丁 倩,王 謙,張 怡,梁宇光,郭春彥

(國家兒童醫(yī)學(xué)中心,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院臨床研究中心,北京 100045)

細(xì)胞治療是繼小分子靶向藥、單抗藥物之后生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新的熱門領(lǐng)域。細(xì)胞治療是一種將活細(xì)胞注入患者體內(nèi)以治療疾病的治療方法,如在免疫治療中將T細(xì)胞移入患者體內(nèi)后通過細(xì)胞介導(dǎo)免疫以對(duì)抗惡性腫瘤細(xì)胞,或移植干細(xì)胞至患者體內(nèi)促使病變組織再生。細(xì)胞治療一般可分為干細(xì)胞治療、免疫細(xì)胞治療等類型。免疫細(xì)胞治療是利用患者自身或供者來源的免疫細(xì)胞,經(jīng)過體外培養(yǎng)擴(kuò)增、活化或基因修飾、基因編輯等操作,再回輸?shù)交颊唧w內(nèi),激發(fā)或增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能,從而達(dá)到控制疾病的治療方法,包括過繼性細(xì)胞治療、治療性疫苗等[1]。常見的過繼性細(xì)胞治療包括嵌合抗原受體T細(xì)胞(CAR-T)、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞、工程化T細(xì)胞受體修飾的T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等。根據(jù)Nature Reviews上發(fā)表的治療腫瘤的細(xì)胞療法臨床研發(fā)管線數(shù)據(jù),2019—2021年CAR-T療法相對(duì)其他細(xì)胞療法的在研項(xiàng)目數(shù)量最多[2]?？梢奀AR-T療法的研發(fā)熱度最高。目前,全球已有8款CAR-T治療產(chǎn)品獲批上市,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了6款CAR-T產(chǎn)品,我國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了2款CAR-T產(chǎn)品,其中只有美國FDA批準(zhǔn)的1款適用于兒童。本研究以美國臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(ClinicalTrials.gov)作為平臺(tái),從CAR-T臨床研究每年新增項(xiàng)目數(shù)、臨床階段和適應(yīng)證等方面進(jìn)行討論分析,揭示CAR-T在兒科人群臨床研究的情況,為我國研究者在兒科人群中開展CAR-T臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過美國ClinicalTrails.gov網(wǎng)站,輸入關(guān)鍵詞“CAR-T”,年齡選擇“Child(Birth-17)”,完成篩選。截至2022年12月6日,按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn),篩選出涉及兒科人群年齡階段的CAR-T臨床研究共190項(xiàng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究中目標(biāo)人群年齡包含<18周歲;研究目的與CAR-T治療相關(guān);研究狀態(tài)顯示為“Recruiting”“Active not recruiting”“Completed”和“Enrolling by invitation”。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究中目標(biāo)人群年齡僅≥18周歲;研究狀態(tài)顯示為“Not yet recruiting”“Suspended”“Terminated”“Withdrawn”和“Unknown status”。

1.2 方法

通過檢索網(wǎng)站登記內(nèi)容,包括CAR-T臨床研究每年新增項(xiàng)目數(shù)、國家分布、臨床階段、申辦者、適應(yīng)證、研究靶點(diǎn)和研究設(shè)計(jì)等方面,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016軟件進(jìn)行CAR-T臨床研究的逐條錄入、內(nèi)容分析和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì);采用頻次和構(gòu)成比進(jìn)行數(shù)據(jù)的表述。

2 結(jié)果

2.1 臨床研究項(xiàng)目國家分布和年份情況

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入兒科人群CAR-T臨床研究共190項(xiàng)。研究數(shù)量排序居第1位的為我國,登記研究有122項(xiàng),其次為美國,見表1。190項(xiàng)兒科人群CAR-T臨床研究按開始年度分布情況見圖1。由圖1可見,在2020年和2021年項(xiàng)目數(shù)達(dá)到高峰。涉及兒科人群的CAR-T臨床研究項(xiàng)目最早是由美國登記從2012年開始,我國第1個(gè)登記開始的研究是2015年。我國和美國兒科人群CAR-T臨床研究各年增長情況見圖2。由圖2可見,美國的臨床研究從2017年開始以每年5～7個(gè)項(xiàng)目增長,比較平穩(wěn),我國從2019年開始出現(xiàn)顯著增長。

表1 兒科人群CAR-T臨床研究數(shù)量排序居前10位的國家Tab 1 Top 10 countries in terms of the number of CAR-T clinical studies in the pediatric population

圖1 各年兒科人群CAR-T臨床研究數(shù)量變化趨勢Fig 1 Trend of clinical studies on CAR-T in pediatric population by year

2.2 臨床研究設(shè)計(jì)情況

兒科人群CAR-T臨床研究設(shè)計(jì)分類方面,干預(yù)性研究181項(xiàng),觀察性研究9項(xiàng)。干預(yù)性研究中,以單組設(shè)計(jì)研究占主導(dǎo)地位(154項(xiàng),占85.1%),其次分別為平行設(shè)計(jì)研究(14項(xiàng),占7.7%)、序貫設(shè)計(jì)研究(13項(xiàng),占7.2%)。我國的122項(xiàng)研究中,干預(yù)性研究有121項(xiàng),其中單組研究占92.6%(112項(xiàng)),平行設(shè)計(jì)研究占3.3%(4項(xiàng)),序貫設(shè)計(jì)研究占4.1%(5項(xiàng))。美國的44項(xiàng)研究中,干預(yù)性研究40項(xiàng),其中單組研究占65.0%(26項(xiàng)),平行設(shè)計(jì)研究占22.5%(9項(xiàng)),序貫設(shè)計(jì)研究占12.5%(5項(xiàng))。根據(jù)預(yù)期樣本量分析發(fā)現(xiàn),兒科人群CAR-T臨床研究預(yù)期樣本量≤20例的有66項(xiàng),21～49例的有50項(xiàng),50～99例的有40項(xiàng),≥100例的有34項(xiàng)。我國和美國臨床研究樣本量各階段數(shù)量對(duì)比見圖3。我國的122項(xiàng)研究中,樣本量≤20例的研究占41.0%(50項(xiàng)),21～49例的占19.7%(24項(xiàng)),50～99例的占20.5%(25項(xiàng)),≥100例的占18.9%(23項(xiàng));美國各階段占比分別為22.7%(10項(xiàng))、38.6%(17項(xiàng))、27.3%(12項(xiàng))和11.4%(5項(xiàng)),相對(duì)來說,我國≤20例受試者樣本量的臨床研究占比較多。

圖3 中美臨床研究樣本量各階段數(shù)量對(duì)比Fig 3 Comparison of sample size in different phases between China and the United States

2.3 臨床研究階段分布

190項(xiàng)兒科人群CAR-T臨床研究所處臨床階段,以早期Ⅰ期、Ⅰ期、Ⅰ/Ⅱ期臨床研究為主,共151項(xiàng);27項(xiàng)CAR-T臨床研究登記所處臨床階段為不適用或未填寫,其中9項(xiàng)為觀察性研究,見圖4。我國80.3%(98項(xiàng))的兒科人群CAR-T臨床研究項(xiàng)目都處于早期探索階段,沒有項(xiàng)目進(jìn)入Ⅲ期研究;美國處于早期探索的項(xiàng)目占86.4%(38項(xiàng)),有1項(xiàng)研究進(jìn)入Ⅱ/Ⅲ期,見圖5。

圖4 兒科人群CAR-T臨床研究階段分布Fig 4 Phase distribution of clinical studies on CAR-T in pediatric population

圖5 中美兒科人群CAR-T臨床研究各階段項(xiàng)目數(shù)對(duì)比Fig 5 Phase distribution of clinical studies on CAR-T in pediatric population between China and the United States

2.4 臨床研究申辦者情況

190項(xiàng)兒科人群CAR-T臨床研究的申辦者主要為大學(xué)或研究機(jī)構(gòu),其次為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè);我國的122項(xiàng)研究中,由企業(yè)發(fā)起的研究數(shù)量最多;美國的44項(xiàng)研究中,由大學(xué)或研究機(jī)構(gòu)發(fā)起的研究數(shù)量最多,可見現(xiàn)階段兒科人群CAR-T臨床研究均以科研探索為主要目的,見表2。

表2 兒科人群CAR-T臨床研究申辦者情況Tab 2 Sponsors of clinical studies on CAR-T in pediatric population

2.5 臨床研究疾病類型及靶點(diǎn)情況

190項(xiàng)兒科人群CAR-T臨床研究的疾病類型方面,主要集中于腫瘤及腫瘤樣疾病,共183項(xiàng)(占96.3%)。從適應(yīng)證分布來看主要為血液腫瘤,尤其是白血病和淋巴瘤,目前臨床研究項(xiàng)目數(shù)最多,共156項(xiàng)(占82.1%);其他為實(shí)體瘤項(xiàng)目,主要涉及成神經(jīng)細(xì)胞瘤、骨肉瘤和膠質(zhì)瘤等;還有4項(xiàng)風(fēng)濕性疾病,1項(xiàng)消化系統(tǒng)疾病,1項(xiàng)免疫性疾病,1項(xiàng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。我國的122項(xiàng)研究中,腫瘤及腫瘤樣疾病共116項(xiàng)(占95.0%),另有3項(xiàng)風(fēng)濕性疾病,1項(xiàng)消化系統(tǒng)疾病,1項(xiàng)免疫性疾病和1項(xiàng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。美國的44項(xiàng)研究中,腫瘤及腫瘤樣疾病共43項(xiàng)(占97.7%),另有1項(xiàng)風(fēng)濕性疾病。

190項(xiàng)兒科人群CAR-T臨床研究的靶點(diǎn)方面,單靶點(diǎn)研究116項(xiàng)(占61.1%),雙靶點(diǎn)研究49項(xiàng)(占25.8%),3個(gè)及以上靶點(diǎn)的研究11項(xiàng)(占5.8%),未提及靶點(diǎn)的研究14項(xiàng)(占7.4%)。單靶點(diǎn)研究中的靶點(diǎn)類型見表3。雙靶點(diǎn)研究以CD19和CD22最多(23項(xiàng)),其次為CD19和BCMA、CD19和CD20(均6項(xiàng)),最后是CD4和CD8(5項(xiàng))。我國的122項(xiàng)研究中,單靶點(diǎn)研究69項(xiàng)(占56.6%),雙靶點(diǎn)研究37項(xiàng)(占30.3%),3個(gè)及以上靶點(diǎn)的研究11項(xiàng)(占9.0%),未提及靶點(diǎn)的研究5項(xiàng);美國的44項(xiàng)研究中,單靶點(diǎn)研究33項(xiàng)(占75.0%),雙靶點(diǎn)研究8項(xiàng)(占18.2%),未提及靶點(diǎn)的研究3項(xiàng)。血液腫瘤領(lǐng)域CAR-T項(xiàng)目靶點(diǎn)較為集中,白血病和淋巴瘤細(xì)分領(lǐng)域我國和美國都主要集中在靶向CD19,目前兒科人群CAR-T血液腫瘤領(lǐng)域形成了以CD19單靶點(diǎn)為主流、雙靶點(diǎn)和多靶點(diǎn)齊頭并進(jìn)的研究格局。

表3 兒科人群CAR-T臨床研究單靶點(diǎn)類型Tab 3 Single target type of clinical studies on CAR-T in pediatric population

2.6 臨床研究結(jié)果情況

190項(xiàng)兒科人群CAR-T臨床研究中,沒有結(jié)果的為188項(xiàng)(占98.9%),僅2項(xiàng)有研究結(jié)果。(1)一項(xiàng)為在B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病中某CD19和CD22雙重靶向的CAR-T細(xì)胞的安全性和有效性Ⅰ期研究。研究結(jié)果顯示,該藥物表現(xiàn)出良好的安全性,未報(bào)告劑量限制性毒性或相關(guān)的嚴(yán)重細(xì)胞因子釋放綜合征或神經(jīng)毒性病例。治療后1個(gè)月,緩解率為86%[3]。(2)另一項(xiàng)研究為評(píng)價(jià)GD2-嵌合抗原受體T細(xì)胞方案治療復(fù)發(fā)或難治性神經(jīng)母細(xì)胞瘤的可行性。該研究結(jié)果證明,用GD2 CAR-T細(xì)胞靶向成神經(jīng)細(xì)胞瘤是一種有效和安全的策略,但需要進(jìn)一步修改以促進(jìn)CAR-T細(xì)胞的壽命[4]。

3 討論

目前,白血病是我國兒童中最常見的惡性腫瘤,其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和淋巴瘤;在青少年中,惡性上皮腫瘤和黑色素瘤的發(fā)病率居第1位,其次為白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤[5]。急性白血病患兒Emily Whitehead于2012年接受了CAR-T治療并獲得了成功,成為全球首例CAR-T療法治愈的白血病兒童[6]。

CAR-T治療白血病緩解率高,但有近50%的患者可能復(fù)發(fā)[7]。靶點(diǎn)陽性的復(fù)發(fā)可能與體內(nèi)CAR-T細(xì)胞數(shù)量及功能的耗竭有關(guān),靶點(diǎn)陰性的復(fù)發(fā)則與腫瘤細(xì)胞抗原丟失有關(guān)[8]。目前研究提高CAR-T效果、減少復(fù)發(fā)的策略包括：改進(jìn)CAR-T細(xì)胞的設(shè)計(jì)和構(gòu)建;設(shè)計(jì)能分泌白細(xì)胞介素18(IL-18)等細(xì)胞因子的CAR-T;雙靶點(diǎn)、多靶點(diǎn)的聯(lián)用以及去除免疫檢查點(diǎn)分子[9-10]。

兒童同成人一樣,CAR-T療法的短期不良反應(yīng)主要有細(xì)胞因子釋放綜合征、神經(jīng)毒性血細(xì)胞毒性,中長期不良反應(yīng)為血液毒性、繼發(fā)性免疫功能低下[7]。研究人員正試圖找到降低不良反應(yīng)的方法,以增強(qiáng)患者對(duì)該療法的耐受性,中長期不良反應(yīng)需更長時(shí)間的研究[11]。CAR-T療法在治療兒童實(shí)體瘤方面,研究最多的是腫瘤細(xì)胞選擇性高表達(dá)CD2。目前的研究尚未取得理想療效,還需要更多的研究[12]。

目前,我國對(duì)于細(xì)胞治療的管理分為由衛(wèi)生管理部門備案管理的研究者發(fā)起的臨床試驗(yàn)研究和藥品管理部門批準(zhǔn)的細(xì)胞治療產(chǎn)品的臨床試驗(yàn)及審批兩大類[13]。雙軌制的管理模式在某種程度上推動(dòng)了我國細(xì)胞治療的快速發(fā)展,本研究發(fā)現(xiàn),我國兒科人群CAR-T臨床研究同樣增長迅猛。兩種模式相互交錯(cuò),產(chǎn)品或技術(shù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管要求均缺乏一致性,監(jiān)管路徑一直存在爭議[14]。

2022年11月,查詢國家藥品監(jiān)督管理局的“藥物臨床試驗(yàn)登記與信息公示平臺(tái)”,顯示按藥品注冊的兒科人群CAR-T臨床研究只有7項(xiàng),說明很多國內(nèi)企業(yè)和研究機(jī)構(gòu)主要通過要求相對(duì)較低的“備案制”在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究,沒有通過“注冊制”開展研究,雖然在一定程度上推動(dòng)了細(xì)胞治療產(chǎn)品和行業(yè)在臨床應(yīng)用方面的發(fā)展,但在很大程度上阻礙了細(xì)胞治療產(chǎn)品的注冊[15]。

在美國,CAR-T作為一類風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的產(chǎn)品,無論產(chǎn)品是否以上市為目的,一旦用于臨床研究或申請上市,就必須經(jīng)過美國FDA的批準(zhǔn),經(jīng)過嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證產(chǎn)品的安全性、有效性及質(zhì)量[15]。為了完善和支持我國細(xì)胞與基因治療行業(yè)的發(fā)展,國家發(fā)布了一系列法規(guī)指南,出臺(tái)的文件更多集中于非臨床研究方面,對(duì)于臨床研究和商業(yè)化生產(chǎn)較少涉及[16]。2022年,為了鼓勵(lì)行業(yè)發(fā)展,北京市、上海市、深圳市、天津市、河南省、湖南省、四川省、浙江省和吉林省等均在細(xì)胞治療和免疫療法方面出臺(tái)了支持政策。目前,國內(nèi)已有2款成人CAR-T產(chǎn)品上市(瑞基奧侖賽注射液和阿基侖賽注射液),CAR-T療法正在迅速發(fā)展,以改善血液腫瘤患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[17]。CAR-T療法雖然仍存在許多不可忽視的問題,如高成本、耗時(shí)的生產(chǎn)過程、制造失敗的固有風(fēng)險(xiǎn)和免疫相關(guān)不良事件等[18],現(xiàn)行的基因和細(xì)胞治療產(chǎn)品監(jiān)管體系也需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善[19],但是,CAR-T治療優(yōu)勢顯著,市場潛力巨大[20]。兒科人群CAR-T臨床研究處于早期,以科研探索為主,小樣本量研究較多,需要更多的支持來進(jìn)一步探討如何增強(qiáng)細(xì)胞免疫療法的療效,擴(kuò)大適應(yīng)證范圍,降低其成本,期待我國的CAR-T產(chǎn)品或療法為患兒帶來更多的可能性。