席俊羽,劉亞芬,黎元元,謝雁鳴#

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700; 2.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院老年病科,長春 130033)

由于我國居民生活方式和飲食方式的改變,吸煙飲酒和高脂高鹽飲食增大了泌尿系結(jié)石形成的風(fēng)險,泌尿系結(jié)石已成為泌尿外科住院的主要原因[1]。結(jié)石形成后會阻塞尿道,損傷尿道黏膜,導(dǎo)致排尿困難、腎絞痛、血尿,甚至繼發(fā)感染、腹痛、腎積水、全身炎癥反應(yīng)和腎衰竭,給患者帶來很大的痛苦[2-3]。目前,泌尿系結(jié)石主要的治療方法為體外沖擊波碎石等手術(shù)治療[4-5]。但被粉碎的小結(jié)石難以排凈,且結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯高于開放型手術(shù),同時術(shù)后并發(fā)癥也是目前亟待解決的問題[6-8]。雙J管即輸尿管支架管,因其一方面能夠起到支撐作用從而減少術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生,另一方面能內(nèi)引流從而輔助結(jié)石的排出,目前已被廣泛應(yīng)用于泌尿外科各類上尿路手術(shù)[9-10]。但也容易發(fā)生尿路感染、肉眼血尿等并發(fā)癥[11]。同時,雙J管也容易引發(fā)結(jié)石和拔管困難,目前尚無解決雙J管并發(fā)癥的有效辦法。

復(fù)方金錢草顆粒由金錢草、石韋、玉米須、車前草組成,具有清熱利尿、通淋排石的功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),金錢草提取物能夠多通路抑制碳酸鈣結(jié)石的形成[12-13];石韋能夠抗炎抗氧化[14-15],減少草酸鈣結(jié)晶沉積;玉米須總黃酮能夠抗炎鎮(zhèn)痛[16];車前草能夠調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的免疫功能[17]。泌尿系結(jié)石是復(fù)方金錢草顆粒的主要適應(yīng)證之一,目前暫未檢索到有關(guān)復(fù)方金錢草顆粒治療泌尿系結(jié)石的系統(tǒng)評價。因此,本研究將臨床問題定位于泌尿系結(jié)石術(shù)后,系統(tǒng)評價復(fù)方金錢草顆粒對泌尿系結(jié)石術(shù)后的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類型：隨機(jī)對照研究。(2)研究對象：西醫(yī)診斷符合《臨床診療指南：泌尿外科學(xué)分冊》[18]中泌尿系結(jié)石的診斷,并且經(jīng)過手術(shù)治療(經(jīng)皮腎鏡取石或體外沖擊波碎石或氣壓彈道碎石或鈥激光碎石)。(3)干預(yù)措施：對照組為西醫(yī)常規(guī)治療(溶石劑、α受體阻斷劑)[19]和抗菌藥物或空白對照;研究組為在對照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方金錢草顆粒,用藥劑量和療程不限,且應(yīng)用復(fù)方金錢草顆粒的時機(jī)為術(shù)后。(4)結(jié)局指標(biāo)：總有效率、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、膀胱過度活動癥評分(OABSS)、術(shù)后結(jié)石排出時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及藥品不良反應(yīng)發(fā)生率?？傆行蕿槿±龜?shù)和有效病例數(shù)之和占總病例數(shù)的比例,痊愈和有效的標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥治療尿路結(jié)石的臨床研究指導(dǎo)原則》[20]。(5)排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系結(jié)石未經(jīng)手術(shù)治療或應(yīng)用復(fù)方金錢草顆粒的時機(jī)為術(shù)前;研究數(shù)據(jù)有嚴(yán)重錯誤;無法獲取全文;干預(yù)措施中存在中藥湯劑;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫如中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM),外文數(shù)據(jù)庫如PubMed、the Cochrane Library、Embase和Web of Science。中文數(shù)據(jù)庫檢索式為“(復(fù)方金錢草顆粒 OR 金錢草顆粒 OR 金錢草)AND (泌尿系結(jié)石 OR 腎結(jié)石 OR 輸尿管結(jié)石 OR 膀胱結(jié)石 OR 尿路結(jié)石 OR 石淋)AND (隨機(jī)對照 OR 隨機(jī) OR rct)”,英文數(shù)據(jù)庫檢索式為“(Fu-Fang-Jin-Qian-Cao herbal granules OR Jin-Qian-Cao herbal granules)AND (Urinary calculus OR Kidney calculus OR Ureteral calculus OR Bladder calculus)AND (Randomized controlled trial OR Randomized controlled)”。同時檢索灰色文獻(xiàn),檢索的發(fā)表期限為建庫至2023年1月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

2名研究者獨立篩選文獻(xiàn),查重后根據(jù)文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩,排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最后對文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,最終確定是否納入。提取文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、結(jié)石位置、術(shù)后是否留置雙J管、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等信息。意見不統(tǒng)一時,請具有高級職稱的研究人員參與討論。

1.4 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2名相關(guān)專業(yè)的研究者獨立應(yīng)用Cochrane“風(fēng)險偏倚評估”工具2.0[21]評價文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量,將文獻(xiàn)判定為“高風(fēng)險”或“低風(fēng)險”或“有一定風(fēng)險”,意見不統(tǒng)一時與第三方人員協(xié)商。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[22]。二分類變量以均數(shù)差(MD)作為效應(yīng)量,連續(xù)性變量以相對危險度(RR)作為效應(yīng)量,以95%CI表示區(qū)間估計。研究間異質(zhì)性較小(P≥0.1,I2≤50%),采用固定效應(yīng)模型;異質(zhì)性較大(P<0.1,I2>50%),則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對無法進(jìn)行Meta分析的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

初檢文獻(xiàn)226篇,經(jīng)查重和閱讀題目及摘要后,對22篇進(jìn)行全文閱讀,最終納入10篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig 1 Literature screening process

2.2 納入研究的基本信息

共納入10項研究[23-32],涉及1 287例患者,其中研究組651例,對照組636例;7項研究為術(shù)后留置雙J管[26-32],3項研究為術(shù)后未留置雙J管[23-25];7項研究的結(jié)石部位為輸尿管[23,25,27-30,32],1項研究的結(jié)石部位為腎[26],1項研究的結(jié)石部位包括輸尿管、腎和膀胱[24],1項研究未報告具體結(jié)石部位[31];干預(yù)措施主要為復(fù)方金錢草顆粒vs. 空白對照、復(fù)方金錢草顆粒+西醫(yī)常規(guī)治療vs. 西醫(yī)常規(guī)治療、復(fù)方金錢草顆粒vs. 左氧氟沙星。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

10項研究均未報告樣本量估算、盲法實施情況;4項研究[22,24-25,27]報告采用隨機(jī)數(shù)字表法,其余研究未報告具體隨機(jī)方法;4項研究[25,27-29]報告了后期隨訪情況。納入研究的偏倚風(fēng)險總結(jié)見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率：5項研究[23-26,32]報告了總有效率。(1)3項研究[23-24,26]的干預(yù)措施為復(fù)方金錢草顆粒vs.空白對照。其中2項研究[23-24]術(shù)后未留置雙J管,采用固定效應(yīng)模型(P=0.89,I2=0%),分析結(jié)果顯示,研究組患者的總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.18,95%CI=1.09～1.27,P<0.000 1),見圖3。1項研究[26]術(shù)后留置了雙J管,該研究結(jié)果顯示,研究組總有效率為80%(40/50),高于對照組(68%,34/50),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.18,95%CI=0.93～1.49,P<0.05)。(2)文獻(xiàn)[25]中,干預(yù)措施為復(fù)方金錢草顆粒vs. 左氧氟沙星,該研究結(jié)果顯示,研究組患者的總有效率為92%(46/50),高于對照組(76%,38/50),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.21,95%CI=1.02～1.44,P<0.05)。(3)文獻(xiàn)[32]中,干預(yù)措施為復(fù)方金錢草顆粒+抗感染治療vs. 抗感染治療,該研究結(jié)果顯示,研究組患者的總有效率為92%(46/50),高于對照組(68%,34/50),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.35,95%CI=1.10～1.66,P<0.05)。

2.4.2 IPSS評分：2項研究[30-31]報告了IPSS評分。采用固定效應(yīng)模型(P=0.38,I2=0%),分析結(jié)果顯示,研究組患者術(shù)后IPSS評分的改善效果較對照組更優(yōu),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-2.81,95%CI=-3.25～-2.36,P<0.000 01),見圖4。

2.4.3 OABSS評分：3項研究[26,30-31]報告了OABSS評分。(1)2項研究[30-31]的干預(yù)措施為復(fù)方金錢草顆粒+西醫(yī)常規(guī)治療vs. 西醫(yī)常規(guī)治療,采用隨機(jī)效應(yīng)模型(P<0.000 01,I2=96%),分析結(jié)果顯示,研究組患者術(shù)后OABSS評分的改善效果較對照組更優(yōu),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.48,95%CI=-5.64～-1.33,P=0.002),見圖5。(2)文獻(xiàn)[26]是針對泌尿系結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者的研究,研究組患者的干預(yù)措施為復(fù)方金錢草顆粒,對照組患者為空白對照,結(jié)果顯示,研究組患者的OABSS評分低于對照組[(2.14±1.41)分vs. (4.84±1.51)分],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率：8項研究[23,25-29,31-32]報告了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)2項研究的干預(yù)措施為復(fù)方金錢草顆粒vs. 空白對照,2項研究的干預(yù)措施為復(fù)方金錢草顆粒+抗感染治療vs. 抗感染治療,患者術(shù)后均留置了雙J管。采用隨機(jī)效應(yīng)模型(P=0.001,I2=81%),分析結(jié)果顯示,研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.29,95%CI=0.12～0.72,P=0.008),見圖6。(2)另外4項研究無法合并,故進(jìn)行描述性分析。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方金錢草顆粒,能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,與單純使用常規(guī)治療比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);使用復(fù)方金錢草顆粒的術(shù)后留置雙J管患者,其并發(fā)癥發(fā)生率低于使用左氧氟沙星和未使用藥物干預(yù)的患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險總結(jié)Fig 2 Summary of the risk of bias for included literature

圖3 總有效率的Meta分析森林圖Fig 3 Meta-analysis of total effective rates

圖4 IPSS評分的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis of IPSS scores

圖5 OABSS評分的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis of OABSS scores

圖6 并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis of incidences of complications

表2 4項研究中的并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab 2 Comparison of incidences of complications among 4 studies

2.4.5 術(shù)后結(jié)石排出時間：3項研究[23,25,28]報告了術(shù)后結(jié)石排出時間。其中,1項研究的干預(yù)措施為復(fù)方金錢草顆粒vs. 空白對照,結(jié)果顯示,術(shù)后予以復(fù)方金錢草顆粒能夠縮短術(shù)后未留置雙J管患者的結(jié)石排出時間,與空白對照比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);1項研究的干預(yù)措施為復(fù)方金錢草顆粒vs. 左氧氟沙星,結(jié)果顯示,術(shù)后服用復(fù)方金錢草顆粒對泌尿系結(jié)石患者結(jié)石排出時間的縮短效果優(yōu)于左氧氟沙星,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);1項研究的干預(yù)措施為復(fù)方金錢草顆粒+抗感染治療vs. 抗感染治療,結(jié)果顯示,與單純抗感染治療比較,術(shù)后加用復(fù)方金錢草顆?；颊叩慕Y(jié)石排出時間更短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表3。

2.4.6 藥品不良反應(yīng)發(fā)生率：3項研究[27,29-30]報告了藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。(1)2項研究[27,29]報告未見明顯不良反應(yīng)。(2)1項研究[30]報告對照組發(fā)生頭痛頭暈1例、晨起乏力1例,研究組發(fā)生頭痛頭暈1例、腹脹惡心2例,兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3項研究中的術(shù)后結(jié)石排出時間比較Tab 3 Comparison of postoperative stone expulsion time among 3 studies

3 討論

3.1 復(fù)方金錢草顆粒治療泌尿系結(jié)石術(shù)后的有效性

本研究重點探究了復(fù)方金錢草顆粒對于目前泌尿系結(jié)石術(shù)后普遍存在的結(jié)石殘留、留置雙J管后并發(fā)癥多等問題的改善情況,以總有效率、IPSS評分、OABSS評分、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后結(jié)石排出時間為結(jié)局指標(biāo),系統(tǒng)評價復(fù)方金錢草顆粒治療泌尿系結(jié)石術(shù)后的有效性。結(jié)果顯示,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方金錢草顆?？梢蕴岣呙谀蛳到Y(jié)石患者術(shù)后的總有效率,加快結(jié)石的排出,改善IPSS評分和OABSS評分,提高患者生活質(zhì)量。

術(shù)后留置雙J管可以支撐尿道,幫助殘石排出。但由于雙J管的材質(zhì)和形態(tài)特性,容易摩擦刺激腎盂輸尿管和膀胱黏膜,管面由細(xì)菌和微生物形成的生物膜又會引起泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染,導(dǎo)致患者出現(xiàn)膀胱刺激征、血尿、腰腹痛等[33]。同時,雙J管對于人體屬于異物,尿垢殘留附著其上更容易形成尿鹽結(jié)垢,反過來影響結(jié)石的排出。目前,尚無針對上述臨床問題的指南和共識可以參考?；诒狙芯康慕Y(jié)果,復(fù)方金錢草顆粒用于術(shù)后留置雙J管的患者,可以減少尿路感染、膀胱刺激征、軀體疼痛、肉眼血尿、尿鹽結(jié)垢或管壁繼發(fā)結(jié)石等并發(fā)癥的發(fā)生,對臨床有一定的參考意義。

3.2 復(fù)方金錢草顆粒治療泌尿系結(jié)石術(shù)后的安全性

報告藥品不良反應(yīng)的研究較少,從目前已有的研究結(jié)果來看,聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方金錢草顆粒組患者的藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況與常規(guī)治療組相當(dāng),且可以自行緩解。

3.3 本研究的局限性

(1)所納入的研究方法學(xué)質(zhì)量偏低,較多研究不確定是否落實了隨機(jī)和盲法,可能會存在實施偏倚和測量偏倚。(2)療效評價指標(biāo)不夠全面,如視覺模擬評分法評分、腎絞痛發(fā)生率、長期療效等遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)均未報告;大部分原始文獻(xiàn)都報告了總有效率,但是其評價難以量化且受主觀因素影響;對于IPSS評分、OABSS評分等可以量化的指標(biāo)報告較少。今后的研究應(yīng)多關(guān)注可量化的指標(biāo)。(3)安全性方面數(shù)據(jù)較少,復(fù)方金錢草顆粒治療泌尿系結(jié)石術(shù)后的安全性還需更多遠(yuǎn)期指標(biāo)來評判。(4)單篇文獻(xiàn)樣本量普遍偏小,可能導(dǎo)致研究結(jié)果不太穩(wěn)定。

綜上所述,基于現(xiàn)有的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和評價方法,復(fù)方金錢草顆?？梢蕴岣呙谀蛳到Y(jié)石患者術(shù)后總有效率,更好地改善術(shù)后IPSS評分、OABSS評分,加快結(jié)石的排出,且無嚴(yán)重的不良反應(yīng),對緩解術(shù)后留置雙J管引起的并發(fā)癥也有一定意義,今后需要更多高質(zhì)量的研究來提供更多的循證證據(jù)。