吳晶

摘? ?要：為積極助力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，有效防止老百姓因病致貧、因病返貧，多座城市紛紛推出普惠型醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)?；诖耍ㄟ^比較分析國內(nèi)典型省市普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的優(yōu)缺點(diǎn)，提出普惠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)多樣化、拓寬支付渠道及打通個(gè)人賬戶、賠付一站式結(jié)算及產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展等建議，以期能切實(shí)提高群眾的醫(yī)療保障水平，滿足群眾多層次的健康需求，推動健康服務(wù)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：普惠商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)；政策背景；發(fā)展現(xiàn)狀；優(yōu)點(diǎn)；不足；建議

中圖分類號：F840.3? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2023）23-0068-03

一、政策背景

2014年8月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》強(qiáng)調(diào)，要“使商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級中發(fā)揮生力軍作用。”要用改革的辦法調(diào)動社會力量，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，與基本醫(yī)保形成合力，提高群眾醫(yī)療保障水平、滿足多層次健康需求，推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展、擴(kuò)大就業(yè)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和民生改善。

2016年10月，中共中央國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，“要健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系?！被踞t(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、商業(yè)健康保險(xiǎn)要補(bǔ)充個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

2020年2月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出：“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策，研究擴(kuò)大保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍?！泵鞔_提出，探索城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。積極配合相關(guān)部門，在發(fā)展空間、信息共享、經(jīng)辦協(xié)同、基金管理等方面持續(xù)支持，推動城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。

2021年5月，《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》指出，保險(xiǎn)公司應(yīng)遵循經(jīng)營規(guī)律，實(shí)行市場化運(yùn)作，按照持續(xù)經(jīng)營、風(fēng)險(xiǎn)可控等原則，合理科學(xué)地制定保障方案。保障方案要因地制宜，契合群眾醫(yī)療保障需求。鼓勵將健康管理服務(wù)、醫(yī)保目錄外等醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。

二、發(fā)展現(xiàn)狀

（一）國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，全國醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到95%以上，達(dá)到13.6億人。全國基本醫(yī)保基金同比增長1.7%，有24 846億元，占GDP約2.4%。全國醫(yī)保基金支出同比增長0.9%，有21 032億元，占GDP約2.1%。全國醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存3.15萬億元，其中職工個(gè)人賬戶占比達(dá)到32.05%。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

2020年商業(yè)健康保險(xiǎn)收入8 173億元，然而2012年該收入僅為863億元，通過8年的時(shí)間，商業(yè)健康保險(xiǎn)收入增長了8.47倍[1]。

表1? 商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展數(shù)據(jù)

普惠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)迅速發(fā)展，不僅得益于多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建的政策背景，很大程度上依賴于政府部門主導(dǎo)或指導(dǎo)這一信用背書。由于有當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局、銀保監(jiān)局等政府單位主導(dǎo)或參與指導(dǎo)，極大提高了投保人對于商業(yè)保險(xiǎn)公司的信任度。這是有別于其他商業(yè)健康險(xiǎn)的最大優(yōu)勢。

（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

2015年11月，深圳市政府為民眾辦實(shí)事，推出“深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，所有該市參保人無年齡、無戶籍地和既往患病史等條件限制，均可以自愿參加該保險(xiǎn)。這一種舉措被認(rèn)定為是提高參保人保障待遇，盤活醫(yī)?；瓞F(xiàn)有結(jié)余，支持發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系的制度導(dǎo)向，符合我國醫(yī)療改革方向，開創(chuàng)了我國醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)形式的先河。南京于2018年推出“惠民?！?，隨后2019年，廣州和佛山陸續(xù)在保障責(zé)任和產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面嘗試推出了惠普保險(xiǎn)，致力于有效銜接社保。2020年10月，全國已經(jīng)有39個(gè)推出普惠醫(yī)保產(chǎn)品的城市，這些城市多為GDP排名靠前。直轄市中北京和上海則直接由政府介入，開展調(diào)研并啟動惠普醫(yī)療項(xiàng)目，政府逐漸加深參與程度。

作者通過檢索國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)鏈接20個(gè)省及直轄市官方網(wǎng)站，以檢索詞“普惠”“醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)”得到省級直轄市以醫(yī)療保障局指導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)共5家，其中三個(gè)是直轄市，分別是上海的“滬惠?！薄⒈本┑摹氨本┢栈萁】当！焙统啥嫉摹盎萑乇！?，浙江是省級層面提出意見，11個(gè)地市推出一城一策、市級統(tǒng)籌商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。江蘇是省級統(tǒng)籌，13個(gè)地級市同資費(fèi)同權(quán)益，聯(lián)合全國11家保險(xiǎn)公司采取共保運(yùn)營模式。

2021年度，“惠蓉?！眳⒈Ｈ藬?shù)達(dá)到390萬人，占到成都可參保人數(shù)的近22%。女性參保占比53.6%，參保人數(shù)209萬人，男性保占比546.4%，參保人數(shù)181萬人。2021年年初，浙江啟動“浙里醫(yī)保”普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保局網(wǎng)站統(tǒng)計(jì)顯示，參保人數(shù)超過2 480萬，大致相當(dāng)于全省基本醫(yī)保參?？偭康囊话?。2021年 “滬惠保”參保人數(shù)超739萬人，首年參保率達(dá)38.49%。滬惠保的主流參保形式為家庭投保。2021年推出北京普惠健康保兩個(gè)月，參保人數(shù)超270萬人。參保人員中城鎮(zhèn)職工參保比例達(dá)到77.96%。從參保性別分析來看，男性占比47.74%，女性占到了52.26%。年齡結(jié)構(gòu)分析看出“80后”參保占比達(dá)22.14%，超一半比例選擇家庭投保?！敖K醫(yī)惠保1號”是江蘇省推出的首個(gè)省級統(tǒng)籌補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，12月1日上線至31日整整一個(gè)月，參保人數(shù)已達(dá)200萬。從年齡結(jié)構(gòu)來看，“50后”和“70后”合計(jì)占比達(dá)64.16%，為參保主力軍。家庭式參?！币彩恰敖K醫(yī)惠保1號”的顯著特征，近七成投保人選擇為家人投保。以家庭為單位的參?，F(xiàn)象凸顯，反映居民較強(qiáng)的家庭保障意識。

三、普惠醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)與不足之處

結(jié)合目前國內(nèi)主流的普惠型保險(xiǎn)的特征，歸納其優(yōu)缺點(diǎn)如下。

（一）普惠醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)

1.投保門檻設(shè)置低。普惠商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)普遍不限職業(yè)、不限年齡、無等待期，從幼兒到高齡老人參保了管轄范圍醫(yī)保均可投保，投保覆蓋人群廣泛，體現(xiàn)了與醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充的功能。

2.既往癥患者可參保也可理賠。大多數(shù)百萬商業(yè)重疾險(xiǎn)對于在保險(xiǎn)生效前罹患既往癥是不賠的，以上五個(gè)產(chǎn)品均明確既往癥的約定是可以參保也可以理賠。但是產(chǎn)品也做了區(qū)分，相對于健康人群，適當(dāng)?shù)亟档土速r付比例，“惠蓉?！笔菍韧反_診時(shí)間做了界定。

3.保費(fèi)較低。普惠補(bǔ)充保險(xiǎn)設(shè)置普遍低于200元，其用意是通過盡可能多地?cái)U(kuò)大保險(xiǎn)基金池，吸引民眾參保，平衡多年齡群體不同健康狀況群體的保費(fèi)支出，合理設(shè)置方案，避免疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群對高額保費(fèi)配置無力。

4.對目錄外報(bào)銷部分進(jìn)行補(bǔ)充。除了百元以下的“惠蓉?！?，其余四種補(bǔ)充保險(xiǎn)支持醫(yī)保目錄范圍外合理項(xiàng)目的支付。醫(yī)保目錄外費(fèi)用占據(jù)大病治療的很大部分，若是全由患者自理的話，會產(chǎn)生較大的經(jīng)濟(jì)壓力。如北京普惠健康保充分考慮了醫(yī)保目錄外項(xiàng)目，報(bào)銷比例最高可報(bào)銷70%[2]。

5.精準(zhǔn)扶貧。補(bǔ)充保險(xiǎn)雖然有商業(yè)性質(zhì)，但本質(zhì)上是以保障人民群眾幸福生活為目的，可以通過發(fā)揮其行業(yè)功能屬性，精準(zhǔn)滿足扶貧工作中出現(xiàn)的多元化醫(yī)療保障需求，發(fā)揮群眾在因病返貧致貧方面的保障作用[3]。有文獻(xiàn)證明家庭購買商業(yè)保險(xiǎn)對家庭發(fā)生因病支出型貧困有明顯的抑制作用[4]。

（二）普惠醫(yī)療保險(xiǎn)的不足之處

1.免賠額高。多數(shù)普惠醫(yī)保報(bào)銷設(shè)置1萬元以上的年度免賠額度，相對于醫(yī)療保險(xiǎn)起付線幾百元額度，對大部分參?；颊邅碚f是一筆不小的負(fù)擔(dān)，與醫(yī)保報(bào)銷相互補(bǔ)充銜接不夠，其在定制時(shí)多考慮高額住院費(fèi)用患者和腫瘤患者等特殊藥品報(bào)銷問題，大多數(shù)住院患者無法達(dá)到報(bào)銷額度，也享受不到此類產(chǎn)品帶來的福利，循環(huán)反復(fù)會導(dǎo)致第二年參保率降低[5]。

2.可持續(xù)性有待考量。目前普惠醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)絕大多數(shù)是一年期，即便無差別投保，但是當(dāng)年有既往癥范圍內(nèi)的就醫(yī)記錄，第二年的接續(xù)性治療賠付額度會有一定程度的降低或者拒賠，無法保證保險(xiǎn)的連續(xù)性與長期性。其定價(jià)更應(yīng)注重遵循合理的精算規(guī)律，注重經(jīng)營的可持續(xù)性，需要判斷普惠式健康基金池是否形成規(guī)模，并合理區(qū)分參保人結(jié)構(gòu)和全人口結(jié)構(gòu)[6]。商保公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間信息系統(tǒng)“碎片化”，缺乏合理的信息共享機(jī)制影響商保公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢[7]。

3.一站式結(jié)算普及度低。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)興起時(shí)間不長，多數(shù)城市尚未實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對接。參保人員一旦產(chǎn)生賠付，需要事后向保險(xiǎn)公司申請賠付。不能與社保實(shí)現(xiàn)同步即時(shí)的院端結(jié)算，影響了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障效率。

四、思考與建議

第一，產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，嘗試醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)多樣化產(chǎn)品提升居民參保率。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可按照城鎮(zhèn)居民不同年齡及收入水平制定差異化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，著重保障醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋或者報(bào)銷比例較低的項(xiàng)目，突出產(chǎn)品與醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充性能，進(jìn)一步完善社會保障制度，構(gòu)建多層次社會醫(yī)療保障體系。第二，籌資方面，開放城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，提升補(bǔ)充保險(xiǎn)參保率。鼓勵參保人員使用個(gè)人賬戶資金或家庭共濟(jì)賬戶為本人及家庭成員購買定制醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。已購買但申請退保的，應(yīng)按規(guī)定從原渠道退回，不得提取現(xiàn)金。沈陽市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶上年末累計(jì)結(jié)余在2 000元以上的部分，可用于本人或其直系親屬購買商業(yè)健康保險(xiǎn)[8]。第三，保險(xiǎn)政策方面，應(yīng)全面銜接醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人員無職業(yè)、年齡、健康狀況等限制條件，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)參保，較好地補(bǔ)充解決了患病及老年人群難以得到保障的問題。第四，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范方面，建議與醫(yī)保及衛(wèi)生部門建立共享機(jī)制。應(yīng)積極建立健全長效監(jiān)管機(jī)制，推動與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享，有效防范廉政和信息等風(fēng)險(xiǎn)，完善并優(yōu)化監(jiān)管手段轉(zhuǎn)變方式，同步規(guī)范發(fā)展和落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范[9]。第五，賠付方面，要實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。對于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，患者出院時(shí)即能與基本醫(yī)療同步結(jié)算，解決參保人員理賠跑腿的問題。第六，稅收優(yōu)惠方面，推行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)稅收優(yōu)惠與個(gè)人所得稅相結(jié)合政策。建議可由政府主導(dǎo)牽頭，組織招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司，出臺相應(yīng)補(bǔ)充保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠管理政策。第七，持續(xù)性方面，應(yīng)堅(jiān)持可持續(xù)發(fā)展導(dǎo)向，鼓勵保險(xiǎn)公司推出長期保障合作方案。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度定制醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，并按照主管部門規(guī)定進(jìn)行產(chǎn)品備案。同時(shí)要定期回溯、分析產(chǎn)品實(shí)際賠付案例，適時(shí)調(diào)整費(fèi)率或保障方案。

總之，普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)填補(bǔ)了我們國家多層次醫(yī)療保障體系中的空白，但是因其市場運(yùn)行時(shí)間不長，需要政府部門和商業(yè)保險(xiǎn)公司做好各自定位，明確自身責(zé)任，為普惠型商業(yè)保險(xiǎn)的健康發(fā)展共同努力。

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