蒙錦瑩 牛云霞 陳 治 許 誠

胃癌為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,隨著飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣的改變,該病的發(fā)病率不斷升高[1]。根治性切除術(shù)為治療早期胃癌的首選手段,多數(shù)患者接受手術(shù)治療后疾病轉(zhuǎn)歸較好[2]。病理活檢為診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn),隨著相關(guān)技術(shù)及設(shè)備的更新,我國胃癌的早期檢出率不斷提高,有效地降低了胃癌的死亡率。胃癌按照其發(fā)病位置可分為不同類型,臨床將食管與胃結(jié)合處腺癌、胃底部癌、胃體上段癌統(tǒng)稱為胃上部癌[3]。胃上部癌由于其特有的生物學(xué)特征及解剖位置,多數(shù)患者的預(yù)后較差,臨床對于該種類型的胃癌在手術(shù)方式的選取方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。全胃切除聯(lián)合食管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為此前治療胃上部癌的主要手段,然而在臨床應(yīng)用期間發(fā)現(xiàn),該術(shù)式的創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多,其在臨床的推廣應(yīng)用存在一定限制[5-6]。本文創(chuàng)新性地提出保留遠(yuǎn)端殘胃聯(lián)合雙通道吻合術(shù),探究其治療胃上部癌的效果,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年7月本院收治的80例胃上部癌患者為對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理檢查結(jié)合影像學(xué)檢查確診;②存在手術(shù)治療指征;③無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;④入組患者對本研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往接受胃部手術(shù)者;②合并其他部位原發(fā)腫瘤;③凝血功能障礙;④合并嚴(yán)重心腦血管疾病;⑤患有精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能障礙;⑥發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;⑦隨訪失聯(lián)者。按照入組單雙順序分為觀察組與對照組,每組40例。觀察組年齡42～78(66.04±8.07)歲,男性27例、女性13例,體重指數(shù)(22.06±2.76)kg/m2,病灶位置:胃與食管結(jié)合部30例、胃底部6例、胃體上段4例,病理分期:Ⅰ期2例、Ⅱ期30例、Ⅲ期8例。對照組年齡41～76(65.13±8.80)歲,男性29例、女性11例,體重指數(shù)(22.11±2.62)kg/m2,病灶位置:胃與食管結(jié)合部29例、胃底部5例、胃體上段6例,病理分期:Ⅰ期1例、Ⅱ期27例、Ⅲ期12例。2組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本文符合赫爾辛基宣言要求。

1.2 方法

對照組:胃全切術(shù)聯(lián)合食管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。在上腹正中切口,進(jìn)入腹腔將胃提出,剝離結(jié)腸中段大網(wǎng)膜、系膜前葉至胰腺下緣,在賁門口上做荷包,切除胃;食管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù),在距屈式韌帶20 cm處切斷遠(yuǎn)端空腸,上提,遠(yuǎn)端空腸與食管端吻合,食管空腸吻合口下約40 cm處,近端空腸與遠(yuǎn)端空腸吻合。

觀察組:保留遠(yuǎn)端殘胃聯(lián)合雙通道吻合術(shù)。切口位置同對照組,按照遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)規(guī)范切除近端胃;距屈式韌帶約20 cm處截斷空腸上段,上提遠(yuǎn)端空腸與食管殘端進(jìn)行吻合(第1個吻合口),吻合口下約40 cm處殘胃與空腸側(cè)部吻合(第2個吻合口),距第2個吻合口約15 cm處空腸近端與遠(yuǎn)端吻合(第3個吻合口)。留置胃腸減壓管及鼻飼腸營養(yǎng)管,術(shù)后第2天給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間及住院時間。術(shù)后1年采集患者空腹靜脈血,離心分離,采用AU 5800全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特)檢測血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平。統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥(反流性食管炎、傾倒綜合征、術(shù)后出血、術(shù)后梗阻)發(fā)生率。反流性食管炎:患者主訴有反酸、食管灼燒感,內(nèi)鏡檢查確診。傾倒綜合征:術(shù)后1～3 周內(nèi),患者進(jìn)餐后1 h出現(xiàn)飽脹、惡心嘔吐及發(fā)熱、心悸等反應(yīng),禁食后上述癥狀消失。利用簡明生活質(zhì)量量表(SF-36)[7]評估患者生活質(zhì)量,共包括8個維度,每個維度100分,分值與生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量及肛門排氣時間、住院時間均低于對照組,手術(shù)時間高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)

術(shù)后觀察組總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)水平比較

2.3 2組并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(8/40),低于對照組的60.00%(24/40),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.333,P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

2.4 2組生活質(zhì)量

術(shù)后觀察組生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較分)

3 討論

胃上部癌因其特殊的解剖位置,手術(shù)治療雖可取得較好的治療效果,但患者的遠(yuǎn)期預(yù)后較差[8]。全胃切除治療胃癌的效果理想,可完全清除癌細(xì)胞,然而胃功能喪失后,患者的營養(yǎng)狀態(tài)下降,導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[9]。胃部分切除雖可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),利于疾病轉(zhuǎn)歸,但該種術(shù)式可能造成癌細(xì)胞的殘留,淋巴結(jié)清掃不徹底,術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[10]。近來相關(guān)報道[11]指出,對于進(jìn)展期近端胃癌患者采用近端胃切除即可,無需全胃切除治療,對于胃殘端殘留癌細(xì)胞的確定可行術(shù)中快速病理檢查。越來越多的證據(jù)證實,保留殘胃與全胃切除患者的遠(yuǎn)期生存率相近[12],并且隨著放化療技術(shù)的進(jìn)展及靶向治療的應(yīng)用等,保留殘胃手術(shù)受到臨床醫(yī)師青睞。

近端胃切除術(shù)后消化道的重建方式成為臨床研究的熱點,理想的消化道重建術(shù)應(yīng)可滿足以下要求:①可擴(kuò)大儲存量便于增加患者的進(jìn)食量;②可對食糜進(jìn)入小腸的速度有效控制,避免傾倒綜合征的發(fā)生,并且需預(yù)防反流;③盡量使食物經(jīng)過十二指腸,便于保證消化功能的穩(wěn)定,此外應(yīng)盡量保證重建方式簡便。食管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是此前臨床應(yīng)用的消化道重建術(shù),具有操作便捷的優(yōu)點,然而該種方式對于患者的術(shù)后預(yù)后情況及生活質(zhì)量改善效果不明顯[13]。故本文提出保留遠(yuǎn)端殘胃結(jié)合雙通道吻合術(shù)的治療方式,該種術(shù)式可保留部分胃功能,在手術(shù)治療時根據(jù)病灶的體積、浸潤范圍等,術(shù)中利用快速病理檢查,保證病灶切緣陰性,無癌細(xì)胞殘留;并且術(shù)中采取與全胃切除相同的淋巴結(jié)清掃術(shù)。保留部分胃組織,可保留胃的預(yù)防反流功能,增加食物的儲存空間,有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。殘胃的保留在增加儲存空間的基礎(chǔ)上,保留生理性的通道,使食物通過正常的生理消化過程,增強(qiáng)胃研磨、分解食物的功能,促使食糜與消化酶的充分接觸,增加機(jī)體對營養(yǎng)成分的吸收,并可促進(jìn)相關(guān)的激素分泌,改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。苗建青等[14]利用全胃切除聯(lián)合食管-空腸吻合術(shù)用于進(jìn)展期近端胃癌的治療,發(fā)現(xiàn)其治療效果較近端胃切除胃-管吻合術(shù)患者更加明顯,且遠(yuǎn)期預(yù)后情況更加。本文結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時間高于對照組,而術(shù)中出血量、肛門排氣時間及住院時間低于對照組,提示保留遠(yuǎn)端殘胃結(jié)合雙通道吻合術(shù)治療胃上部癌的手術(shù)時間雖延長,但利于患者術(shù)后恢復(fù),本文結(jié)果與既往研究略有差異,可能與手術(shù)切除的范圍存在差異有關(guān)。觀察并發(fā)癥發(fā)生率較低,其中反流性食管炎及傾倒綜合征的發(fā)生率與對照組差異明顯,其原因為保留殘胃后患者的胃部功能得以保留部分,故可減少反流等的發(fā)生。周曉華等[15]研究指出,利用保留殘胃結(jié)合胃空腸吻合術(shù)用于近端胃癌的治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后其與全胃切除患者營養(yǎng)指標(biāo)未見明顯,但生活質(zhì)量改善情況明顯。本研究中術(shù)后觀察組總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平高于對照組,生活質(zhì)量各維度評分高于對照組,提示保留遠(yuǎn)端殘胃結(jié)合雙通道吻合術(shù)治療后可較好地保存患者的胃部吸收功能,促進(jìn)機(jī)體吸收營養(yǎng)物質(zhì),改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài),進(jìn)而提高生活質(zhì)量,結(jié)果與既往研究相符。分析其原因為全胃切除后機(jī)體的胃研磨、分解食物的功能喪失,脂肪乳化過程不完全,對營養(yǎng)物質(zhì)在腸道的吸收造成阻礙,故營養(yǎng)狀態(tài)變差;胃切除后,食物在消化道的進(jìn)程變短,相關(guān)的酶、激素等釋放減少,引起吸收功能紊亂,甚至引起營養(yǎng)不良,臟器功能減弱,降低生活質(zhì)量。

綜上所述,保留遠(yuǎn)端殘胃結(jié)合雙通道吻合術(shù)用于胃上部癌治療,可減少術(shù)后并發(fā)癥,改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)患者快速恢復(fù),提高生活質(zhì)量。