楊 志 左 權(quán) 劉 蓉 賈潔琦 向志碧

作者單位：416000 湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院

近年來惡性腫瘤發(fā)病率越來越高,癌癥目前已成為世界大部分國家人口的第一或第二大死因[1-2]。放療是惡性腫瘤最重要的治療手段之一,隨著調(diào)強放療等精準(zhǔn)放療技術(shù)的使用,惡性腫瘤的治療療效較前獲得的較大的提高[3],而擺位誤差是影響放療的重要因素,其對放療計劃的劑量學(xué)驗證有較大影響[4]。體位固定是精準(zhǔn)放療的第一步,為了降低擺位誤差,多個研究通過改進(jìn)體位固定技術(shù)提高放療精確性[5-7]。本研究采用熱塑個體化體墊聯(lián)合體模、體架固定對比體模聯(lián)合體架固定的方法,探索熱塑個體化體墊聯(lián)合體模、體架固定方面的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月到2019年6月在我院行調(diào)強放療的患者110例,其中鼻咽癌38例,肺癌29例,宮頸癌22例,直腸癌10例,鼻腔癌1例,舌癌1例,喉癌3例,腮腺癌1例,下咽癌1例,腦膠質(zhì)瘤1例,子宮內(nèi)膜癌2例,胃癌1例;男性49例,女性61例,年齡32～78歲。

1.2 固定方法

所有患者采用仰臥位,頭頸部腫瘤使用頭頸肩架、頭頸肩熱塑模,胸腹盆腫瘤使用胸腹平架、胸腹熱塑體模。A組患者52例(頭頸部腫瘤20例、胸部腫瘤18例、腹盆腔腫瘤14例),使用熱塑個體化體墊聯(lián)合體模、體架固定,B組患者58例(頭頸部腫瘤26例、胸部腫瘤11例、腹盆腔腫瘤各21例),使用熱塑體模聯(lián)合體架固定。制模時頭頸部腫瘤患者雙手掌心朝內(nèi)、平放身體兩側(cè),胸腹盆腫瘤雙手交叉抱肘置于前額,根據(jù)不同部位腫瘤選擇不同固定架及熱塑體模,A組患者平躺在未塑形的熱塑個體化體墊上,囑其放松,頭頸部腫瘤適當(dāng)上抬下頜,胸腹部腫瘤平靜呼吸后對體墊進(jìn)行個體化塑形,待其冷卻后再進(jìn)行熱塑體模覆蓋體表固定。B組患者囑其平躺在體架上,使用熱塑體模覆蓋體表固定。固定方式如圖1。

a、c、e分別為頭頸部、胸部、腹盆部腫瘤熱塑個體化體墊聯(lián)合體模、體架固定;b、d、f分別為頭頸部、胸部、腹盆部腫瘤體模聯(lián)合體架固定。

采用128層西門子螺旋大孔徑CT進(jìn)行定位掃描,頭頸部腫瘤掃描層厚3 mm,胸腹盆腫瘤掃描層厚5 mm。放療計劃完成后在瓦里安Clinac cx直線加速器上進(jìn)行放療。

1.3 圖像獲取及數(shù)據(jù)收集

應(yīng)用東芝(LX-40A)模擬定位機進(jìn)行攝像采集數(shù)據(jù),兩名具有高級職稱的醫(yī)師將采集的圖像與放療計劃圖像進(jìn)行對比,獲得兩圖像間X軸(左右方向)、Y軸(頭腳方向)、Z軸(前后方向)的擺位誤差值,必要時通過移床予校正擺位誤差?；颊咧委熐啊⒅委?周、4周各進(jìn)行一次模擬定位機復(fù)位、采集圖像(治療次數(shù)少的腹盆腫瘤治療前、治療2周各復(fù)位一次,采集圖像)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組總體擺位誤差比較

兩組患者均于治療前、治療2周、4周各進(jìn)行1次模擬校位、采集數(shù)據(jù)(腹盆腔腫瘤只進(jìn)行治療前、治療2周復(fù)位),結(jié)果見表1。A組與B組相比,放療前Y軸、Z軸,放療2周Y軸、Z軸方向差異有統(tǒng)計學(xué)意義,A組在放療前及第2周頭腳及前后方向擺位誤差比B組更小,其他均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 兩組總體擺位誤差比較

2.2 不同部位腫瘤擺位誤差比較

對于不同部位的腫瘤進(jìn)行分層分析,結(jié)果見表2、表3和表4。對于頭頸部腫瘤,A組在放療前X軸、Y軸,放療2周Y軸、X軸,放療4周Y軸的擺位誤差小于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,余無統(tǒng)計學(xué)差異;對于胸部腫瘤,A組與B組相比,除放療前X軸、放療2周X軸方向無統(tǒng)計學(xué)差異,其余A組擺位誤差均小于B組,差異有明顯統(tǒng)計學(xué)差異;對于腹盆腔腫瘤,A組放療前Y軸、放療2周X、Y、Z軸各方向擺位誤差小于B組,差異有明顯統(tǒng)計差異,余無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 頭頸部腫瘤擺位誤差

表3 胸部腫瘤擺位誤差

表4 腹盆腔腫瘤擺位誤差

2.3 頭頸部腫瘤不同放療時間點擺位誤差比較

頭頸部腫瘤放療前、放療第2周及放療第4周不同時間點擺位誤差結(jié)果見表5。X軸放療前與放療2周、放療2周與放療4周擺位誤差差異無統(tǒng)計學(xué)意義,放療4周的擺位誤差明顯大于放療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;Y軸放療前與放療2周差異無統(tǒng)計學(xué)意義,放療前與放療4周,放療2周與放療4周有統(tǒng)計學(xué)差異,放療擺位誤差隨時間延長而增大;Z軸放療不同時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 頭頸部腫瘤不同時間點擺位誤差

3 討論

惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率一直處于持續(xù)增長階段,不僅是當(dāng)前全球居民死亡的主要因素之一,也是阻礙人類期望壽命延長的重要因素[2,8]。放射治療是惡性腫瘤最重要的治療手段之一。70%的惡性腫瘤在治療的不同階段需要接受放療[9]。隨著放療技術(shù)的不進(jìn)步,促進(jìn)了放療劑量投照的精度和效率,提高了患者的生存率[10]。但在腫瘤放射治療的臨床應(yīng)用中仍存在若干亟待解決的問題,如患者治療過程中的擺位誤差和劑量準(zhǔn)確性缺乏有效驗證等限制了腫瘤放射治療精度和療效的進(jìn)一步提高。

為減少擺位誤差,對不同種類的腫瘤采用不同的放療技術(shù)和固定方法已開展了多個研究[11-13]。目前臨床常用固定材料有真空墊、發(fā)泡膠[14-15],但都有一定的缺點。如:真空墊塑形不太理想,使用過程中存在漏氣、體模變形可能;發(fā)泡膠不能重復(fù)使用,使用成本高等缺點。本研究使用熱塑個體化體墊由低溫?zé)崴馨搴涂砂l(fā)性聚苯乙烯制備而成,具有塑形性好,可多次使用等優(yōu)點。與體模聯(lián)合體架固定相比,熱塑個體化體墊聯(lián)合體模、體架固定可增加肩部、身體左右及臀部固定,從而限制患者身體左右、頭腳方向的活動,另外可減少身體表面與體架的縫隙,從而減少擺位時的身體活動、局部組織拉伸產(chǎn)生的誤差。本研究結(jié)果顯示,總體而言,兩組的擺位誤差均在規(guī)定要求的范圍內(nèi)(頭頸腫瘤擺位誤差3 mm內(nèi)、胸腹盆腫瘤擺位誤差5 mm內(nèi)),但A組與B組比較,放療前Y軸、Z軸,放療2周Y軸、Z軸方向差異有統(tǒng)計學(xué)意義,A組在放療前及第2周頭腳方向的擺位誤差比B組更小,也證實了熱塑個體化體墊聯(lián)合固定限制身體頭腳方向活動、減少擺位誤差。但A組前后方向擺位誤差比B組更小及左右方向無統(tǒng)計差異,可能與本研究選擇多個不同部位的腫瘤有關(guān)。

對于不同部位的腫瘤進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn):頭頸部腫瘤,A組在放療前X軸、Y軸,放療2周Y軸、X軸,放療4周Y軸的擺位誤差小于B組。A組在放療過程中頭腳方向擺位誤差明顯小于B。Balter 等[16]研究顯示,當(dāng)擺位誤差大于1 cm 時會導(dǎo)致周圍靶區(qū)丟失大于6 mm,且周邊的危及組織和器官會卷入高劑量的照射范圍內(nèi),增加患者的放療并發(fā)癥。對于局部分期晚頭頸部腫瘤,采用A組體位固定方法可減少視神經(jīng)等頭腳方向的危及器官損傷。許森奎等[15]研究采用發(fā)泡膠頭頸墊聯(lián)合頭頸肩面罩固定方法,也取得類似的結(jié)果。胸部腫瘤,楊麗華等[17]研究發(fā)現(xiàn)體板結(jié)合真空墊及熱塑膜技術(shù)可減少擺位誤差。本研究結(jié)果顯示:A組與B組相比,除放療前X軸、放療2周X軸方向無統(tǒng)計學(xué)差異,其余A組擺位誤差均小于B組。A組在頭腳方向、前后、左右方向擺位誤差明顯減小,表明了對胸部腫瘤放療時增加肩部及身體左右固定可減少擺位誤差。對于腹盆腔腫瘤,由于部分患者同步放化療的進(jìn)行,導(dǎo)致體重進(jìn)行性下降,皮下脂肪減少等因素,單純熱塑膜、體架固定的擺位誤差相對更大[18-19]。本研究結(jié)果,A組放療前Y軸、放療2周X、Y、Z軸各方向擺位誤差小于B組,即增加臀部等固定可減少放療中體重下降對擺位誤差的影響。

惡性腫瘤放療過程中隨著放療次數(shù)增多及放療不良反應(yīng)增大,擺位誤差可能也隨之增大。特別對于頭頸部腫瘤,Unsal等研究發(fā)現(xiàn)頭頸部腫瘤患者放療后更容易發(fā)生營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的發(fā)生率由放療前的24% 增加到放療后的88%,進(jìn)而影響放療擺位的精確性[20-21]。本研究結(jié)果(如表5)顯示頭頸部腫瘤左右方向放療4周的擺位誤差明顯大于放療前,頭腳方向放療前與放療4周,放療2周與放療4周有統(tǒng)計學(xué)差異,放療擺位誤差隨時間延長而增大;Z軸放療不同時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義。證實了隨著放療的次數(shù)增多、營養(yǎng)不良的發(fā)生,頭頸部腫瘤的擺位誤差也隨之增大。雖然本研究頭頸部腫瘤放療過程中擺位誤差都在規(guī)定的范圍內(nèi),但對于局部分期晚的鼻咽癌患者,特別是鄰近危機器官時,專家[22]建議放療臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV)在腫瘤靶區(qū)(gosstumor volume,GTV)基礎(chǔ)上外擴1 mm,外擴范圍非常小,存在漏靶可能;放療4周時的擺位誤差明顯大于放療前,影響鼻咽癌放療靶區(qū)的精準(zhǔn)性及增加危及器官損傷,所以若條件允許,建議放療4周時重新定位、勾畫靶區(qū)、制定放療計劃,以提高治療的放療精準(zhǔn)性和減少不良反應(yīng)。

綜合上所述,針對不同部位的惡性腫瘤,熱塑個體化體墊聯(lián)合體模、體架固定法擺位誤差更小,具有更好的治療精準(zhǔn)性。特別是頭頸部惡性腫瘤,在放療的不同時間點,熱塑個體化體墊聯(lián)合體模、體架固定法具有更小的擺位誤差,放療4周擺位誤差明顯大于放療前,若條件允許建議重新定位、制定放療計劃。因此熱塑個體化體墊聯(lián)合體模、體架固定法值得臨床推廣應(yīng)用。