張永力 張春光 關(guān)敬彬 王 博

作者單位：450008 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,河南省腫瘤醫(yī)院

肺癌是一種侵襲肺部正常組織導(dǎo)致呼吸功能障礙的惡性腫瘤,晚期常伴發(fā)多種并發(fā)癥,而其中較為常見的一種并發(fā)癥為呼吸衰竭。隨著機(jī)械通氣技術(shù)的不斷發(fā)展,治療呼吸衰竭的成功率已有很大提高,但是由于肺癌晚期患者病情重和并發(fā)癥多等因素,部分患者需要?dú)夤芮虚_,持續(xù)呼吸機(jī)治療,導(dǎo)致撤機(jī)困難。有研究報(bào)道[1],將無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行改裝,進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣降級治療可有效提高氣管切開呼吸機(jī)依賴患者的撤機(jī)成功率及生活質(zhì)量,提示通氣序貫降級治療有助于改善氣管切開患者的撤機(jī)成功率。為此,本研究將探討通氣序貫降級治療在肺癌合并呼吸衰竭氣管切開患者中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取隨機(jī)數(shù)字表法將我院2020年3月至2022年6月收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的80例肺癌合并呼吸衰竭患者分為觀察組(n=40)和對照組(n=40),觀察組:男性28例,女性12例;年齡35～86歲,平均年齡(66.3±8.4)歲;腫瘤分期:Ⅲ期27例,Ⅳ期13例;BMI(20.3±4.2)kg/m2,病程6.2～12.5年,平均(9.5±1.7)年。對照組:男性26例,女性14例;年齡32～81歲,平均年齡(65.7±7.9)歲;腫瘤分期:Ⅲ期24例,Ⅳ期16例;BMI(19.9±4.0)kg/m2;病程7.3～14.5年,平均(10.1±2.3)年。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南(2019版)》[2]肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期。②符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。③有氣管切開指針,并予以切管切開者。④所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①氣管插管者。②生命體征不平穩(wěn)患者。③合并大量胸水、嚴(yán)重肺不張、氣胸。④呼吸道大量痰液、分泌物阻塞者。⑤顏面部損傷,不適合佩戴鼻(面)罩等。⑥昏迷患者。

1.3 方法

兩組患者均給予止咳、祛痰、抗炎、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療,均予以有創(chuàng)機(jī)械通氣,有創(chuàng)通氣采用經(jīng)氣管切開后連接呼吸機(jī),通氣模式選用同步間歇強(qiáng)制通氣+壓力支持通氣( SIMV+PSV),按照患者的呼吸情況、動脈血?dú)夥治銮闆r與耐受狀況,對指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。以PIC窗[4](胸片顯示肺部感染明顯吸收、痰量明顯減少、生命體征相對穩(wěn)定時(shí))作為有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣之間的切換點(diǎn)。觀察組:按以下連接順序改裝無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)環(huán)路,依次為:無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)→分體式濕化器→單根呼吸管道→P-V平臺漏氣閥→延長管,形成漏氣的呼吸環(huán)路,出現(xiàn)PIC窗后停止使用有創(chuàng)機(jī)械通氣,替換為經(jīng)患者氣管切口處與上述改裝過的無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)環(huán)路延長管相連接,繼續(xù)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療[1]。初始無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定:選擇模式S/T,頻率12～20次/min,根據(jù)患者血?dú)夥治龊秃粑闆r調(diào)節(jié)吸氣壓力(IPAP)12～15 cm H2O,呼氣壓力(EPAP)4～6 cm H2O,指尖血脈氧飽和度(SpO2)維持在90%以上。同時(shí)監(jiān)測患者生命體征,滿足呼吸頻率12～20 次/min、動脈血氧分壓(PaO2)60～100 mmHg、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)36～50 mmHg或維持在無創(chuàng)機(jī)械通氣前的水平,根據(jù)患者動脈血?dú)夥治?、呼吸狀況及耐受度,逐漸降低吸氣壓力直至撤機(jī)或轉(zhuǎn)出ICU。對照組全程均應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣[同步間歇強(qiáng)制通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)]治療,隨著病情和通氣換氣功能好轉(zhuǎn)逐漸降低SIMV的頻率和PSV水平,恢復(fù)自主呼吸穩(wěn)定4 h后撤機(jī)。若撤機(jī)后病情惡化,則重新予以呼吸機(jī)治療,拔管后3天內(nèi)沒有再次插管或面罩機(jī)械通氣則視為脫機(jī)成功。有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣降級治療終止標(biāo)準(zhǔn):①生命體征不平穩(wěn);②病情惡化需再次使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療;③精神異常,如躁狂、淡漠等;④患者主訴不能耐受;⑤氣道濕化不充分。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者治療前后的生命體征、血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP) 發(fā)生率、脫機(jī)成功率和治療轉(zhuǎn)歸情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者性別組成、年齡、腫瘤分期、BMI、病程等一般資料無明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后生命體征

治療后兩組患者心率、呼吸頻率均降低(P<0.05),但組間比較無明顯差異(P>0.05),兩組患者血壓治療前后、組間比較均無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后生命體征比較

2.3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)

治療后兩組患者PaO2均升高(P<0.05),但組間比較無明顯差異(P>0.05),兩組患者pH值、PaCO2治療前后、組間比較均無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)比較

2.4 兩組治療轉(zhuǎn)歸情況

觀察組成功脫機(jī)31例;再次行有創(chuàng)通氣5例;4例患者繼續(xù)予以改裝后的無創(chuàng)正壓呼吸機(jī),實(shí)施降級治療。對照組成功脫機(jī)22例;繼續(xù)行有創(chuàng)通氣18例,其中1例患者在ICU死于感染。

2.5 兩組患者有關(guān)療效指標(biāo)比較

相較于對照組,實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間明顯縮短,VAP發(fā)生率下降,脫機(jī)成功率增高(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者療效指標(biāo)比較

3 討論

肺癌晚期因腫瘤的生長、侵襲、轉(zhuǎn)移及合并肺部感染等原因?qū)е路喂δ苁軗p,再加上肺癌患者多為中老年人,肺臟機(jī)能退化,儲備、代償能力衰退,故患者常伴有呼吸衰竭,若不及時(shí)干預(yù),將可能惡化病情,甚至死亡。機(jī)械通氣包括無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種方式,是治療呼吸衰竭的有效和重要手段,正確選用機(jī)械通氣的策略和技術(shù),有利于提高呼吸衰竭搶救成功率和降低對呼吸機(jī)的依賴[3]。近年來,臨床提出了“有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療”的概念,即患者在未達(dá)到撤機(jī)條件時(shí)改有創(chuàng)機(jī)械通氣為無創(chuàng)機(jī)械通氣,最后達(dá)到順利撤機(jī)的目的。該治療策略已被成功運(yùn)用于慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者,不僅降低了慢阻肺合并呼吸衰竭患者的VAP發(fā)生率和縮短了有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間和總住院時(shí)間,還可降低死亡率和再插管率,取得了較好的治療效果[5]?；诖死砟?有學(xué)者將無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行改裝,提出來一種新的治療方法,即“有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣降級治療”,在氣管切開呼吸機(jī)依賴患者中取得了較好的治療效果[1,6]。部分肺癌合并呼吸衰竭患者需長期機(jī)械通氣、氣管切開,即使經(jīng)抗感染等治療后呼吸功能好轉(zhuǎn),也不能完全脫離呼吸機(jī),仍需要依賴一定條件的呼吸支持,導(dǎo)致撤機(jī)困難。有研究報(bào)道[7],癌癥患者成功撤機(jī)后的1年和2年總生存率分別52%和32%,而未撤機(jī)癌癥患者的1年和2年總生存率分別為16%和9%,提示撤機(jī)與癌癥病人的預(yù)后密切相關(guān)。結(jié)合上述內(nèi)容,通氣序貫降級治療可能為肺癌合并呼吸衰竭氣管切開患者提高撤機(jī)率提供了一種新的治療思路。

本研究中,兩組患者經(jīng)治療后心率、呼吸頻率均降低,PaO2均升高,但組間比較無明顯差異,兩組患者血壓、PH值、PaCO2治療前后、組間比較均無明顯差異。以上說明無創(chuàng)序貫降級治療和有創(chuàng)機(jī)械通氣均能改善血流動力學(xué)指標(biāo)和氧合能力,對肺癌合并呼吸衰竭患者有相似的臨床效果。與對照組相比,觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間縮短,說明相較于有創(chuàng)機(jī)械通氣,無創(chuàng)序貫通氣降級治療可減輕肺癌合并呼吸衰竭患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);觀察組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率比對照組低,推測其原因可能為:有創(chuàng)機(jī)械通氣具有侵入性,首先,有創(chuàng)機(jī)械通氣的氣管內(nèi)導(dǎo)管會使細(xì)菌移位、定植更容易發(fā)生;其次,附者于氣管內(nèi)導(dǎo)管的生物膜及其細(xì)菌會因物理治療、吸痰、咳嗽被送于肺部[8];最后,氣管內(nèi)導(dǎo)管引起的損傷會破壞氣道粘膜的防御機(jī)制,削弱了吞咽和纖毛的清除能力,增加患VAP的風(fēng)險(xiǎn)[9]。另外,對照組VAP的發(fā)生率高也與其機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間較長有關(guān),機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間越長,VAP的發(fā)生率就越高[10]。本研究中,觀察組成功脫機(jī)31例;再次行有創(chuàng)通氣5例;4例患者繼續(xù)予以改裝后的無創(chuàng)正壓呼吸機(jī),實(shí)施降級治療。對照組成功脫機(jī)22例;繼續(xù)行有創(chuàng)通氣18例,1例患者在ICU死于感染。觀察組比對照組脫機(jī)成功率高,說明無創(chuàng)序貫通氣降級治療可降低肺癌合并呼吸衰竭患者對呼吸機(jī)的依賴。高勝浩等[1]研究結(jié)果顯示:58例呼吸機(jī)依賴氣管切開患者在普通病房或家庭采用有創(chuàng)-無創(chuàng)降級治療策略,隨訪24周后發(fā)現(xiàn)74.1%的患者脫機(jī)成功,20.7%的患者繼續(xù)實(shí)施降級治療,3例(5.2%)患者死亡。李丹等[6]研究結(jié)果顯示,采用無創(chuàng)序貫降級治療后隨訪12周,58.0%的患者脫機(jī)成功;21.9%的患者白天經(jīng)氣管切開處氧療,夜間佩戴無創(chuàng)正壓呼吸機(jī);17.2%的患者自配無創(chuàng)呼吸機(jī)實(shí)施無創(chuàng)序貫降級治療;9.4%的患者治療失敗,6.3%的患者死亡。由于上述無創(chuàng)序貫通氣降級治療相關(guān)研究存在納入對象和隨訪時(shí)間不同等多種因素,因此各研究脫機(jī)成功率尚不具有可比性,但是可提供一定參考,說明通氣序貫降級治療有助于降低呼吸機(jī)的依賴。劉玲等[11]研究結(jié)果顯示,有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在氣管切開患者中脫機(jī)成功率為75.9%,而本研究有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣降級治療的脫機(jī)成功率為77.5%,提示通氣序貫降級治療或許并不劣于有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣,但是這需要進(jìn)一步研究證明。值得注意的是,在劉玲的研究報(bào)道中,51例氣管切開患者行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣和傳統(tǒng)機(jī)械通氣,共計(jì)13例脫機(jī)失敗,其原因均源于患者氣道廓清能力差,不能有效清除氣道分泌物。這表明要使患者成功脫機(jī),改善機(jī)械通氣患者的治療效果,必須重視有效的痰液引流,加強(qiáng)對氣道的管理。有研究[1]顯示痰液黏稠度在降級治療前后無明顯差異,與本研究觀察的痰液情況一致。雖然降級治療呼吸機(jī)改裝后的呼吸環(huán)路未完全密閉,但是對患者氣道濕化情況無明顯影響,不過要耗費(fèi)更多的氣道濕化用水量。因此在實(shí)施通氣序貫降級治療時(shí),必須對氣道端溫濕度加強(qiáng)監(jiān)測,根據(jù)痰液黏稠度及時(shí)調(diào)整濕化方案。觀察組與對照組有相似的臨床療效,但是與對照組相比,觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間短,VAP發(fā)生率低,呼吸機(jī)脫機(jī)成功率高,說明無創(chuàng)序貫降級治療相比有創(chuàng)機(jī)械通氣有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,通氣序貫降級治療能明顯改善肺癌合并呼吸衰竭患者氣管切開患者血流動力學(xué)指標(biāo)和氧合能力,減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間,顯著降低VAP發(fā)生率,提高呼吸機(jī)脫機(jī)成功率,有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。