王敬敏 李 潛 郭曉霞

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)最新數(shù)據(jù),在全球癌癥新增病例中,乳腺癌新增人數(shù)位居第一,成為全球第一大癌癥,對女性健康構(gòu)成了重大威脅[1]。相較于其他癌癥,乳腺癌患者若早期接受全面治療,預(yù)后往往較好。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌主要淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位,而腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是影響其預(yù)后的一個重大因素,不僅影響乳腺癌術(shù)前分期、治療和預(yù)后,還可預(yù)測乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險[2]。目前淋巴結(jié)清掃術(shù)為評估乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的最有效方式,但可能引起淋巴水腫等并發(fā)癥,并增加癌細(xì)胞擴散風(fēng)險,而穿刺活檢術(shù)本身屬于有創(chuàng)性操作,不宜作為主要篩查方法。現(xiàn)階段,診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的無創(chuàng)檢查方法較多,其中乳房X線攝影、電子計算機斷層掃描(computed tomographf,CT)、磁共振成像均可顯示腋窩淋巴結(jié)特征,其中超聲應(yīng)用較多,其可清晰顯示乳腺癌彩色血流信號及血管分布,判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,Marino等[3]研究證明超聲是評估腋窩淋巴結(jié)的首選工具。CT是臨床診斷多種癌癥的首選方法,如前列腺癌、甲狀腺癌等,尤其是乳腺癌,Sasada等[4]報道CT檢測淋巴結(jié)的高陰性預(yù)測值可準(zhǔn)確篩查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,避免了手術(shù)腋窩評估操作。鑒于上,本研究擬對乳腺癌患者進行CT、超聲聯(lián)合檢查,觀察其對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的診斷效能,以期為臨床提供新的影像學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月于我院就診的100例乳腺癌患者作為研究對象,患者均為女性,年齡33～69歲,平均年齡41.68歲,中位年齡42歲。本組患者經(jīng)CT掃描和超聲檢查后,懷疑為乳腺癌,進一步行穿刺組織活檢確診為首發(fā)乳腺癌,經(jīng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理學(xué)檢查明確其腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。本組患者進行影像學(xué)檢查前,無抗腫瘤治療史,認(rèn)知和溝通能力正常,并簽訂了知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT掃描檢查 采用GE LightSpeed 64排128層螺旋CT,檢查時指導(dǎo)患者保持仰臥位,上肢外展,暴露乳房與雙側(cè)腋窩,先進行CT平掃,從乳房下界到鎖骨上區(qū),參數(shù):管電流250 mA,管電壓120 kV,層厚1 mm,掃描時間0.4 s/rot,進行標(biāo)準(zhǔn)重建算法。平掃后進行增強掃描,使用高壓注射器經(jīng)前肘靜脈注射非離子型對比劑70～90 mL,速度3.5 mL/s,掃描延遲時間是23 s。

1.2.2 超聲檢查 采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為6～15 Hz,檢查時體位同上,觸診雙側(cè)腋窩,了解整體情況,定位腫塊,明確其活動高度、質(zhì)地等后進行常規(guī)超聲檢查,觀察其腋窩淋巴結(jié)位置、形態(tài)、大小、數(shù)量、內(nèi)部回聲與縱橫經(jīng)比值等,切換到彩色多普勒模式,觀察其淋巴結(jié)內(nèi)部和周邊血流分布情況。

1.3 圖像分析

圖像由兩名高年資的乳腺影像學(xué)診斷醫(yī)師獨立閱片診斷。

(1)CT圖像分析:CT數(shù)據(jù)上傳到工作站,通過多層面容積重建技術(shù)多切面觀察淋巴結(jié)大小、位置、邊緣、結(jié)構(gòu)以及周圍脂肪等信息。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn):淋巴結(jié)長徑≥10 mm、短徑≥5 mm或長短徑比值≤2,且CT增強值>50 HU,或淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失。反之,則表示無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

(2)超聲圖像分析:觀察超聲圖像中腫塊邊緣、形態(tài)、鈣化和回聲等形態(tài)學(xué)特征,選取血管條數(shù)最多的切面圖像,觀察血流信號。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn):淋巴結(jié)直徑>0.5 cm,淋巴結(jié)縱橫比<1.7,形態(tài)為圓形或不規(guī)則形,皮質(zhì)增厚≥3 mm淋巴結(jié)門狀結(jié)構(gòu)消失或偏心分布,淋巴結(jié)外周血流量增加;反之,表示無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 病理分析

本組患者確診為乳腺癌,1周內(nèi)入院進行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)。全部手術(shù)切除標(biāo)本由病理醫(yī)師診斷,淋巴結(jié)由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后分離、計數(shù),病理科醫(yī)師按技術(shù)規(guī)范完成切片、HE染色以及鏡下判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移癌。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分別計算CT、超聲及聯(lián)合診斷的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度,進行真實性評價。使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析本次實驗數(shù)據(jù),計數(shù)資料以例數(shù)n、%表示,采取χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CT、超聲及其聯(lián)合檢查對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果

病理學(xué)檢查結(jié)果顯示:100例乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者68例,無轉(zhuǎn)移者32例。CT、超聲對患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度比較無明顯差別(P>0.05),且二者單獨診斷效能均低于聯(lián)合檢查方式(P均<0.05),見表1和表2。

表1 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果比較/例

表2 CT、超聲及其聯(lián)合檢查對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果/%

2.2 ROC曲線分析不同檢查方式對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

CT、超聲及其聯(lián)合檢查診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC依次為0.704、0.717和0.818,約登指數(shù)依次為0.38、0.29和0.43,CT、超聲聯(lián)合診斷效能最高。見表3和圖1。

圖1 不同檢查方式診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表3 CT、超聲及其聯(lián)合方法診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

3 討論

乳腺癌中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)受累是疾病總體分期和預(yù)后的關(guān)鍵決定因素[5]。超聲是一種有效且接受度最高的腋窩淋巴結(jié)檢查工具,有簡單、無創(chuàng)、操作方便以及價格低廉等優(yōu)勢,還可實現(xiàn)多平面實時成像,在乳腺癌診療中往往用于術(shù)前腫瘤評估、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)評估以及術(shù)后復(fù)查。Ji等[6]報道超聲引導(dǎo)下乳腺癌腋窩淋巴結(jié)標(biāo)記放置簡單安全,定位牢固,移位率低,方便推廣。但超聲在淋巴結(jié)狀態(tài)檢查中也存在一定局限性,如淋巴結(jié)較小、不清晰、位于腋窩深處以及數(shù)個互相融合時,很難準(zhǔn)確識別。Guo等[7]報道彩色多普勒血流成像技術(shù)的出現(xiàn)提升了超聲診斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的診斷效能,Yu等[8]亦證明超聲體征如傳統(tǒng)血管、淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性。然而,超聲對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的診斷特異度、敏感度仍不高,如劉鐳等[9]報道常規(guī)超聲診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為74.22%、特異度為70.67%,彈性超聲成像為86.72和82.67%。本研究中,超聲對本組患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度、特異度分別是85.29%、75.00%,與上述研究相似,均說明單純超聲檢查在診斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)上并無明顯優(yōu)勢。分析是因為,正常淋巴結(jié)構(gòu)近似腎臟,癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移后會增加血管生成因子,導(dǎo)致病灶內(nèi)部不斷產(chǎn)生新生血管,新生血管數(shù)量劇增,加上癌細(xì)胞增殖也可導(dǎo)致皮質(zhì)增厚,皮質(zhì)增厚后取代淋巴門脂肪結(jié)構(gòu),造成淋巴結(jié)構(gòu)改變,超聲可通過觀察淋巴結(jié)構(gòu)、血流等鑒別。但上述超聲征象也并非其特殊征象,炎癥反應(yīng)增生也導(dǎo)致淋巴變形,且超聲對深處淋巴結(jié)顯示不清,加上部分患者淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移但血流豐富,因此容易發(fā)生誤診、漏診情況。

比較不同影像學(xué)方式單獨與聯(lián)合的診斷表現(xiàn)一向是乳腺疾病診斷領(lǐng)域研究熱點。Imai等[10]報道除超聲外,CT亦可檢測腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。CT成像技術(shù)有高掃描速度、高空間分辨率等優(yōu)點,即使是微小病灶也有相當(dāng)良好的診斷效能[11]。腋窩脂肪組織豐富,CT可清晰顯示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)、血供和形態(tài)特征等,不受深度影響,這是超聲在腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)檢查中的薄弱處。本研究選用了多層螺旋CT診斷儀器,利用多平面重組技術(shù)對淋巴結(jié)展開任意方向的三維重建,以觀察腋窩淋巴結(jié)狀態(tài),結(jié)果顯示:CT診斷靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度分別為83.82%、75.00%和81.00%,與超聲檢查結(jié)果基本相當(dāng)。究其原因,目前CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本研究主要以淋巴結(jié)形態(tài)和縱橫經(jīng)比值等特點為征象,但亦未能確定上述常用CT征象能涵蓋所有發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點,容易漏診。此外,CT對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷特異度為75.00%,可見其誤診率也較高,推測是因為未轉(zhuǎn)移或者已轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)皮質(zhì)受到侵襲但淋巴門結(jié)構(gòu)依然存在,加上操作者、受檢者以及診斷者的專業(yè)水平也會對結(jié)果造成一定影響,穩(wěn)定性不足,亦不可作為唯一篩查腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)技術(shù)。楊傳盛等[12]報道正電發(fā)射斷層顯像(positron emission tomography,PET)/CT技術(shù)對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度為78.26%,特異度為76.47%,高于單純CT的65.22%和64.70%,顯示了PET/CT技術(shù)診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的優(yōu)越性,但存在價格昂貴的弊端,容易受患者經(jīng)濟條件、醫(yī)師經(jīng)驗等的限制。

鑒于上,筆者更傾向于診斷效能高、價格低廉易推廣的影像學(xué)診斷方法,超聲和CT滿足上述條件,將其聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)診斷中發(fā)現(xiàn):聯(lián)合診斷方法的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均有了顯著提升,與單一診斷方法比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,直觀顯示了超聲聯(lián)合CT在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)診斷中的優(yōu)勢。這與超聲、CT的優(yōu)勢互補效應(yīng)有關(guān):超聲不擅長識別體積小、腋窩深處等情況的已轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),CT可利用其高水平空間分辨率檢出;CT檢測已轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的征象無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),較難鑒定,輔助以超聲檢查則可減少誤診、漏診情況。李延會等[13]研究證明,多普勒彩超、CT聯(lián)合診斷腋下轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率分別為85.29%、90.20%和93.14%,且聯(lián)合診斷各項診斷效能數(shù)據(jù)最高,本研究結(jié)果與之相一致。本研究繪制了超聲、CT及其聯(lián)合方法診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的ROC曲線,其中CT與超聲聯(lián)合診斷的AUC最大,約登指數(shù)最高,進一步提示聯(lián)合診斷方法的可行性。

綜上所述,CT掃描與超聲聯(lián)合診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確度、特異度和靈敏度高于單一診斷方法,診斷效能顯著,且有無創(chuàng)、價格低廉、操作簡單和可重復(fù)等優(yōu)勢,建議作為穿刺病理活檢進行前的篩查工具,供臨床鑒別和術(shù)前指導(dǎo)。但本研究亦存在一些不足之處,比如僅分析了CT與超聲檢查乳腺癌腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的狀態(tài),未能進一步探討其對腋窩淋巴結(jié)數(shù)目、位置等信息的診斷效能,二者聯(lián)合檢查在判斷淋巴結(jié)數(shù)量等更多狀態(tài)信息上能否達(dá)到診斷要求,尚未可知,且本研究樣本量較小,研究結(jié)果可能存在偏倚,這些均需要未來進一步完善。