鄒美燕 吳海龍 安云婷

作者單位：330006 江西省婦幼保健院(鄒美燕,安云婷);330006 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院(吳海龍)

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)是一種罕見的女性生殖道惡性腫瘤,起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞,常發(fā)生于子宮,但臨床上有不累及子宮的子宮外ESS病例報道?，F(xiàn)匯報我科近期收治的2例子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(extrauterine endometrial stromal sarcoma EESS),以提高對該疾病的認(rèn)識。

1 臨床資料

例1.患者,女性,30歲,患者因體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊伴增大1年于2020-12-2在我院婦科住院。入院時?？魄闆r:外陰:已婚已產(chǎn)式,皮膚黏膜正常。陰道:通暢、黏膜色、皺襞正常。宮頸:3 cm,少許糜爛。宮體:前位,常大,質(zhì)中,活動可。附件:左附件區(qū)觸及一大小約9 cm的包塊,邊界尚清,活動可,無壓痛。右附件未及明顯異常。既往體健,孕5產(chǎn)3。外院剖宮產(chǎn)史1次。否認(rèn)腫瘤家族史,彩超提示左側(cè)附件囊性包塊(卵巢巧克力囊腫?大小約94 mm×76 mm×74 mm)。CA-125:120 U/ml。MRI考慮左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(8.48 cm×6.57 cm×6.95 cm),盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。分段診刮病理示:宮腔增生期宮內(nèi)膜,局部呈息肉樣結(jié)構(gòu),破碎的頸管黏膜。2020年12月3日行腹腔鏡左側(cè)卵巢囊腫剔除+盆壁贅生物摘除。術(shù)中探查見:右側(cè)盆壁見多個散在的粉紅色點狀結(jié)節(jié),表面光滑,左側(cè)盆壁膀胱窩見一大小約1.5 cm×1.0 cm大小的粉紅色贅生物,表面光滑。子宮6 cm×5 cm×4 cm,表面未見明顯外突贅生物。左側(cè)卵巢增大約10 cm×9 cm×8 cm,表面未見明顯外突贅生物,與子宮左后壁、左側(cè)輸卵管、腸管及左側(cè)盆壁致密粘連,子宮直腸窩部分封閉。右側(cè)卵巢與右側(cè)輸卵管、盆壁、及子宮右側(cè)壁部分粘連。分離粘連后見左側(cè)輸卵管、右側(cè)卵巢及右側(cè)輸卵管外觀均無明顯異常。子宮后壁未見明顯外突贅生物。術(shù)中冰凍:①左側(cè)盆壁膀胱窩贅生物:梭形細(xì)胞腫瘤,考慮間質(zhì)源性,建議進(jìn)一步檢查子宮及卵巢。②左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。術(shù)后病理提示:(左側(cè)盆壁膀胱窩贅生物)間質(zhì)腫瘤,高度懷疑子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤,Er+、Pr+、P53野生型、Ki67約20%、CD10+、Vimentin+。(左側(cè))卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,被膜見少許間質(zhì)腫瘤成分。2020年12月17日外院病理會診:左側(cè)盆壁贅生物子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤,不除外低級別肉瘤(未見腫瘤與基底部關(guān)系),左側(cè)卵巢囊腫符合子宮內(nèi)膜異位囊腫,間質(zhì)成分增生并累及局部囊壁,不能除外局灶合并低級別肉瘤。當(dāng)時外院并建議行分期手術(shù)或3月后復(fù)查?；挤竭x擇3月后復(fù)查。2021年3月2日外院行PET-CT提示:①子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)后:子宮-直腸陷窩不規(guī)則軟組織腫塊密度影,代謝增高,考慮復(fù)發(fā)可能性大。②子宮右后方團(tuán)塊狀囊實性密度影,無明顯代謝,結(jié)合病史考慮子宮內(nèi)膜異位可能。③右側(cè)盆腔一腫大淋巴結(jié)(11 mm),代謝增高,考慮轉(zhuǎn)移。患者于2021年3月6日因盆腔間質(zhì)腫瘤切除后3月余,發(fā)現(xiàn)盆腔腫物4天入住我科。?？魄闆r:外陰:發(fā)育正常、未及結(jié)節(jié)。陰道:通暢、陰道后穹隆可及一大小約1.5 cm×1 cm的贅生物。宮頸:4 cm,3/3糜爛,質(zhì)中無接觸性出血。宮體:前位,6 cm×5 cm×4 cm,質(zhì)中,活動欠佳,無壓痛。附件:雙側(cè)未及明顯異常。子宮直腸窩可及一下界寬4 cm的不規(guī)則結(jié)節(jié),上界不明,質(zhì)硬,無觸痛。Ca-125:94.5 U/ml。陰道后穹隆贅生物活檢病理示息肉。胃腸鏡檢查未見明顯異常。經(jīng)全院多學(xué)科會診(MDT)后于2021年3月15日在全麻下行腹式腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腹腔腫瘤切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)),術(shù)中冰凍提示左側(cè)附件纖維血管組織中見間質(zhì)肉瘤成分伴充血、出血及壞死。

術(shù)中未見肉眼殘留病灶(R0)。術(shù)后病理提示:雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、乙狀結(jié)腸表面、子宮直腸窩低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤合并子宮內(nèi)膜異位癥;宮頸粘膜組織慢性炎,宮內(nèi)膜組織呈增生期反應(yīng)。盆腔淋巴結(jié)均陰性。術(shù)后給予多美素+洛鉑輔助化療6程(最后一次2021年8月26日)?；熃Y(jié)束后門診定期復(fù)查,2022年10月我院(治療結(jié)束后14月)復(fù)查未見異常。

例2.患者,女性,47歲,因觸及下腹部包塊半年,迅速增大1月余于2021年8月10日入院。既往有外傷胸椎骨折手術(shù)史。孕4產(chǎn)1,父親因腎癌去世。?？魄闆r:外陰:已婚已產(chǎn)式,皮膚黏膜正常。陰道:通暢、黏膜色、皺襞正常。宮頸:3 cm,1/3單純性糜爛,質(zhì)中,無接觸性出血。宮體:前位,大小約5 cm×4 cm×3 cm,質(zhì)中,活動可。附件:腹盆腔可觸及巨大囊實性腫塊,邊界尚清楚,表面平坦,上界達(dá)劍突下緣。子宮直腸窩未及結(jié)節(jié)。CA-125:93.4 U/ml,彩超提示腹部包塊。盆腔積液。CT提示腹盆腔巨大囊實性腫塊(29.3 cm×12.8 cm×31.8 cm),考慮卵巢來源惡性腫瘤,腹膜后及盆腔均未見明顯腫大淋巴結(jié)。于2021年8月18日行腹式盆腔惡性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腹腔腫瘤切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)),術(shù)中探查見盆腹腔巨大腫瘤,大小約40 cm×20 cm×30 cm,囊實性,壁薄,局部呈膠凍狀,與盆壁腹膜、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、腸管系膜致密粘連。切除大部分腫瘤及腫瘤內(nèi)容物送冰凍檢查,提示盆腔惡性腫瘤,考慮間源性肉瘤。再次全面探查見肝、脾、胃正常,盆腔腫瘤與大網(wǎng)膜下緣粘連,范圍約10 cm×5 cm×2 cm,腫瘤下界與膀胱后壁、頂部、子宮下段、乙狀結(jié)腸及左側(cè)盆壁腹膜致密粘連,兩側(cè)界與雙側(cè)結(jié)腸側(cè)溝腹膜粘連。子宮、雙側(cè)附件、盆腔及腹膜后淋巴結(jié)、闌尾均無異常。術(shù)中達(dá)R0。離體標(biāo)本子宮大小6 cm×5 cm×4 cm,表面光滑,雙側(cè)附件未見異常。剖視子宮子宮內(nèi)膜光滑,頸管黏膜無異常。術(shù)后病理提示盆腔巨大腫物低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(腫瘤直徑>10 cm,核分裂象約5個/50HPF),種植于小腸系膜、回盲部、升結(jié)腸、右側(cè)結(jié)腸側(cè)溝腹膜、乙狀結(jié)腸系膜、左盆腔腹膜、左側(cè)盆壁及闊韌帶表面、大網(wǎng)膜、膀胱頂部及左側(cè)壁漿肌層、子宮漿膜層及雙側(cè)輸卵管漿膜層。子宮肌壁間多發(fā)性平滑肌瘤,分泌期子宮內(nèi)膜,慢性宮頸炎,雙卵巢囊狀濾泡,雙輸卵管黏膜充血。免疫組化:ER+,PR+,CD10+,Ki-67 20%+,Vim+,CyclinD1灶狀+,少數(shù)CD117+,MyoD1+。術(shù)后建議補(bǔ)充治療?；颊咭蝮w質(zhì)差,拒絕化療,要求行內(nèi)分泌治療?；颊哂谛g(shù)后2個月返院行化療,多美素+卡鉑4程化療后患者自行中斷(最后化療時間2022年1月20日)。內(nèi)分泌術(shù)后維持治療13個月?，F(xiàn)患者一般情況可,無不適,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查無異常。

2 討論

EESS在臨床上罕見,根據(jù)文獻(xiàn)報道,其可發(fā)生于絕經(jīng)前女性,也可發(fā)生于絕經(jīng)后女性,臨床表現(xiàn)與ESS不同,主要表現(xiàn)為盆腔包塊、腹部不適等。EESS常累及子宮外的部位有盆腹腔、卵巢、腸管、子宮直腸窩、大網(wǎng)膜、陰道等。我院2例患者均因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊入院,累及部位為腹盆腔。這與既往文獻(xiàn)報道均吻合[1-3]。

有關(guān)于EESS的起源有兩種理論。一種理論認(rèn)為EESS起源于子宮內(nèi)膜異位癥的惡變;在大多文獻(xiàn)報道中發(fā)現(xiàn),EESS多與子宮內(nèi)膜異位病灶合并存在。有學(xué)者認(rèn)為合并子宮內(nèi)膜異位癥可作為與盆腔其它類型肉瘤的鑒別方法之一[4]。早在2013年Masnad等[2]分析安德森癌癥中心的 63例子宮外ESS患者,提示47%的患者與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。在張國瑞等[3]統(tǒng)計了北京協(xié)和醫(yī)院十年間的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的86例患者,ESS為75例,EESS為11例,分析發(fā)現(xiàn)EESS合并內(nèi)異癥的比例(36.4%)明顯高于ESS(9.3%)。Oliva等[4]報道的EESS患者,發(fā)現(xiàn)合并內(nèi)異癥的比例高達(dá)55%。在高利昆等[5]的病例分析中,EESS合并子宮內(nèi)膜異位癥高達(dá)80%。由于惡變組織可能會完全破壞原有的內(nèi)異癥病灶組織,從而使內(nèi)異癥病灶消失,因此,不合并內(nèi)異癥的EESS也不能排除與內(nèi)異癥的關(guān)系。張國瑞結(jié)合文獻(xiàn)報道分析后認(rèn)為合并內(nèi)異癥的EESS和不合并內(nèi)異癥的EESS的來源可能相同[3]?，F(xiàn)報道的例1患者無論是在初次還是第二次手術(shù)的術(shù)后病理中均發(fā)現(xiàn)有內(nèi)膜異位病灶的存在。另一種理論認(rèn)為EESS起源于廣泛分布于腹腔和盆腔的胚胎發(fā)育殘存的苗勒氏管細(xì)胞惡變。

2014年WHO修訂子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(endometrial stromal tumor,EST)診斷分類,根據(jù) EST臨床、病理特征、分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展將其分為:(1)子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié);(2)低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(low grade endometrial uterine sarcoma,LGESS);(3)高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(high grade endometrial stromal sarcoma,HGESS);(4)未分化子宮肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma,UUS)。EESS十分罕見,目前尚無獨立的分級及預(yù)后標(biāo)準(zhǔn),既往文獻(xiàn)研究均參照 WHO的EST分類標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報道的EESS絕大部分為LGESS,本研究中的2例患者均為LGESS。LGESS的組織學(xué)特征由單一橢圓或梭形細(xì)胞組成,細(xì)胞呈輕度非典型性,常伴少量胞質(zhì),類似增生期子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞形態(tài),可見螺旋狀小血管為其顯著特征,核分裂象<10/10HP,免疫組化為CD10、ER及PR陽性。有文獻(xiàn)提示宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤除外LGESS病理類型外,EESS也有未分化子宮肉瘤的病理類型[3,6]。在高利昆的病例分析中發(fā)現(xiàn),所有患者初治時為低級別EESS。有1例患者復(fù)發(fā)后出現(xiàn)向HGESS轉(zhuǎn)化趨勢[5]。

EESS因目前病例不多,治療方面尚無明確的標(biāo)準(zhǔn),臨床上多參考ESS治療指南及既往的文獻(xiàn)報道。治療以手術(shù)為主,術(shù)后根據(jù)病理個體化的輔予化療、放療、內(nèi)分泌治療。對于可切除的腫瘤首選腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),切除范圍包括子宮、附件、盆腔淋巴結(jié)及盆腹腔腫瘤等,盡可能達(dá)到R0。手術(shù)達(dá)到R0的患者術(shù)后復(fù)發(fā)明顯低于不滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)患者[7]。在高利昆的文獻(xiàn)報道的5例患者均為低級別EESS,術(shù)后2例患者補(bǔ)充了放療+內(nèi)分泌治療,隨訪20～46月,均帶瘤生存[5]。王富強(qiáng)報道的6例病例中,2例為高級別EESS,術(shù)后因無法耐受放化療2年內(nèi)均死亡;4例低級別EESS病例,未補(bǔ)充放化療的1例患者術(shù)后4年死亡,另外3例補(bǔ)充放化療或化療的患者均存活[1]。根據(jù)患者免疫組化結(jié)果ER、PR選擇內(nèi)分泌治療。目前,可選擇的內(nèi)分泌治療藥物主要包括孕激素類(醋酸甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮)、芳香化酶抑制劑(AIs)、促性腺激素釋放激素類似物 (GnRH-a)、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(他莫昔芬、氟維司群)等[8]。在wu等[7]病例分析中發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療化療并不能減少腫瘤的復(fù)發(fā)率,術(shù)中達(dá)到滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者,術(shù)后接受內(nèi)分泌治療復(fù)發(fā)率明顯低于未接受激素治療的患者。另有文獻(xiàn)報道術(shù)后行醋酸甲地孕酮治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展改用來曲唑后腫瘤消失的病例[9]。我院2例患者因腫瘤盆腹腔多處病灶,術(shù)后均補(bǔ)充化療,術(shù)后免疫組化提示ER、PR陽性,有1例患者內(nèi)分泌維持治療,隨訪患者均存活。預(yù)后良好。

EESS是臨床上罕見腫瘤,無論是對臨床醫(yī)師還是病理科醫(yī)師在明確診斷方面均是個挑戰(zhàn)。目前國際上尚無EESS的治療指南,臨床醫(yī)師多根據(jù)子宮ESS的治療指南及文獻(xiàn)報道為患者制定個體化治療方案?；颊哳A(yù)后主要與臨床分期,核分裂、輔助治療等相關(guān),總體而言,子宮外低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤預(yù)后較好。