吳晶

摘? ?要：為積極助力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，有效防止老百姓因病致貧、因病返貧，多座城市紛紛推出普惠型醫(yī)療補充保險?；诖耍ㄟ^比較分析國內(nèi)典型省市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的優(yōu)缺點，提出普惠補充醫(yī)療保險設(shè)計多樣化、拓寬支付渠道及打通個人賬戶、賠付一站式結(jié)算及產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展等建議，以期能切實提高群眾的醫(yī)療保障水平，滿足群眾多層次的健康需求，推動健康服務(wù)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：普惠商業(yè)補充保險；政策背景；發(fā)展現(xiàn)狀；優(yōu)點；不足；建議

中圖分類號：F840.3? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2023）23-0068-03

一、政策背景

2014年8月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》強調(diào)，要“使商業(yè)健康保險在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進經(jīng)濟提質(zhì)增效升級中發(fā)揮生力軍作用?！币酶母锏霓k法調(diào)動社會力量，發(fā)展商業(yè)健康保險，與基本醫(yī)保形成合力，提高群眾醫(yī)療保障水平、滿足多層次健康需求，推進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展、擴大就業(yè)，促進經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整和民生改善。

2016年10月，中共中央國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，“要健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系?！被踞t(yī)療保險主要覆蓋醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、商業(yè)健康保險要補充個人自付部分的醫(yī)療費用。

2020年2月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出：“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產(chǎn)品范圍。”明確提出，探索城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險。積極配合相關(guān)部門，在發(fā)展空間、信息共享、經(jīng)辦協(xié)同、基金管理等方面持續(xù)支持，推動城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險高質(zhì)量發(fā)展。

2021年5月，《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》指出，保險公司應(yīng)遵循經(jīng)營規(guī)律，實行市場化運作，按照持續(xù)經(jīng)營、風(fēng)險可控等原則，合理科學(xué)地制定保障方案。保障方案要因地制宜，契合群眾醫(yī)療保障需求。鼓勵將健康管理服務(wù)、醫(yī)保目錄外等醫(yī)療費用納入保障范圍。

二、發(fā)展現(xiàn)狀

（一）國內(nèi)醫(yī)療保險現(xiàn)狀

2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，全國醫(yī)療保險參保率達到95%以上，達到13.6億人。全國基本醫(yī)保基金同比增長1.7%，有24 846億元，占GDP約2.4%。全國醫(yī)保基金支出同比增長0.9%，有21 032億元，占GDP約2.1%。全國醫(yī)療保險基金累計結(jié)存3.15萬億元，其中職工個人賬戶占比達到32.05%。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險現(xiàn)狀

2020年商業(yè)健康保險收入8 173億元，然而2012年該收入僅為863億元，通過8年的時間，商業(yè)健康保險收入增長了8.47倍[1]。

表1? 商業(yè)保險發(fā)展數(shù)據(jù)

普惠補充醫(yī)療保險迅速發(fā)展，不僅得益于多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建的政策背景，很大程度上依賴于政府部門主導(dǎo)或指導(dǎo)這一信用背書。由于有當?shù)蒯t(yī)療保障局、銀保監(jiān)局等政府單位主導(dǎo)或參與指導(dǎo)，極大提高了投保人對于商業(yè)保險公司的信任度。這是有別于其他商業(yè)健康險的最大優(yōu)勢。

（三）補充醫(yī)療保險現(xiàn)狀

2015年11月，深圳市政府為民眾辦實事，推出“深圳重特大疾病補充醫(yī)療保險”，所有該市參保人無年齡、無戶籍地和既往患病史等條件限制，均可以自愿參加該保險。這一種舉措被認定為是提高參保人保障待遇，盤活醫(yī)?；瓞F(xiàn)有結(jié)余，支持發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系的制度導(dǎo)向，符合我國醫(yī)療改革方向，開創(chuàng)了我國醫(yī)療補充保險形式的先河。南京于2018年推出“惠民?！?，隨后2019年，廣州和佛山陸續(xù)在保障責(zé)任和產(chǎn)品設(shè)計方面嘗試推出了惠普保險，致力于有效銜接社保。2020年10月，全國已經(jīng)有39個推出普惠醫(yī)保產(chǎn)品的城市，這些城市多為GDP排名靠前。直轄市中北京和上海則直接由政府介入，開展調(diào)研并啟動惠普醫(yī)療項目，政府逐漸加深參與程度。

作者通過檢索國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)鏈接20個省及直轄市官方網(wǎng)站，以檢索詞“普惠”“醫(yī)療補充保險”得到省級直轄市以醫(yī)療保障局指導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療補充保險共5家，其中三個是直轄市，分別是上海的“滬惠?！薄⒈本┑摹氨本┢栈萁】当！焙统啥嫉摹盎萑乇！保憬鞘〖墝用嫣岢鲆庖?，11個地市推出一城一策、市級統(tǒng)籌商業(yè)補充醫(yī)療保險。江蘇是省級統(tǒng)籌，13個地級市同資費同權(quán)益，聯(lián)合全國11家保險公司采取共保運營模式。

2021年度，“惠蓉保”參保人數(shù)達到390萬人，占到成都可參保人數(shù)的近22%。女性參保占比53.6%，參保人數(shù)209萬人，男性保占比546.4%，參保人數(shù)181萬人。2021年年初，浙江啟動“浙里醫(yī)?！逼栈菪蜕虡I(yè)補充醫(yī)療保險，醫(yī)保局網(wǎng)站統(tǒng)計顯示，參保人數(shù)超過2 480萬，大致相當于全省基本醫(yī)保參保總量的一半。2021年 “滬惠?！眳⒈Ｈ藬?shù)超739萬人，首年參保率達38.49%。滬惠保的主流參保形式為家庭投保。2021年推出北京普惠健康保兩個月，參保人數(shù)超270萬人。參保人員中城鎮(zhèn)職工參保比例達到77.96%。從參保性別分析來看，男性占比47.74%，女性占到了52.26%。年齡結(jié)構(gòu)分析看出“80后”參保占比達22.14%，超一半比例選擇家庭投保?！敖K醫(yī)惠保1號”是江蘇省推出的首個省級統(tǒng)籌補充醫(yī)療保險，12月1日上線至31日整整一個月，參保人數(shù)已達200萬。從年齡結(jié)構(gòu)來看，“50后”和“70后”合計占比達64.16%，為參保主力軍。家庭式參?！币彩恰敖K醫(yī)惠保1號”的顯著特征，近七成投保人選擇為家人投保。以家庭為單位的參?，F(xiàn)象凸顯，反映居民較強的家庭保障意識。

三、普惠醫(yī)療保險的優(yōu)點與不足之處

結(jié)合目前國內(nèi)主流的普惠型保險的特征，歸納其優(yōu)缺點如下。

（一）普惠醫(yī)療保險的優(yōu)點

1.投保門檻設(shè)置低。普惠商業(yè)醫(yī)療險普遍不限職業(yè)、不限年齡、無等待期，從幼兒到高齡老人參保了管轄范圍醫(yī)保均可投保，投保覆蓋人群廣泛，體現(xiàn)了與醫(yī)療保險相互補充的功能。

2.既往癥患者可參保也可理賠。大多數(shù)百萬商業(yè)重疾險對于在保險生效前罹患既往癥是不賠的，以上五個產(chǎn)品均明確既往癥的約定是可以參保也可以理賠。但是產(chǎn)品也做了區(qū)分，相對于健康人群，適當?shù)亟档土速r付比例，“惠蓉?！笔菍韧反_診時間做了界定。

3.保費較低。普惠補充保險設(shè)置普遍低于200元，其用意是通過盡可能多地擴大保險基金池，吸引民眾參保，平衡多年齡群體不同健康狀況群體的保費支出，合理設(shè)置方案，避免疾病高風(fēng)險人群對高額保費配置無力。

4.對目錄外報銷部分進行補充。除了百元以下的“惠蓉?！保溆嗨姆N補充保險支持醫(yī)保目錄范圍外合理項目的支付。醫(yī)保目錄外費用占據(jù)大病治療的很大部分，若是全由患者自理的話，會產(chǎn)生較大的經(jīng)濟壓力。如北京普惠健康保充分考慮了醫(yī)保目錄外項目，報銷比例最高可報銷70%[2]。

5.精準扶貧。補充保險雖然有商業(yè)性質(zhì)，但本質(zhì)上是以保障人民群眾幸福生活為目的，可以通過發(fā)揮其行業(yè)功能屬性，精準滿足扶貧工作中出現(xiàn)的多元化醫(yī)療保障需求，發(fā)揮群眾在因病返貧致貧方面的保障作用[3]。有文獻證明家庭購買商業(yè)保險對家庭發(fā)生因病支出型貧困有明顯的抑制作用[4]。

（二）普惠醫(yī)療保險的不足之處

1.免賠額高。多數(shù)普惠醫(yī)保報銷設(shè)置1萬元以上的年度免賠額度，相對于醫(yī)療保險起付線幾百元額度，對大部分參?；颊邅碚f是一筆不小的負擔(dān)，與醫(yī)保報銷相互補充銜接不夠，其在定制時多考慮高額住院費用患者和腫瘤患者等特殊藥品報銷問題，大多數(shù)住院患者無法達到報銷額度，也享受不到此類產(chǎn)品帶來的福利，循環(huán)反復(fù)會導(dǎo)致第二年參保率降低[5]。

2.可持續(xù)性有待考量。目前普惠醫(yī)療補充保險絕大多數(shù)是一年期，即便無差別投保，但是當年有既往癥范圍內(nèi)的就醫(yī)記錄，第二年的接續(xù)性治療賠付額度會有一定程度的降低或者拒賠，無法保證保險的連續(xù)性與長期性。其定價更應(yīng)注重遵循合理的精算規(guī)律，注重經(jīng)營的可持續(xù)性，需要判斷普惠式健康基金池是否形成規(guī)模，并合理區(qū)分參保人結(jié)構(gòu)和全人口結(jié)構(gòu)[6]。商保公司和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)間信息系統(tǒng)“碎片化”，缺乏合理的信息共享機制影響商保公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢[7]。

3.一站式結(jié)算普及度低。由于補充醫(yī)療保險興起時間不長，多數(shù)城市尚未實現(xiàn)與基本醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對接。參保人員一旦產(chǎn)生賠付，需要事后向保險公司申請賠付。不能與社保實現(xiàn)同步即時的院端結(jié)算，影響了補充醫(yī)療保險的保障效率。

四、思考與建議

第一，產(chǎn)品設(shè)計方面，嘗試醫(yī)療補充保險多樣化產(chǎn)品提升居民參保率。保險機構(gòu)可按照城鎮(zhèn)居民不同年齡及收入水平制定差異化補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，著重保障醫(yī)療保險未覆蓋或者報銷比例較低的項目，突出產(chǎn)品與醫(yī)療保險的補充性能，進一步完善社會保障制度，構(gòu)建多層次社會醫(yī)療保障體系。第二，籌資方面，開放城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶支付，提升補充保險參保率。鼓勵參保人員使用個人賬戶資金或家庭共濟賬戶為本人及家庭成員購買定制醫(yī)療保險產(chǎn)品。已購買但申請退保的，應(yīng)按規(guī)定從原渠道退回，不得提取現(xiàn)金。沈陽市職工醫(yī)保個人賬戶上年末累計結(jié)余在2 000元以上的部分，可用于本人或其直系親屬購買商業(yè)健康保險[8]。第三，保險政策方面，應(yīng)全面銜接醫(yī)療保險。參保人員無職業(yè)、年齡、健康狀況等限制條件，統(tǒng)一標準參保，較好地補充解決了患病及老年人群難以得到保障的問題。第四，強化風(fēng)險防范方面，建議與醫(yī)保及衛(wèi)生部門建立共享機制。應(yīng)積極建立健全長效監(jiān)管機制，推動與醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享，有效防范廉政和信息等風(fēng)險，完善并優(yōu)化監(jiān)管手段轉(zhuǎn)變方式，同步規(guī)范發(fā)展和落實風(fēng)險防范[9]。第五，賠付方面，要實現(xiàn)一站式結(jié)算。對于補充醫(yī)療保險應(yīng)承擔(dān)的費用，患者出院時即能與基本醫(yī)療同步結(jié)算，解決參保人員理賠跑腿的問題。第六，稅收優(yōu)惠方面，推行補充醫(yī)療保險企業(yè)稅收優(yōu)惠與個人所得稅相結(jié)合政策。建議可由政府主導(dǎo)牽頭，組織招標商業(yè)保險公司，出臺相應(yīng)補充保險稅收優(yōu)惠管理政策。第七，持續(xù)性方面，應(yīng)堅持可持續(xù)發(fā)展導(dǎo)向，鼓勵保險公司推出長期保障合作方案。保險機構(gòu)應(yīng)嚴格遵守監(jiān)管制度定制醫(yī)療保險產(chǎn)品，并按照主管部門規(guī)定進行產(chǎn)品備案。同時要定期回溯、分析產(chǎn)品實際賠付案例，適時調(diào)整費率或保障方案。

總之，普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險填補了我們國家多層次醫(yī)療保障體系中的空白，但是因其市場運行時間不長，需要政府部門和商業(yè)保險公司做好各自定位，明確自身責(zé)任，為普惠型商業(yè)保險的健康發(fā)展共同努力。

參考文獻：

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[2]? ?丁靜，徐英奇.商業(yè)補充醫(yī)療保險對農(nóng)村家庭貧困脆弱性的影響[J].中國衛(wèi)生政策研究，2021，14（6）：37-44.

[3]? ?姬祥鴿.地方政府運用醫(yī)療商業(yè)補充保險實施精準扶貧問題研究：以T市為例[D].濟南：山東農(nóng)業(yè)大學(xué)，2020.

[4]? ?謝明明，劉吉祥，楊孝春.因病支出型貧困與商業(yè)醫(yī)療保險作用研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2021，40（12）：37-40.

[5]? ?鄭先平，童瀟，等.城市定制型補充醫(yī)療保險的地方實踐與發(fā)展思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2021，38（4）：9-11.

[6]? ?于保榮，賈宇飛，等.中國普惠式健康險的現(xiàn)狀及未來發(fā)展建議[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2021，38（4）：3-8.

[7]? ?顧海，許新鵬，楊妮超.城鄉(xiāng)居民大病保險制度實施現(xiàn)狀、問題及運行效果分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019，38（1）：24-26.

[8]? ?宋占軍，李海燕.沈陽市職工醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019，38（1）：32，34，33.

[9]? ?王怡諾，蔣蓉，邵蓉.多層次醫(yī)療保障體系視角下普惠型商業(yè)健康補充保險發(fā)展路徑分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2021，14 （5）：15-20.

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