朱其軍 魏文煥

作者單位：464000 河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院

膀胱癌屬泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一,其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(Non-muscle-invasive bladder cancer,NMIBC)占全部膀胱癌的75%～85%,經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)仍是NMIBC的首選標(biāo)準(zhǔn)療法,可徹底切除肉眼可見(jiàn)的病灶組織,延長(zhǎng)患者生存期[1]。但相關(guān)研究指出,NMIBC患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,而復(fù)發(fā)患者難以再次接受手術(shù)切除,常通過(guò)化療延長(zhǎng)生存期,預(yù)后較差[2]。因此,積極探尋更多潛在的治療靶點(diǎn)仍是NMIBC臨床研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn),或有助于患者精準(zhǔn)個(gè)體治療方案的制定。

腫瘤的持續(xù)生長(zhǎng)需依賴于新生血管的形成,新生血管形成在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用[3]。血清趨化因子配體5(CXC chemokine Ligand-5,CXCL5)是趨化因子C-X-C/α亞族的成員之一,研究指出,CXCL5與腫瘤血管的新生密切相關(guān),可參與各種腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為[4]。免疫應(yīng)答是腫瘤免疫逃逸的重要機(jī)制之一,與腫瘤生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[5]。而血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1,sICAM-1)作為免疫球蛋白家族成員之一,已有研究證實(shí),sICAM-1可參與腫瘤免疫應(yīng)答過(guò)程[6]。但關(guān)于血清CXCL5、sICAM-1與NMIBC術(shù)后轉(zhuǎn)歸是否存在關(guān)系并不明確,還需進(jìn)一步探析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究采用便利抽樣法,選取醫(yī)院2019年1月至2021年3月收治的NMIBC患者。

納入標(biāo)準(zhǔn):①NMIBC符合《外科學(xué)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)影像學(xué)、病理活檢等結(jié)果確診;③惡性腫瘤國(guó)際臨床病理分期(tumor lymph node metastasis,TNM)[8]為T(mén)a～Tis期;④符合手術(shù)指征,行手術(shù)治療;⑤危險(xiǎn)度為低、中危者;⑥患者意識(shí)清晰,可配合研究;⑦患者簽署自愿受試同意書(shū),患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有放化療史;②存在泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石;③重要臟器功能不全;④近3個(gè)月內(nèi)接受侵入性泌尿系統(tǒng)檢查或手術(shù)者;⑤合并其他惡性腫瘤;⑥伴有精神障礙、認(rèn)知障礙;⑦轉(zhuǎn)移性膀胱癌;⑧合并血液、免疫系統(tǒng)疾病;⑨既往接受膀胱灌注抗癌治療;⑩伴有嚴(yán)重感染。

剔除、脫落與中止標(biāo)準(zhǔn):①隨訪期間失訪者;②患者要求終止試驗(yàn);③患者在參與試驗(yàn)過(guò)程中,病情突然變化不符合入組條件;④患者病死。共篩選出118例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究,其中男性72例,女性46例;年齡39～65歲,平均年齡(54.67±6.80)歲;TNM分期:38例Ta期、43例T1期、37例Tis期;分化程度:47例高分化、45例中分化、26例低分化。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全部患者均接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除手術(shù)。采用全身麻醉,取截石位,切除膀胱內(nèi)腫瘤及其基底,達(dá)深肌層,切除范圍于腫瘤邊緣2 cm左右。術(shù)后使用生理鹽水清洗膀胱,常規(guī)抗感染等。患者術(shù)后均接受膀胱灌注治療,使用表柔比星50 mg/次,于術(shù)后24 h內(nèi)完成初次灌注治療,隨后1次/周,持續(xù)治療8周。之后可調(diào)整用藥時(shí)間為1次/月,持續(xù)治療10個(gè)月。

1.2.2 患者資料收集方法 通過(guò)醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng),記錄患者年齡、性別、分化程度、TNM分期、腫瘤直徑、病灶數(shù)、尿核基質(zhì)蛋白22(Nuclear matrix protein 22,NMP22)水平等臨床特征。

1.2.3 血清CXCL5、sICAM-1檢測(cè)方法 術(shù)前,全部患者均采集清晨空腹靜脈血3 ml,經(jīng)離心機(jī)進(jìn)行離心處理(離心速度3500 r/min,時(shí)間10 min,半徑10 cm),離心完畢后取血清,分裝,于-80 ℃環(huán)境下待檢。使用上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司的試劑盒,采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清CXCL5、sICAM-1水平。

1.2.4 隨訪 患者自出院后開(kāi)始隨訪,共隨訪1年,每3個(gè)月回院復(fù)查1次(若患者感覺(jué)不適和異常則立即回院就診、復(fù)查),復(fù)查內(nèi)容為膀胱鏡檢查,檢查過(guò)程中發(fā)生異常時(shí),及時(shí)行活檢及病理檢查確診,隨訪截止時(shí)間是2022年3月。記錄患者無(wú)瘤生存期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 NMIBC患者血清CXCL5、sICAM-1水平及相關(guān)性分析

經(jīng)檢測(cè),NMIBC患者術(shù)前血清CXCL5水平平均為(812.12±164.55)pg/ml,血清sICAM-1水平平均為(45.89±12.29)ng/L。經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn),NMIBC患者血清CXCL5、sICAM-1水平之間呈正相關(guān)(γ=0.328,P<0.001)。

2.2 血清CXCL5、sICAM-1不同水平NMIBC患者的臨床特征比較

以NMIBC患者的血清CXCL5、sICAM-1水平的均值為界限,將NMIBC患者分為血清CXCL5高表達(dá)組(60例)和CXCL5低表達(dá)組(58例),sICAM-1高表達(dá)組(61例)和sICAM-1低表達(dá)組(57例)。血清CXCL5、sICAM-1高表達(dá)組中NMP22≥10 U/ml、低分化程度患者占比高于低表達(dá)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但血清CXCL5、sICAM-1不同表達(dá)組的年齡、性別、TNM分期、病灶大小及病灶數(shù)量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 血清CXCL5、sICAM-1不同水平NMIBC患者的臨床特征比較

2.3 NMIBC患者術(shù)后無(wú)瘤生存情況

118例NMIBC患者中,經(jīng)為期1年的隨訪,有34例出現(xiàn)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為28.81%(34/118)。隨訪時(shí)間1～12個(gè)月,中位隨訪時(shí)間12.00(12.00,12.00)個(gè)月。整體生存函數(shù)見(jiàn)圖1。

圖1 全部NMIBC患者整體無(wú)瘤生存函數(shù)曲線

2.4 118例NMIBC患者無(wú)瘤生存情況的單因素COX回歸分析

將NMIBC患者無(wú)瘤生存情況作為因變量(1=復(fù)發(fā),0=未復(fù)發(fā)),納入年齡、性別(賦值:1=男,2=女)、分化程度(賦值:1=低分化,2=中分化,3=高分化)、病灶數(shù)(賦值:1=單發(fā),0=多發(fā))、TNM分期(賦值:1=Ta期,2=T1期,3=Tis期)、NMP22(賦值:1=≥10,0=<10)、血清CXCL5水平、sICAM-1水平作為自變量。經(jīng)單因素COX回歸分析結(jié)果顯示,分化程度、NMP22、血清CXCL5、sICAM-1水平與NMIBC患者無(wú)瘤生存情況有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 118例NMIBC患者無(wú)瘤生存情況的單因素COX回歸分析

2.5 118例NMIBC患者無(wú)瘤生存情況的多因素COX回歸分析

將NMIBC患者無(wú)瘤生存情況作為因變量(1=復(fù)發(fā),0=未復(fù)發(fā)),將上述結(jié)果中驗(yàn)證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)[分化程度(賦值:1=低分化,2=中分化,3=高分化)、血清CXCL5水平、sICAM-1水平、NMP22(賦值:1=≥10,0=<10)]作為自變量進(jìn)行多因素COX回歸分析,經(jīng)驗(yàn)證結(jié)果顯示,血清CXCL5、sICAM-1水平與NMIBC患者無(wú)瘤生存情況有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 118例NMIBC患者無(wú)瘤生存情況的多因素COX回歸分析

2.6 不同血清CXCL5、sICAM-1水平NMIBC患者的生存時(shí)間比較

血清CXCL5、sICAM-1水平高表達(dá)組的總無(wú)瘤生存時(shí)間均低于低表達(dá)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2、3。

圖2 血清CXCL5不同水平NMIBC患者無(wú)瘤生存曲線比較

圖3 血清sICAM-1不同水平NMIBC患者無(wú)瘤生存曲線比較

3 討論

手術(shù)在膀胱癌的治療中占重要地位,其中70%～80%患者分型為NMIBC,而該類(lèi)型患者具有復(fù)發(fā)率高、治療難度大及預(yù)后效果差等特點(diǎn)[9],給NMIBC的臨床治療帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。據(jù)2021年中國(guó)腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組制定的共識(shí)中指出,約45%的NMIBC患者術(shù)后1年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)[10]。本研究發(fā)現(xiàn),約28.81%的NMIBC患者術(shù)后復(fù)發(fā),低于上述研究結(jié)果,分析原因可能與本研究納入的患者術(shù)后選擇性接受膀胱灌注治療有關(guān),但仍提示NMIBC患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。如何降低NMIBC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率,延長(zhǎng)生存時(shí)間仍是臨床研究的重中之重。

膀胱鏡和尿液脫落細(xì)胞檢查是觀察NMIBC患者是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤進(jìn)展等情況的主要方法,但膀胱鏡檢查屬侵入性檢查,且不易發(fā)現(xiàn)微小及隱匿性病變,臨床應(yīng)用受限,而尿液脫落細(xì)胞難以有效鑒別分化好的尿路上皮細(xì)胞癌的脫落細(xì)胞和正常尿路上皮細(xì)胞,準(zhǔn)確性降低[11]。近年,臨床已提出部分和NMIBC發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的可溶性標(biāo)志物,如NMP22,已有相關(guān)研究證實(shí),膀胱癌細(xì)胞內(nèi)的NMP22濃度約為正常膀胱上皮細(xì)胞內(nèi)濃度的25倍,可作為膀胱癌的篩查指標(biāo)或復(fù)查間隔時(shí)間的指標(biāo)[12]。但也有相關(guān)研究提出反對(duì)意見(jiàn),指出膀胱炎、尿路感染性疾病和泌尿系結(jié)石等疾病也會(huì)導(dǎo)致NMP22水平的升高,造成假陽(yáng)性結(jié)果,特異性較低[13]。因此,針對(duì)NMIBC尋找新的術(shù)后轉(zhuǎn)歸指標(biāo)是目前臨床研究亟需解決的問(wèn)題。

臨床認(rèn)為,炎癥反應(yīng)在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用,持續(xù)的炎癥刺激會(huì)促進(jìn)毛細(xì)血管生成,而新生毛細(xì)血管有助于腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移等[14]。CXCL5是趨化因子之一,其可作為炎癥中介趨化中性粒細(xì)胞,也可激活嗜中性粒細(xì)胞,促進(jìn)細(xì)胞外自由鈣離子的產(chǎn)生和分泌[15]。近年來(lái),臨床逐漸關(guān)注到CXCL5與腫瘤之間的關(guān)系,并指出CXCL5與膀胱癌、鼻咽癌等多種惡性腫瘤密切相關(guān)[16]。如在2014年,Zheng J等[17]研究表明,人體膀胱癌組織中的CXCL5有關(guān)的mRNA和蛋白質(zhì)明顯升高。sICAM-1是一種單鏈糖蛋白,可存在于白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞內(nèi),能夠參與機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)過(guò)程[18]。目前,臨床已有研究發(fā)現(xiàn),sICAM-1可參與包括膀胱癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展,且可作為乳腺癌、肝癌等惡性腫瘤預(yù)后的判斷指標(biāo)[19]。sICAM-1在腫瘤免疫應(yīng)答過(guò)程中發(fā)揮呈遞作用,其與腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。

結(jié)合上述背景內(nèi)容,本研究就血清CXCL5、sICAM-1在腫瘤進(jìn)展中的作用,提出二者與NMIBC患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸存在相關(guān)性的假設(shè),并經(jīng)過(guò)初步驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),血清CXCL5、sICAM-1高表達(dá)組的分化程度(低分化)占比高于低表達(dá)組,表明血清CXCL5、sICAM-1在NMIBC的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮一定的作用。CXCL5可與其受體CXCR2相互結(jié)合,激活P13K/Akt信號(hào)通路,促使基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinase,MMP)-2/MMP-9的上調(diào)改變,溶解基質(zhì)屏障,利于NMIBC患者腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和侵襲[20]。并且,CXCL5可通過(guò)誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生促進(jìn)血管新生,不僅可為腫瘤生長(zhǎng)提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持,也可為腫瘤轉(zhuǎn)移提供通道,且CXCL5可直接抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡,更有利于腫瘤生長(zhǎng)和侵襲[21]。sICAM-1可與淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原1相互結(jié)合,導(dǎo)致淋巴細(xì)胞無(wú)法正常識(shí)別、殺滅腫瘤細(xì)胞,促使腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體免疫識(shí)別機(jī)制,利于腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移等[22]。吳榮鑫等[23]研究指出,sICAM-1水平可用于預(yù)測(cè)膀胱癌的預(yù)后。

上述對(duì)于CXCL5、sICAM-1在腫瘤中作用機(jī)制的闡述,均提示二者可影響NMIBC進(jìn)展,影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。本研究經(jīng)進(jìn)一步驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),血清CXCL5、sICAM-1水平與NMIBC無(wú)瘤生存情況有關(guān),且血清CXCL5、sICAM-1高表達(dá)患者的無(wú)瘤生存時(shí)間明顯縮短,證實(shí)血清CXCL5、sICAM-1水平與NMIBC患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸具有相關(guān)性,這一結(jié)論與梅延輝等[24]、涂小峰等[25]研究結(jié)果基本一致。最后,本研究還分析了血清CXCL5、sICAM-1之間可能存在的關(guān)系,結(jié)果證實(shí),二者之間呈正相關(guān),但關(guān)于二者之間互相調(diào)節(jié)與影響的作用機(jī)制并不明確,且無(wú)相關(guān)研究闡明,還需未來(lái)開(kāi)展更多的研究進(jìn)一步探索分析。

綜上所述,血清CXCL5、sICAM-1高表達(dá)與NMIBC患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸有關(guān),未來(lái)或可將二者作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的指標(biāo),也可將二者整合到抗癌治療中,為后續(xù)膀胱癌治療提供新思路。但本研究仍存在一定的不足,如本研究的隨訪時(shí)間較短,總體生存期觀察尚不足,且CXCL5、sICAM-1并未作為常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目,只限于實(shí)驗(yàn)室研究,今后還需繼續(xù)擴(kuò)大研究樣本量,開(kāi)展更多大樣本、多中心的前瞻性研究,以獲得更加準(zhǔn)確的研究結(jié)果。