xué)術(shù)界一直在豐富和完善其體系架構(gòu)，并致力于從意識形態(tài)、結(jié)構(gòu)層次等多維度解釋其先進性和重要性。同時，為了適配更多領(lǐng)域、包絡(luò)更多要素，核安全文化的概念不斷外延、拓展，對于安全文化的新解讀、新認(rèn)識也在不斷迭代更新，目標(biāo)也更遠大、更宏觀，這種傾向或趨勢可能影響其對實踐的指導(dǎo)性。錯誤文化的理論體系較為簡單、樸素，人們犯錯后，錯誤文化引導(dǎo)人們及時糾正錯誤、開展原因分析、研究提出避免重復(fù)犯錯的經(jīng)驗做法、鼓勵主動報告錯誤、換位思考等具體行為舉措，也更具有實踐價值。

（4）錯誤的苛責(zé)與包容的差異

在對待人因失誤的態(tài)度和處理方式上，某些企業(yè)的安全文化追求零差錯，對錯誤行為進行苛責(zé)，如讓犯錯人員在集體大會上檢討、非惡意違規(guī)操作失誤而扣除全部績效等，人員錯誤行為與績效呈直接負(fù)相關(guān)性。有時還會出現(xiàn)以安全文化為由，對一些難以徹底杜絕或根除的事項（如異物、人因失誤、造假物項等）進行嚴(yán)厲處理或被要求進行嚴(yán)厲處理，針對錯誤行為或現(xiàn)象，關(guān)注點異化為懲戒，而不是及時有效汲取教訓(xùn)。錯誤文化承認(rèn)錯誤的必然性以及潛在價值，更強調(diào)包容錯誤，鼓勵換位思考，適當(dāng)減少對錯誤的責(zé)備與懲罰，降低錯誤對人的負(fù)面影響。

現(xiàn)實世界是十分復(fù)雜的，影響行為和判斷的因素有很多，同一錯誤結(jié)果可能由多種因素導(dǎo)致。錯誤發(fā)生后，我們可以選擇處罰犯錯的當(dāng)事人，也可以設(shè)身處地地?fù)Q位思考，以正向思維去復(fù)盤、推演事件發(fā)生的時序，理解當(dāng)事人做判斷時的現(xiàn)實情況，進而發(fā)掘事件的根本原因。從長遠來看，擁有積極錯誤文化的后者更有可能避免錯誤的重復(fù)發(fā)生。

3.3 融合發(fā)展

核領(lǐng)域的事故后果較嚴(yán)重、安全敏感性較高，其風(fēng)險厭惡程度和試錯成本都更高，因此核安全文化的目標(biāo)是通過人人的自覺參與和責(zé)任意識實現(xiàn)高水平安全。然而當(dāng)核電廠發(fā)生一些異常事件時，往往有些人會將其歸因為淡薄消極的核安全文化，這種歸因方式形似深刻，貌似有理，但實質(zhì)反映出一定程度的思維惰性，因而也難以形成真正切實有效的糾正措施。如果在核安全管理和核安全文化培育過程中，有機融合一些錯誤文化的觀點方法，可能就會消除一些本不應(yīng)該出現(xiàn)的情緒性判斷，而將關(guān)注點真正聚焦于錯誤本身，從而有利于從錯誤中汲取教訓(xùn)，并形成良好的工作氛圍。

錯誤文化體現(xiàn)在由小見大、逐級推進，即從個體行為到團隊行為，再由團隊行為推廣到組織管理行為［32］。具體如下：

● 推廣“人人都會犯錯”的理念，接受人類會犯錯誤的事實，警惕以安全文化之名，掩蓋錯誤、對錯誤的過度否定等行為。

● 推廣同理心，對于犯錯可以采取適度的教育或處罰，但更要給予足夠的寬容，包容已經(jīng)發(fā)生的錯誤，通過不斷完善管理手段和技術(shù)水平去預(yù)防人因失誤，而不是在發(fā)現(xiàn)人因失誤后對人的行為進行批判。

● 鼓勵從業(yè)人員或企業(yè)組織主動報告錯誤，嚴(yán)厲處理瞞報謊報行為，對發(fā)現(xiàn)異常情況的人員和組織給予正向激勵，引導(dǎo)形成積極主動報告錯誤的文化氛圍。

● 鼓勵從錯誤中學(xué)習(xí)，在核安全風(fēng)險管理、不符合項處理、建造和運行事件分析等環(huán)節(jié)公開交流、互相學(xué)習(xí)，促進打破信息壁壘，營造良好的錯誤學(xué)習(xí)環(huán)境。

錯誤文化的問題導(dǎo)向?qū)傩裕哂泻軓姷牟僮餍?，為我們持續(xù)改進安全水平提供了具體的抓手，有利于將卓越安全文化具體化形象化。但也要注意，對少部分價值體系存在偏差的個體強調(diào)錯誤文化，可能會導(dǎo)致其將錯誤文化作為犯錯的借口。推廣初期，錯誤文化更適用于有管理理念的人員，在理念、價值體系和實踐行為被充分掌握和認(rèn)可后再逐步擴展。

NRC 開展核安全文化評估的操作方式與錯誤文化的思路相近。通常情況下，NRC 不會對核設(shè)施營運單位開展專門的核安全文化的監(jiān)督檢查和評估，進而避免直接對營運單位的管理體系給出結(jié)論性的判斷。日常監(jiān)管中，NRC 依照其反應(yīng)堆監(jiān)督程序（ROP）的性能指標(biāo)評價結(jié)果和經(jīng)過安全重要度判定程序（SDP）判定的監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)項的評價結(jié)論來綜合評判核電廠安全狀況。在發(fā)現(xiàn)“某個安全基石重復(fù)降級”的情況下，NRC 檢查人員將核實營運單位的根本原因分析是否恰當(dāng)?shù)乜紤]了安全文化；在“多個安全基石降級”的情況下，NRC 將判斷安全文化弱項是否為問題的根本原因或促成原因，并可能要求持證單位組織開展安全文化第三方獨立評估；在“SDP 判定結(jié)果出現(xiàn)多個黃色或一個紅色異?！鼻闆r下，除了要求持證單位組織開展安全文化第三方獨立評估外，NRC 還將對安全文化評估程序和評估結(jié)論進行審查，以確定評估過程符合要求、評估結(jié)論真實可靠。針對所發(fā)現(xiàn)問題，NRC 將聯(lián)合營運單位一起查找問題的根本原因、制定糾正措施，并將糾正行動列入后續(xù)日常監(jiān)督檢查清單。這種不直接下結(jié)論，而是針對特定問題研究改進措施進而持續(xù)提升管理水平的工作思路，與錯誤文化所推崇的問題導(dǎo)向十分吻合，也進一步說明錯誤文化在核安全領(lǐng)域存在生存和發(fā)展的空間。

4 結(jié)論

追求真理意味著剔除謬誤；追求安全意味著有效處理錯誤。錯誤是不可避免的，正視錯誤，認(rèn)識到并應(yīng)用好錯誤的積極價值，才能持續(xù)改進安全水平，不斷取得成功。安全文化不僅需要自上而下的宏觀構(gòu)架，也需要自下而上地做好基礎(chǔ)工作。培育卓越的安全文化是個“大問題”，而積極的錯誤文化則是一個具體實用可行的“小切口”，并為更好地發(fā)展和培育安全文化提供具體的措施和方式。也就是說，提高對錯誤的理性認(rèn)知，做好錯誤的識別、報告和處理，有效推行積極的錯誤文化，可以視為安全文化的重要組成，最終也將促進形成良好的組織文化，并實現(xiàn)高水平安全。因此有必要倡導(dǎo)在核行業(yè)推行錯誤文化，并將其視為安全文化的重要基礎(chǔ)。