甄萬里 魏金聚 宋磊軍

作者單位：450000 河南省鄭州市第七人民醫(yī)院

伴隨近年生活節(jié)奏及生活方式已發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變,甲狀腺癌發(fā)病率亦逐年上升,已成為威脅我國居民健康安全的巨大隱患[1]。甲狀腺癌根治術是治療甲狀腺癌的重要治療方式,但是一方面由于甲狀腺癌根治術創(chuàng)傷性較強、涉及范圍較廣、患者體位特殊,另一方面,受甲狀腺癌根治術手術部位神經(jīng)分布密集等因素影響,故甲狀腺癌根治術后較易引起患者多種不良反應,同時可能伴有劇烈疼痛影響患者術后恢復,因此如何通過提升麻醉質(zhì)量改善患者術中及術后表現(xiàn),已成為提高手術質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。肌松藥物是全身麻醉手術中常見藥品,有消除聲帶活動,順利和安全地置入通氣設備、減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直等作用,是保證麻醉質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。順式阿曲庫銨是臨床常見肌松藥物,其以霍夫曼酰胺降解,不釋放組胺,對肝腎功能影響較小,且代謝產(chǎn)物無肌松作用,存在較好安全性。但肌松藥物使用過量可造成術后肌松殘留,增加并發(fā)癥風險,影響患者康復,因此結(jié)合肌松藥物的藥效學特點,優(yōu)化藥物濃度,對兼顧麻醉質(zhì)量及術后康復具有重要意義。本研究對比高濃度0.2 mg/kg及低濃度0.15 mg/kg的順式阿曲庫銨對甲狀腺癌根治術患者的影響,希望為臨床劑量選擇積累循證依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2019年1月至2022年5月于我院行甲狀腺癌根治術的患者中隨機選取76例,采用簡單隨機分組法分為低濃度組和高濃度組,各38例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),均衡可比,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.1 納入標準 ①經(jīng)相關檢查后,符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]中甲狀腺癌相關診斷標準者;②符合甲狀腺癌根治術相關臨床指征者;③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級者(有Ⅲ級患者);④患者知情且簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標準 ①伴有重要器官功能衰竭或不全者;②伴有血液、免疫系統(tǒng)疾病者;③預計氣管插管困難者;④伴有高血壓或術前1周內(nèi)服用降血壓藥物者;⑤本次治療中相關藥物過敏者。

1.2 方法

兩組患者均于術前8 h開始禁食,術前6 h開始禁水。于麻醉誘導前,開放靜脈通路,連接PHILIPS IntelliVue MP50監(jiān)護儀(國械注進20193072216),密切關注患者血氧飽和度、脈搏、呼吸等狀況。隨后予以患者面罩吸氧持續(xù)3 min后,設置氧流量為4.5～5 L/min,隨后靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054172,1 ml,50 ug)0.3 μg/kg,依托咪酯(福爾利,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20020511,10 ml:20 mg)0.2 mg/kg,咪達唑侖(力月西,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H10980025,2 ml:10 mg)0.03 mg/kg進行誘導麻醉。觀察患者麻醉狀況,待患者意識、睫毛反射等均消失后。給予苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20183042,5 ml:10 mg)肌肉松弛,其中低濃度組劑量依據(jù)0.15 mg/kg進行計算,高濃度組劑量依據(jù)0.2 mg/kg進行計算,待觀察患者持續(xù)3～5 min后,行氣管插管,丙泊酚(ASPEN PHARMA TRADING LIMITED,H20171275,50 ml:500 mg)4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20030197,1 mg)0.1～0.3 μg/(kg·min)維持麻醉,間斷推注苯磺順阿曲庫銨。

1.3 生命體征評估

麻醉前、插管前1 min、拔管后1 min,依據(jù)心電監(jiān)護儀觀察兩組患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。

1.4 藥物作用效果檢查

患者開放靜脈后,使用廣西威利方舟科技有限公司生產(chǎn)的CLMRIS閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)(桂食藥監(jiān)械(準)字2010第2540077號)等設備固定于右側(cè)前臂,并予以患者加速度檢測電極放于患者右手大拇指,待會患者意識消失后設置刺激強度為50 mA,頻率為2 Hz,周期設定為15 s,記錄患者使用肌松藥至0%twitch(TW)所用時間、注射肌松藥30 min后兩組患者TW值,肌電圖(EMG)振幅陽性率。

1.5 觀察指標

記錄麻醉前、插管前1 min、拔管后1 min兩組患者生命體征(HR、MAP),對比兩組患者藥物作用狀況(起效時間、作用時間、睜眼時間、肌松恢復指數(shù))、肌電圖水平(TW時間、藥物注射30 min后TW值、藥物注射30 min EMG陽性率)。記錄兩組患者術后3 d內(nèi)不良反應(肌肉顫抖、惡心、低血壓、心動過緩)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較

插管前1 min較麻醉前,兩組患者HR、MAP水平均有下降(P<0.05),且兩組患者比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),插管后1 min較麻醉前,兩組患者HR、MAP比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者生命體征比較

2.2 兩組患者藥物作用狀況比較

低濃度組患者起效時間長于高濃度組,睜眼時間短于高濃度組(P<0.05),作用時間及恢復指數(shù)比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者藥物作用狀況比較

2.3 兩組患者肌電圖狀況比較

兩組患者0%TW時間、藥物注射30 min后TW值、藥物注射30 min EMG陽性率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者肌電圖狀況比較

2.4 兩組患者不良反應比較

術后3 d內(nèi),低濃度組患者不良反應總發(fā)生率低于高濃度組(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者不良反應比較(例,%)

3 討論

甲狀腺癌根治術是治療甲狀腺癌的常用方式,甲狀腺癌根治術中多以丙泊酚等藥物進行快速誘導,幫助患者迅速達到合適的麻醉深度,隨后以氣管插管等方式進行持續(xù)麻醉。但是近年來不斷有研究發(fā)現(xiàn)氣管插管過程中可能提高不良事件發(fā)生率[3],影響患者術后恢復及手術效果。我院通過對藥物作用機制進行分析后,嘗試以近年來獲得廣泛關注的順式阿曲庫銨輔助丙泊酚進行麻醉,以求提高麻醉質(zhì)量。

順式阿曲庫銨是阿曲庫銨的順式異構(gòu)體,肌松強度是阿曲庫銨的四倍,二者具有相同肌松效應,均為中時效非去極化肌松藥物,代謝方式主要通過霍夫曼酰胺降解途徑,但順式阿曲庫銨清除率明顯高于阿曲庫銨,對肝腎功能影響更小。順式阿曲庫銨使用濃度目前尚存在爭議,張在旺等[4]研究認為順式阿曲庫銨隨著劑量增大,起效時間明顯縮短,可獲得滿意插管條件,0.2 mg/kg濃度表現(xiàn)較好。而孫世宇等[5]研究認為低濃度順式阿曲庫銨能在滿足手術需要的同時,有利于患者快速康復。本研究以0.15 mg/kg與0.2 mg/kg順式阿曲庫銨做對比展開研究,觀察對行甲狀腺癌根治術患者的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低濃度組患者起效時間長于高濃度組,但睜眼時間短于高濃度組。順式阿曲庫銨作為具有高選擇性的非去極化肌松藥,多通過經(jīng)偵膽堿能受體阻斷乙酰膽堿傳遞發(fā)揮肌松效果,而伴隨順式阿曲庫銨注射量逐漸增加,可有效縮短起效時間[6]。另外,由于患者多為中老年患者,較青壯年藥物運轉(zhuǎn)速率下降,因此血漿藥物峰值濃度降低,達到延長麻醉效果的作用,彌補阿曲庫銨持續(xù)時間較短的不足[7]。本次研究還對兩組患者心率等狀況展開比較,發(fā)現(xiàn)低濃度組患者較高濃度組無顯著差異,推測與持續(xù)泵注肌松藥有關。心率及血壓升高多與機體受到劇烈刺激后兒茶酚胺水平高,兩組患者均于插管后持續(xù)泵注肌松藥,達到穩(wěn)定血流動力學水平,因此并無統(tǒng)計學差異,同時提醒低濃度順式阿曲庫銨同樣存在較好穩(wěn)定血流的作用。甲狀腺癌根治術中,通過檢測電信號可有效保護迷走神經(jīng)完整性,肌松藥是影響EMG參數(shù)的重要因素,本研究結(jié)果中顯示兩組患者肌電圖狀況無明顯差異,考慮是二者肌松藥藥效持續(xù)時間無顯著差異,具有較好作用效果,能提高EMG振幅陽性率。

安全性是衡量麻醉方案的重要標準,本次研究發(fā)現(xiàn)低濃度組患者不良反應發(fā)生率低于高濃度組,提醒低濃度順式阿曲庫銨安全性更高。肌松藥不良反應多與自主神經(jīng)興奮、組胺水平升高等因素有關。順式阿曲庫銨具有無組胺釋放等優(yōu)勢[8],而且其中N-甲基四氫罌粟堿含量僅為阿曲庫銨的10%,因此可有效避免因N-甲基四氫罌粟堿過多導致中樞神經(jīng)不良反應[9]。但是由于個體差異,高濃度順式阿曲庫銨可能造成藥物過量,造成肌松殘余,影響患者康復。而且甲狀腺癌根治術多在神經(jīng)監(jiān)測下進行,有研究顯示術中追加高濃度肌松藥物后測得電信號時間長于低濃度肌松藥物[10],可明顯延長手術時間,增加手術風險。

綜上所述,甲狀腺癌根治術中使用0.15 mg/kg順式阿曲庫銨輔助下丙泊酚氣管插管存在較好麻醉效果,可降低不良反應,幫助患者快速恢復,具有臨床使用價值。