張 磊 米玉霞 王建業(yè)

作者單位：473000 河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑之一,其中縱隔淋巴結(jié)是主要的受累區(qū)域[1-2]。是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(mediastinal lymph node metastasis,MLNM)是影響NSCLC準(zhǔn)確分期、治療以及預(yù)后的重要因素[3]。目前,手術(shù)仍是早期NSCLC的最佳治療手段,隨著NSCLC規(guī)范化外科治療的日趨完善,縱隔淋巴結(jié)清掃成為NSCLC根治術(shù)的重要組成部分[4]。因此術(shù)前評(píng)估NSCLC患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移十分重要。CT檢查在NSCLC的診斷及其轉(zhuǎn)移灶評(píng)估中應(yīng)用廣泛,且隨著新CT設(shè)備的迭代更新,多排螺旋CT(muti-slice spiral computer tomography,MSCT)掃描具有掃描速度快、分辨率更高等優(yōu)勢(shì)[5-6]。本研究回顧性分析本院80例NSCLC患者的臨床資料,探討MSCT三期增強(qiáng)掃描在術(shù)前評(píng)估MLNM的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月至2022年8月我院收治的80例NSCLC患者的臨床病資料。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合《肺癌臨床診療指南2018》中NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],均經(jīng)手術(shù)或活檢病理檢查證實(shí);②接受肺癌根治手術(shù)治療;③術(shù)前接受MDCT三期增強(qiáng)掃描檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤;②術(shù)前有放、化療等新輔助治療史;③未行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。80例NSCLC患者中,男性52例,女性28例;年齡44～73歲,平均(58.41±7.96)歲;病理類型:腺癌49例,鱗癌27例,腺鱗癌4例;腫瘤部位:左肺35例,右肺45例;術(shù)后病理分期:ⅠA期11例,ⅠB期14例,ⅡA期9例,ⅡB期23例,ⅢA期15例,ⅢB期8例。

1.2 方法

應(yīng)用GE Light Speed 64排螺旋CT機(jī)行胸部平掃及增強(qiáng)掃描?；颊呷∑脚P位,自胸廓入口掃描,直至肺底,掃描范圍包括雙側(cè)腎上腺區(qū);囑患者在掃描時(shí)注意屏氣并避免進(jìn)行吞咽。先行常規(guī)平掃,掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流200～280 mA,層厚5 mm,層間距5 mm。平掃后保持體位進(jìn)行增強(qiáng)掃描,經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1.5 ml/kg優(yōu)維顯(370 mgI/ml),注射速率3.5 ml/s,注射造影劑后行動(dòng)脈期、靜脈期和延時(shí)期三期掃描。

1.3 圖像分析

將原始圖像上傳至AW 4.4工作站進(jìn)行多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)以及最大密度投影(MIP)等操作。由兩名高年資影像醫(yī)師通過(guò)雙盲法閱片并觀察病變大小、位置以及胸膜受累情況等,并觀察淋巴結(jié)大小、位置等特征,意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商解決。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)2017年發(fā)布的肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行N分期診斷:N0期,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1期:發(fā)生同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2期:縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,N3期:腫瘤侵犯對(duì)側(cè)肺門、縱隔,同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。以淋巴結(jié)短徑>1 cm作為MSCT診斷MLNM陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以n表示,采取卡方檢驗(yàn);使用Kappa一致性檢驗(yàn)分析MSCT增強(qiáng)掃描診斷N分期和MLNM的診斷效能,以Kappa≥0.75表示兩者一致性較好,0.75>Kappa≥0.4表示兩者一致性一般,Kappa<0.4表示兩者一致性較差。所有檢驗(yàn)均采取雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理結(jié)果

本組80例NSCLC患者共清掃縱隔淋巴結(jié)358組,共1504枚,平均每例患者清掃4.48組18.80枚。病理證實(shí),N0期31例,N1期24例,N2期25例,其中MLNM 25例(31.25%),共291枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2.2 術(shù)前MSCT診斷NSCLC患者N分期與病理結(jié)果比較

術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果顯示,80例NSCLC患者中,術(shù)前MSCT診斷N0期34例,N1期24例,N2期22例,術(shù)前MSCT對(duì)NSCLC患者N分期診斷與術(shù)后病理一致性一般(Kappa=0.735),見(jiàn)表1。

表1 MSCT診斷N分期與病理結(jié)果比較/例

2.3 術(shù)前MSCT診斷MLNM的價(jià)值分析

術(shù)前MSCT對(duì)NSCLC患者M(jìn)LNM診斷與病理檢查一致性一般(Kappa=0.531),其診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為76.00%、80.00%、78.75%、63.33%和88.00%。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前MSCT診斷MLNM與病理結(jié)果比較/例

2.4 術(shù)前MSCT征象與MLNM的關(guān)系

對(duì)NSCLC患者的術(shù)前MSCT征象與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系分析顯示,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在不同腫瘤直徑、胸膜凹陷與否、不同腫大淋巴結(jié)位置、累及粗大肺靜脈與否以及不同淋巴結(jié)短徑的NSCLC患者間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3、表4。

表3 MSCT征象與MLNM的關(guān)系

表4 淋巴結(jié)短徑與MLNM的關(guān)系

3 討論

縱隔淋巴結(jié)是非小細(xì)胞肺癌的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位,MLNM的數(shù)量和面積與手術(shù)方法、切除范圍和術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)?？梢?jiàn),準(zhǔn)確評(píng)價(jià)MLNM狀態(tài)是進(jìn)行NSCLC分期和治療的關(guān)鍵。目前,臨床診斷MLNM方法包括CT、支氣管鏡、縱隔鏡以及胸腔鏡等[9]。然而,縱隔鏡等有創(chuàng)檢查在確診前不易被患者接受。CT作為一種無(wú)創(chuàng)診斷方式,是目前包括NSCLC在內(nèi)的惡性腫瘤最主要的影像學(xué)診斷工具。能清晰顯示NSCLC原發(fā)病灶、肺門及縱隔淋巴結(jié)、胸膜等重要解剖信息,輔助術(shù)前TNM分期。隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展,當(dāng)前MSCT已廣泛應(yīng)用于臨床,具有掃描速度快、空間分辨率高等優(yōu)勢(shì),且增強(qiáng)CT通過(guò)注入造影劑后病變內(nèi)碘濃度的不同使病變顯影更清晰[10]。

基于CT評(píng)估MLNM的診斷標(biāo)準(zhǔn)是存在淋巴結(jié)短徑小于1 cm的腫大淋巴結(jié),報(bào)道顯示胸部增強(qiáng)CT以該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷的敏感性和特異性分別為51.0%、76.1%和68.4%[11]。本研究中術(shù)前MSCT對(duì)NSCLC患者M(jìn)LNM的診斷與病理結(jié)果一致性一般,其診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為76.00%、80.00%和78.75%,明顯優(yōu)于上述研究,可能與不同研究所采用的儀器不同有關(guān),本研究所采用的MSCT具有更高的空間分辨率。由此可見(jiàn),在NSCLC患者的N分期評(píng)估中,基于淋巴結(jié)大小的CT成像診斷效能并不高,假陽(yáng)性和假陰性率較高。這一方面由于炎性和反應(yīng)性增生均可造成良性淋巴結(jié)增生腫大,導(dǎo)致CT誤診為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),形成假陽(yáng)性診斷;另一方面,對(duì)于部分大小正常的淋巴結(jié)由于微轉(zhuǎn)移灶的存在,CT易形成假陰性診斷。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)120例老年NSCLC患者的研究表明,術(shù)前64排螺旋CT診斷MLNM的準(zhǔn)確率為90.91%,與病理一致性較好[12]。

本研究對(duì)NSCLC患者的術(shù)前MSCT征象與MLNM的關(guān)系分析顯示,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在不同腫瘤直徑、胸膜凹陷與否、不同腫大淋巴結(jié)位置、累及粗大肺靜脈與否以及不同淋巴結(jié)短徑的NSCLC患者間均有顯著差異。本組病例中,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著腫瘤原發(fā)病灶直徑增大而顯著增加,其可能的原因?yàn)镹SCLC原發(fā)病灶越大,其接觸的血管、淋巴管越多,進(jìn)而引起MLNM的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究中合并胸膜凹陷的患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為52.78%,顯著高于無(wú)胸膜凹陷者的13.64%。當(dāng)NSCLC患者在CT增強(qiáng)圖像中顯示胸膜凹陷時(shí),往往提示臟層胸膜侵犯,癌細(xì)胞或已通過(guò)胸膜表面淋巴網(wǎng)引流,進(jìn)而引起MLNM。大部分肺癌胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑符合經(jīng)肺內(nèi)、肺門、縱隔淋巴結(jié)的一般順序,但仍有小部分患者存在“跳躍式”MLNM[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)位置與MLNM具有密切聯(lián)系。提示臨床根據(jù)CT增強(qiáng)掃描所示的腫大淋巴結(jié)位置及原發(fā)灶位置有助于更準(zhǔn)確的進(jìn)行術(shù)前分期,為臨床治療提供影像學(xué)依據(jù)。此外,本研究中CT增強(qiáng)顯示累及粗大肺靜脈的患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于未累及粗大肺靜脈者。新生血管生成是NSCLC等惡性腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移的重要基礎(chǔ),病灶的快速生長(zhǎng)過(guò)程中刺激大量新生微血管形成,累及粗大肺靜脈,并刺激周圍淋巴管增生,淋巴回流增加,進(jìn)而發(fā)生MLNM風(fēng)險(xiǎn)升高[15]。

綜上所述,術(shù)前MSCT三期增強(qiáng)掃描診斷NSCLC患者M(jìn)LNM具有一定的準(zhǔn)確性,在術(shù)前應(yīng)綜合分析CT增強(qiáng)圖像,結(jié)合原發(fā)病灶大小、胸膜凹陷、腫大淋巴結(jié)位置、累及粗大肺靜脈等多方面信息,有助于提高術(shù)前診斷MLNM的準(zhǔn)確率,為淋巴結(jié)清掃提供重要參考。