閆志華 程 兵 李祥周 陳偉娜

作者單位：450000 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

甲狀腺癌(thyroid carcinoma,TC)是指在各種致癌因子和高危因素作用下甲狀腺濾泡上皮細胞發(fā)生異常增生的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤疾病,以分化型甲狀腺癌(differentiated TC,DTC)最為常見,約占所有甲狀腺癌的90%以上[1]。DTC主要包括甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌,其發(fā)病率的逐年上升也與乳頭狀癌的不斷發(fā)生有關(guān)[2]。該疾病早期無明顯癥狀,待出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難等癥狀時已確診晚期,但其惡性程度低,大多可治愈[3]。目前臨床上以手術(shù)治療為主,常用的術(shù)式為甲狀腺全切術(shù),雖能有效切除病灶,但手術(shù)會損傷患者的免疫功能,術(shù)后復(fù)發(fā)率,預(yù)后并不理想[4]。故術(shù)后需行輔助治療以降低DTC復(fù)發(fā)率和提高患者的生存率,其中以放射性碘消融治療最為常用,療效較為顯著[5]。而碘-131治療作為放射療法,不可避免的會對機體造成損傷,在不同復(fù)發(fā)風(fēng)險DTC中治療劑量尚未完全明確[6]?；诖?本文以非遠處轉(zhuǎn)移性高危DTC患者為研究對象,來探究不同劑量碘-131輔助DTC全切術(shù)的應(yīng)用價值,以期為臨床碘治療劑量的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月至2021年12月期間本院收治的86例非遠處轉(zhuǎn)移性高危DTC患者的臨床資料。納入標準:①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[7]中的標準并經(jīng)病理活檢確診為DTC;②屬TNM分期[7]中T4a期,任何N分期和M0期(即無遠處轉(zhuǎn)移);③符合手術(shù)指征且均行甲狀腺全切術(shù);④年齡≥20歲,術(shù)后生命體征平穩(wěn),預(yù)計生存時間>1年;⑤符合碘-131治療指征[8]且術(shù)后首次進行治療;⑥臨床診療資料完整;⑦符合復(fù)發(fā)風(fēng)險分層中高危分層[8]。

排除標準:①存在免疫疾病、凝血功能異常、心腎功能不全、其他惡性腫瘤等疾病;②存在精神障礙或溝通困難;③存在頭頸部放射治療史、結(jié)締組織病史;④妊娠期、哺乳期婦女或存在生育計劃者;⑤術(shù)后接受過其他治療;⑥中途退出治療或失訪患者;⑦治療前刺激性甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)>5 ng/ml。

參考相關(guān)文獻[8]的高危DTC患者碘-131治療推薦劑量將符合上述標準86例的患者分為低劑量組(100～150 mCi)和高劑量組(150～200 mCi),前者為45例,后者為41例,兩組一般資料無明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 治療方法

兩組均行DTC全切術(shù)治療,操作均符合院內(nèi)相關(guān)規(guī)范,由取得手術(shù)資質(zhì)且臨床經(jīng)驗豐富的同一醫(yī)生進行手術(shù),待創(chuàng)口愈合后均行血尿常規(guī)、心電圖、胸片、肝腎功能檢查、甲狀腺功能檢測、甲狀腺攝碘率、頸部超聲等檢查。治療前1～2周給予低碘飲食,3～4周停用左旋甲狀腺素片(德國默克Merck KGaA,50 μg×100片,國藥準字J20160065),治療前3 d口服潑尼松(國藥集團容生制藥有限公司,5 mg×100片國藥準字H41020636)10 mg,每天3次,持續(xù)用藥10 d,用藥5 d后變?yōu)槊咳?次以預(yù)防放射性炎癥水腫。

低劑量組空腹一次性服用碘-131(成都中核高通同位素股份有限公司,3.70 GBq,國藥準字H10983120)100～150 mCi(3.70 GBq～5.55 GBq),高劑量組一次性服用150～200 mCi(5.55 GBq～7.40 GBq)。治療后2 h給予維生素C片(廣東恒健制藥有限公司,100 mg×100片,國藥準字H44021171)2片口服,每日5～6次,持續(xù)用藥7 d,同時多喝水和漱口。治療后1周給予碘-131全身顯像探查淋巴結(jié)頸部和肺部轉(zhuǎn)移情況。治療結(jié)束后7 d繼續(xù)服用左旋甲狀腺素片2～2.5 μg/kg治療,每天3次,直至TSH水平維持在參考范圍下限(2～10 mU/L),并維持低碘飲食。持續(xù)碘-131治療3個月,每3個月定期門診隨訪,隨訪時長為1年。一般于碘-131劑量≤30 mCi方可出院,出院后1個月內(nèi)需居家隔離,不得于公共場所逗留和接觸孕婦及兒童。

1.3 觀察指標

1.3.1 相關(guān)臨床治療指標比較 ①清甲成功率[9]:隨訪結(jié)束后于空腹采集靜脈血3 ml,置于抗凝管后行3000r/min離心處理10 min,取上層血清采用化學(xué)發(fā)光法檢測Tg水平;同時行碘-131全身顯像、甲狀腺攝碘率、頸部超聲檢查。清甲成功的標準為刺激性Tg水平<10 ng/ml+碘-131全身顯像示甲狀腺床處無濃聚影或24 h攝碘率<1%+頸部超聲無陽性發(fā)現(xiàn)。記錄清甲成功的例數(shù)。②無病生存率[9]:隨訪結(jié)束后行頸部超聲檢查,若結(jié)果為陰性,且抑制性Tg水平≤1 ng/ml則診斷為無病生存,記錄其發(fā)生的例數(shù)。③記錄兩組的住院隔離時間。

1.3.2 生存質(zhì)量評估 于隨訪結(jié)束后應(yīng)用甲狀腺癌特異性生命質(zhì)量量表(thyroid cancer-specific quality of life,THYCA-QoL)[10]從生理功能和活動(神經(jīng)肌肉、感官、口腔、交感神經(jīng))(12)、心理功能(4)、癥狀或?qū)ι钣绊?8)共24項評價患者的生存質(zhì)量,每項計為1～4分,總分24～96分,分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況記錄 記錄治療期間惡心嘔吐、唾液腺功能障礙、淚腺功能障礙、味覺障礙、頸部疼痛、乏力等不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)臨床治療指標的對比

兩組清甲成功率比較無明顯差異(P<0.05),低劑量組無病生存率(95.56%)高于高劑量組的(80.49%),且住院隔離時間短于高劑量組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組生存質(zhì)量對比

治療后,兩組生理功能和活動、心理功能、癥狀或?qū)ι钣绊懺u分均高于同組治療前,且低劑量組的THYCA-QoL評分均高于高劑量組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量的對比

2.3 兩組不良反應(yīng)情況對比

治療期間低劑量組發(fā)生惡心嘔吐2例,乏力2例,總發(fā)生率8.89%(4/45);高劑量組發(fā)生惡心嘔吐4例,唾液腺功能障礙2例,淚腺功能障礙1例,味覺障礙0例,頸部疼痛2例,乏力3例,總發(fā)生率29.27%(12/41)。低劑量組不良反應(yīng)的發(fā)生率低于高劑量組(χ2=5.884,P=0.015<0.05)。

3 討論

近年隨著經(jīng)濟發(fā)展、生活方式改變和社會節(jié)奏加快,TC等內(nèi)分泌疾病的發(fā)病率逐年升高,其中占比較大的DTC的發(fā)生率也居高不下,且越來越長呈年輕化趨勢[11]。雖該疾病惡性程度較低,但若不及時治療,聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難等癥狀也會對患者的生活造成影響。因此需早日診斷和治療。

DTC全切術(shù)+碘-131TSH抑制治療是常用的綜合治療方案,其10年生存率高達90%[12]。相關(guān)研究顯示[13],DTC術(shù)后行碘-131治療的效果要顯著優(yōu)于TSH治療,而不同劑量碘-131治療的效果不同,但目前關(guān)于其劑量的選擇尚未有確切定論。因此,本研究回顧性分析我院某時間段收治的非遠處轉(zhuǎn)移性高危DTC患者的臨床資料,來探究低劑量(100～150 mCi)和高劑量(150～200 mCi)碘-131治療的效果。本研究結(jié)果顯示,兩組的清甲成功率無明顯差異,表明兩種劑量碘-131的清甲效果相當(dāng),這可能與所選患者的一般特征和治療、評定時間無顯著差異相關(guān),何健等[14]研究結(jié)果也證明了這一結(jié)論。結(jié)果還顯示,低劑量組的無病生存率、THYCA-QoL評分均高于高劑量組,住院隔離時間、不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于高劑量組。結(jié)果表明,低劑量碘-131治療更能縮短住院時間,改善預(yù)后質(zhì)量提高無病生存率,降低不良反應(yīng)的發(fā)生。分析其原因在于碘-131通過抑制甲狀腺激素分泌來抑制其對殘余病灶的促進作用,具有癌細胞殺傷作用,其劑量與放射殺傷性呈正相關(guān),降低治療劑量可在最大程度殺傷癌細胞的同時減少對鄰近腺體和組織的放射毒性,從而維護器官功能的完整性,提高機體免疫力,進而改善預(yù)后情況,提高無病生存率和生存質(zhì)量,減少不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險[15]。

綜上所述,低劑量和高劑量碘-131治療非遠處轉(zhuǎn)移性高危DTC全切術(shù)后患者的效果相當(dāng),但前者更有利于縮短住院隔離時間,提高無病生存率,降低不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險,提高生存質(zhì)量,值得在臨床上廣泛應(yīng)用。