賀學(xué)杰

【摘要】導(dǎo)管周圍乳腺炎在當(dāng)前乳腺外科很常見，被稱為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥或漿細(xì)胞性乳腺炎，該病是受到多種因素的影響而導(dǎo)致的非哺乳期非特異性的炎癥，如乳頭下輸乳管竇變形和擴(kuò)張、乳腺導(dǎo)管腔內(nèi)分泌物淤滯。最近幾年，該病的發(fā)病率逐年上升，但臨床尚未明確該病的病因與發(fā)病機(jī)制。該病的誤診與漏診率高，從而增加治療難度，病情常年不愈，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，極大增加了患者的痛苦。對此，本文通過對導(dǎo)管周圍乳腺炎的病因進(jìn)行分析，探討該病治療的最新進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】導(dǎo)管周圍乳腺炎；病因；治療

Study of etiology and treatment of periductal mastitis

HE Xuejie

Gansu Gannan Tibetan Autonomous Prefecture Center for Disease Control and Prevention， Gannan， Gansu 747000， China

【Abstract】Periductal mastitis is a common condition in current breast surgery，and is considered as breast ductal dilation or plasma cell mastitis.This disease is caused by various factors that lead to non-lactationperiod and non-specific inflammation，such as deformation and expansion of the subpapillary milk duct sinus，and stasis of secretions in the breast duct cavity.In recent years，the incidence rate of the disease has increased year by year，but the etiology and pathogenesis of the disease have not yet been clarified in clinical practice.The misdiagnosis and missed diagnosis rate of this disease is high，which increases the difficulty of treatment.The condition persists for many years，leading to recurrent attacks and greatly increasing the patients pain.This article analyzes the etiology of periductal mastitis and explores the latest progress in its treatment.

【Key Words】Periductal mastitis； Etiology； Treat

導(dǎo)管周圍乳腺炎（PDM）是一種常見于未哺乳女性的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。其發(fā)病機(jī)理可能與乳腺內(nèi)的一種慢性、無菌的炎性反應(yīng)有關(guān)。臨床上以有無導(dǎo)管瘺、乳暈周圍膿腫及乳暈周圍炎性病變?yōu)橹?，一般采用瘺管切除或手術(shù)擴(kuò)大病變切除乳房[1]。竇夾活檢、手術(shù)切除、空心針穿刺活檢等是確診的主要手段。其致病機(jī)理目前仍不十分清楚，有些學(xué)者相信，這種疾病的發(fā)生與患者的年齡、吸煙、細(xì)菌感染、自身免疫和解剖結(jié)構(gòu)的變化都有一定的關(guān)系。因此，本文概述了PDM 的病因和治療進(jìn)展。

1 PDM致病原因的研究新進(jìn)展

1.1 年齡

年齡是造成導(dǎo)管發(fā)生擴(kuò)張的主要病因。PDM的發(fā)病年齡主要發(fā)生于性成熟后各年齡段，國外發(fā)病年齡為40～49歲，超過40歲的發(fā)病率較高；我國年齡普遍較小，主要發(fā)生于34～46歲，低于 40歲為高發(fā)人群，甚至有報(bào)道年齡最小的患者為出生2個(gè)月的嬰兒。隨著年齡的增長，該病病變發(fā)生率逐漸上升，在60歲以上的女性中，48%的患者存在著導(dǎo)管擴(kuò)張，當(dāng)導(dǎo)管退化時(shí)，導(dǎo)管上皮細(xì)胞掉落，從而阻塞了管腔。隨著年齡越來越大，女性的卵巢機(jī)能也會變得越來越差，而且女性的情緒也會出現(xiàn)比較大的變化，導(dǎo)致女性的內(nèi)分泌紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致身體的抵抗力下降。

1.2 自身免疫

由于內(nèi)分泌失調(diào)、自體免疫力以及乳腺自身的病變，都會引起肌上皮退化，以及導(dǎo)管收縮力減弱。乳房周圍型乳腺炎的發(fā)病和機(jī)體的自體免疫力有很大關(guān)系。導(dǎo)管周圍乳腺炎是一種具有特定自愈特性的自身免疫性疾病，隨著膿腫的發(fā)展，該區(qū)域的皮膚逐漸變薄并破裂，導(dǎo)致膿腫從破裂處流出。將進(jìn)入一個(gè)自我修復(fù)的時(shí)期，這是一個(gè)漫長的過程，如果膿液沒有完全排出，就很容易形成持久的竇道。具體的發(fā)生機(jī)理仍不清楚，但國內(nèi)外研究成果都表明自身免疫紊亂在導(dǎo)管周圍乳腺炎的發(fā)生發(fā)展中起到了重大影響。王艷華[2]等人前期研究發(fā)現(xiàn)，通過向接受人類乳腺組織勻漿的小鼠乳腺注射IL-6、IL-6/JAK2/STAT3通路參與PCM發(fā)生發(fā)展，成功建立了PCM小鼠模型，提示IL-6/JAK2/STAT3是PCM發(fā)生發(fā)展的重要途徑。ZHANG JD[3]等已有研究表明，外切體對漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)生發(fā)展起著傳遞信號的作用，并已鑒定出參與該進(jìn)程的關(guān)鍵基因。

1.3 解剖變異

乳頭發(fā)育不良、乳頭縊縮、乳汁淤積、乳管受損、乳頭手術(shù)、外傷、炎癥等都會造成乳管的充血，造成乳管扭曲變形。乳腺導(dǎo)管發(fā)生退化性疾病，會造成乳腺導(dǎo)管的損傷，從而造成乳腺導(dǎo)管堵塞，分泌受阻，乳腺導(dǎo)管壁肥大，乳腺導(dǎo)管增生，乳腺導(dǎo)管管腔狹窄，從而形成一個(gè)惡性的循環(huán)。由于管道的內(nèi)腔越來越細(xì)，從而引起了管道的阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致了惡性的循環(huán)。其中，導(dǎo)管內(nèi)含的脂類物質(zhì)會侵蝕管壁，引起局部炎癥反應(yīng)，并引起大量淋巴細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的侵襲，造成乳腺組織及周邊組織的炎癥反應(yīng)，造成炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長，給臨床診治帶來困難[4]。

1.4 吸煙

PDM是以乳腺為病變部位，好發(fā)于40～50歲的女性，發(fā)病部位以乳暈區(qū)為主。因?yàn)镻DM會引起乳腺管的擴(kuò)張，所以引起分化型病灶的因素很多。臨床上認(rèn)為，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張似乎是一種退化現(xiàn)象，而煙草和細(xì)菌則是PDM的主要致病因素。張安琪等人[5]通過對14225名PDM患者的臨床資料分析，證實(shí)PDM與吸煙的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)PDM與吸煙具有明顯的相關(guān)性，但PDM的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，且發(fā)病條件不同，年齡不同，病因也不同，故應(yīng)將PDM視為一個(gè)單獨(dú)的研究對象。吸煙成癮的人比不吸煙的人有更高的復(fù)發(fā)性膿腫或繼發(fā)瘺管的危險(xiǎn)。在臨床診斷為PDM 的患者中，吸煙率明顯較高，其中大部分是重度吸煙者，因?yàn)橄銦熤械哪承┗瘜W(xué)物質(zhì)會直接或間接損傷乳暈下的導(dǎo)管壁[6]。

1.5 細(xì)菌感染

雖然以往的研究顯示，經(jīng)適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)后，仍有83%的患者存在導(dǎo)管周圍的炎癥包塊，100%的患者存在非泌乳膿液及瘺管內(nèi)的細(xì)菌，而這些細(xì)菌多為厭氧菌。尹寧[7]等的研究顯示，合并PDM的瘺管與非MTB感染相關(guān)。對于這種患者，可以使用三聯(lián)抗霉菌藥物，同時(shí)不需要進(jìn)行乳房切除術(shù)。其中以金葡菌和表葡菌最為常見，但是，在西方人群中，有將近50%患有厭氧菌病[8]。另外，PDM為一較為少見的婦科常見病，好發(fā)于生育年齡、未哺乳的女性，其發(fā)病機(jī)制主要為細(xì)菌及吸煙等。相反，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的發(fā)病年齡在42～85歲，與敗血病或吸煙沒有關(guān)系，與年齡有很大的關(guān)系[9]。

1.6 其他因素

另外，體重過重、生育等也是導(dǎo)致PDM的重要危險(xiǎn)因子。張倩[10]等研究發(fā)現(xiàn)，PDM的發(fā)生與體重超標(biāo)、初潮推遲有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，生殖因素及體重過胖與PDM相關(guān)。劉鑫[11]等報(bào)告指出，PDM為毛狀體特有的病理學(xué)改變。

2 PDM的治療最新進(jìn)展

2.1 外科治療

目前，臨床上確診本病以手術(shù)為主，但其確診依賴于病變的分型及臨床階段[12]，同時(shí)常伴有竇道和膿腫之多，故難以確診。外科治療以乳房切除、乳房分段切除、瘺管及竇道切除為主。郭峰山[13]對152例漿細(xì)胞性乳腺炎進(jìn)行了回顧性研究，認(rèn)為其為一種特殊類型的、病因未明的乳腺良性病變。硬塊、膿腫及瘺管為其主要臨床表現(xiàn)。廣泛切除術(shù)、瘺管切除術(shù)及隨機(jī)轉(zhuǎn)移乳腺真皮腺瓣（BDGF）的擴(kuò)大切除是目前臨床上最常用的術(shù)式。乳腺內(nèi)的炎癥病變可分為兩種類型：導(dǎo)管周圍炎（73.1%）和化膿性乳腺炎（26.9%）[14]。針對化膿性乳腺炎的超聲影像特征，建議在超聲協(xié)助下將化膿性含物從乳管中經(jīng)由乳頭入口吸入，并以小切口反向引流。與常規(guī)手術(shù)治療比較，其優(yōu)勢顯著，可在臨床上廣泛使用[15-16]。

2.2 藥物治療

如果PDM伴有膿腫，并且有細(xì)菌感染，那么其致病因素就是氧菌和厭氧菌兩種，所以一定要選擇具有廣譜抗菌藥物或者是具有耐厭氧菌的治療。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有很多的非結(jié)核分枝桿菌時(shí)，可以使用抗霉菌治療。程立翠等人[17]報(bào)告27例PDM合并瘺管患者，經(jīng)使用抗分枝桿菌藥物1～3月，瘺口愈合良好，16例患者經(jīng)單純的藥物治療后有明顯改善，其余11例患者在藥物治療后接受手術(shù)治療，但是所有的患者都沒有接受過手術(shù)，而且沒有在手術(shù)之后能夠康復(fù)。結(jié)果表明，PDM合并瘺管與非MTB的感染密切相關(guān)。此類患者可用三聯(lián)分枝桿菌治療，也可以不進(jìn)行乳房切除術(shù)。薛映月[18]等前期研究表明，鹽酸青藤堿（SH）通過調(diào)控IL6/Jak2/STAT3信號途徑發(fā)揮抗炎作用，從而改善PDM。張旭旭等經(jīng)研究證明，對于非哺乳的乳腺炎患者，應(yīng)用類固醇及抗結(jié)核藥進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)灌洗是一種安全、有效的方法。在炎癥發(fā)生的初期，應(yīng)用類固醇類藥物可以減輕滲出、水腫，控制微血管的舒張、促炎細(xì)胞的侵襲，同時(shí)對成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管的增殖也有一定的抑制作用。張智等人的研究顯示，手術(shù)切除已被污染的管道及瘺管是手術(shù)的最好方式，降低并發(fā)癥發(fā)生率。吸煙是造成這種病變的主要原因，所以建議患者停止吸煙。應(yīng)用甲硝唑聯(lián)合地塞米松治療導(dǎo)管擴(kuò)張的PDM具有良好的治療效果。雌激素受體抑制劑他莫昔芬（ER）能降低雌激素對女性乳腺細(xì)胞的興奮效應(yīng)，同時(shí)還能發(fā)揮免疫調(diào)控功能，目前已被應(yīng)用于PDM的防治中。

3 結(jié)語

由于其致病機(jī)理不明，目前對其認(rèn)識不足，特別是復(fù)雜性膿瘍及乳腺炎的認(rèn)識不足，給其防治帶來困難，且易復(fù)發(fā)。所以，加強(qiáng)其病因研究，闡明其發(fā)生機(jī)制具有十分重要的意義。因此，如何在臨床上減少術(shù)后乳房缺失，是目前臨床上亟待解決的問題。本課題旨在進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對PDM的研究與臨床應(yīng)用，以增強(qiáng)對PDM的認(rèn)識，降低漏診和誤診的發(fā)生率，并探討更為合理的治療方式，以減少該病的復(fù)發(fā)，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭樹豫，闕華發(fā).闕華發(fā)辯治粉刺性乳癰經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2019，53（1）：29-31.

[2] 王艷華.針灸配合清乳消癰湯治療非哺乳期乳腺炎的療效觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（4）： 176-193.

[3] ZHANG J D，XU J Z，ZHANG J，et al.Chinese herbalcompound combined with western medicine therapy inthe treatment of plasma cell mastitis：a protocol for sys-tematic review and meta-analysis[J].Medicine，2020，99（44）：28-58.

[4] TONG Y W，HAO Y D，GAO X Y，et al.Dexamethason ecombined mnetronidazole onmammaryry duct ectasia and itsrelationship with serum IL-10 and IL-17[J].J ObstetGynaecol Res，2020， 46（10）：2134 -2141.

[5] 張安琪，馬宏博.馬宏博教授治療漿細(xì)胞性乳腺炎經(jīng)驗(yàn)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（71）： 279，282.

[6] 李金玲，王心妹，馮凱，等.非哺乳期乳腺炎的病因?qū)W、治療與護(hù)理[J].河北醫(yī)藥，2020，42（1）：154-156.

[7] 尹寧.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張的臨床病理特征分析與治療研究[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（21）：40.

[8] 嚴(yán)敏文，孫斌，汪偉.非哺乳期乳腺炎的危險(xiǎn)因素病例對照研究及治療措施[J].中國婦幼保健，2020， 35（17）：3197-3199.

[9] 孫云蕓，張衛(wèi)東，王敦英，等.中藥聯(lián)合微創(chuàng)旋切術(shù)治療慢性非哺乳期乳腺炎30例[J].臨床與病理雜志，2021，41（5）：1032-1038.

[10] 張倩，杜嘉，藺光帥，等.非哺乳期乳腺炎棒狀桿菌感染的診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2021，27（24）：4888-4892.

[11] 劉鑫，賈紅燕，王斌，等.99例術(shù)前干預(yù)非哺乳期乳腺炎的臨床分析[J].臨床與病理雜志，2021，41（2）：259-263.

[12] 劉少杰.導(dǎo)管周圍乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎的臨床鑒別與處理探討[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2018，13（20）：79-80.

[13] 郭峰山.導(dǎo)管周圍乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎的臨床鑒別與處理[J].臨床研究，2018，26（3）：41-42.

[14] 張亞男，呂建鑫，胡浩霖，等.地塞米松聯(lián)合慶大霉素在非哺乳期乳腺炎治療中的臨床應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2018，37（5）：921-924.

[15] 魏巍，李秀媛，李磊，等.非哺乳期乳腺炎并甲狀腺癌碘131治療一例報(bào)道[J].健康之友，2018（14）： 161，148.

[16] 張紅峰，樓麗華.樓麗華治療肉芽腫性乳腺炎經(jīng)驗(yàn)淺述[J].浙江中醫(yī)雜志，2018，53（5）：356.

[17] 程立翠.漿細(xì)胞性乳腺炎的超聲診斷及臨床病理分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（5）：512-514.

[18] 薛映月，邵清，蔡滿滿.超聲彈性應(yīng)變率值在鑒別乳腺炎與乳腺癌中的應(yīng)用分析[J].CT理論與應(yīng)用研究，2018，27（3）：379-385.