李青,吳燕,唐云飛,華玲玲,周敏（江南大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（無錫市兒童醫(yī)院）,江蘇 無錫 214000）

精細(xì)化照護(hù)技術(shù)指針對早產(chǎn)兒住院期間所存在的護(hù)理問題，新生兒科護(hù)理人員應(yīng)用?？浦R及技能為早產(chǎn)兒提供專業(yè)、個性化、連續(xù)性護(hù)理措施，盡可能維持早產(chǎn)兒各系統(tǒng)穩(wěn)定，減少對早產(chǎn)兒刺激，進(jìn)而降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高早產(chǎn)兒生存率，從而進(jìn)一步提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，其中包含個體化發(fā)育支持護(hù)理評估程序、氣道集束化照護(hù)技術(shù)、營養(yǎng)喂養(yǎng)技術(shù)、血管通路的建立和管理技術(shù)、家庭參與式照護(hù)技術(shù)五大技術(shù)[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈進(jìn)行穿刺置入導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端定位于中心靜脈的一項醫(yī)療技術(shù)[2]。PICC具有留置時間長、創(chuàng)傷性小、穿刺成功率高、避免頻繁穿刺、減少刺激性藥物損傷血管等優(yōu)勢，近年來廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（Neonatal intensive care unit，NICU）[3]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-related Blood Stream Infection，CRBSI）是新生兒PICC導(dǎo)管留置期間常見的并發(fā)癥，CRBSI影響新生兒救治，增加后期慢性肺病、腦損傷、神經(jīng)發(fā)育不良和胃腸疾病發(fā)病率，對新生兒生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅[4]。早產(chǎn)兒指胎齡＜37周的活產(chǎn)嬰兒，其身體及各器官功能發(fā)育不成熟，免疫力低下，救治期間易發(fā)生各種并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎[5]，嚴(yán)重者將影響近期生存率及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[6]，故臨床救治期間需盡可能減少刺激，預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生。精細(xì)化照護(hù)技術(shù)的應(yīng)用對早產(chǎn)兒減少不必要刺激、維持各系統(tǒng)穩(wěn)定至關(guān)重要[7]。本研究將精細(xì)化照護(hù)技術(shù)應(yīng)用于早產(chǎn)兒臨床照護(hù)中，為早產(chǎn)兒提供專業(yè)、個性化、連續(xù)性護(hù)理措施，改善血管通路建立及管理流程，提高PICC導(dǎo)管使用的安全性，旨在降低救治期間早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2022年1月-2023年4月在無錫市某三級兒童醫(yī)院新生兒科NICU病房救治期間行PICC的早產(chǎn)患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜37周的活產(chǎn)嬰兒；②初次行PICC，由具有資質(zhì)的?？谱o(hù)士進(jìn)行置管且一次性穿刺成功；③選用導(dǎo)管均為同一家公司生產(chǎn)；④患兒監(jiān)護(hù)人簽署PICC穿刺同意書且同意此次研究；⑤患兒救治成功，PICC順利拔管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒救治失??；②非計劃性拔管患兒；③監(jiān)護(hù)人要求退出本研究。入選的68例早產(chǎn)患兒以時間為界限分為對照組和試驗組，其中將2022年1月-2022年8月行PICC的早產(chǎn)患兒34例作為對照組，采用傳統(tǒng)導(dǎo)管管理護(hù)理技術(shù)；2022年8月底，構(gòu)建精細(xì)化照護(hù)技術(shù)課程并對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)；將2022年9月-2023年4月行PICC的早產(chǎn)患兒34例作為試驗組，并對試驗組早產(chǎn)患兒臨床護(hù)理工作中的導(dǎo)管管理實施精細(xì)化照護(hù)技術(shù)。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.5），具有可比性，見表1。在試驗組臨床護(hù)理工作中，所有護(hù)理人員均采用精細(xì)化照護(hù)技術(shù)進(jìn)行臨床PICC導(dǎo)管管理工作，而非間斷性地進(jìn)行干預(yù)，保證精細(xì)化照護(hù)貫穿本次研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法 對照組予以傳統(tǒng)的導(dǎo)管管理護(hù)理技術(shù)，在早產(chǎn)患兒的臨床照護(hù)及PICC導(dǎo)管管理中，注意手衛(wèi)生，無菌操作貫穿PICC置管、用藥、維護(hù)等過程，并定期進(jìn)行院感督察，組織護(hù)理人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性血流感染知識培訓(xùn)及討論、臨床操作考核。

1.2.2 試驗組干預(yù)方法

1.2.2.1 組建精細(xì)化照護(hù)項目組 本科室成立精細(xì)化照護(hù)項目組，納入標(biāo)準(zhǔn)：NICU病房工作時間累積滿1個月、有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書的護(hù)理人員；排除標(biāo)準(zhǔn)：病假、產(chǎn)假護(hù)理人員。最終共納入34名NICU護(hù)理人員，均為女性，其中副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師9名，護(hù)師13名，護(hù)士10名，年齡為21-47歲，平均（34.5±7.5）歲，工作年限為3-25年，平均（9.29±5.47）年，培訓(xùn)對象均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。由護(hù)士長、副護(hù)士長共2名擔(dān)任精細(xì)化照護(hù)小組組長，負(fù)責(zé)整個系統(tǒng)培訓(xùn)方案的制定與指導(dǎo)，以及整個研究進(jìn)度的把控；NICU責(zé)任護(hù)士1名擔(dān)任副組長，負(fù)責(zé)小組內(nèi)的人力資源安排、任務(wù)布置及操作考核；5名NICU?？谱o(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)授課老師，負(fù)責(zé)小組內(nèi)系統(tǒng)化培訓(xùn)與實際臨床工作的指導(dǎo)；2名臨床護(hù)理人員擔(dān)任數(shù)據(jù)統(tǒng)計員，負(fù)責(zé)本研究數(shù)據(jù)記錄、整理；1名院感防控監(jiān)督員，負(fù)責(zé)本次研究的院感質(zhì)控，其余23名NICU護(hù)理人員經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)后，在早產(chǎn)兒PICC維護(hù)中，均采用精細(xì)化照護(hù)技術(shù)完成PICC導(dǎo)管維護(hù)及臨床護(hù)理工作，小組成員架構(gòu)表見圖1。

圖1 精細(xì)化照護(hù)組成員架構(gòu)圖

1.2.2.2 精細(xì)化照護(hù)課程內(nèi)容設(shè)置 精細(xì)化照護(hù)課程基于“長三角極超低出生體重早產(chǎn)兒精細(xì)化照護(hù)技術(shù)的聯(lián)合攻關(guān)項目技術(shù)”內(nèi)容和新生兒床旁護(hù)理同質(zhì)化服務(wù)精細(xì)化管理知識[8]，結(jié)合極低和超低出生體重早產(chǎn)兒的發(fā)育發(fā)展特點制定精細(xì)化照護(hù)課程方案，見表2。其課程中，血管通路的建立及管理技術(shù)在早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管管理上強調(diào)更專業(yè)、個性化照護(hù)。

表2 精細(xì)化照護(hù)課程方案

1.2.2.3 精細(xì)化照護(hù)技術(shù)在早產(chǎn)兒PICC管理中的干預(yù)方法 NICU臨床護(hù)理人員在操作前需進(jìn)行置管、維護(hù)、感染預(yù)防等相關(guān)知識培訓(xùn)，并經(jīng)過理論、操作考核，獲得專業(yè)機構(gòu)授予相關(guān)資質(zhì)證書，確認(rèn)具備PICC導(dǎo)管置管、維護(hù)、預(yù)防感染的勝任能力。在接觸早產(chǎn)患兒及PICC置管、用藥、維護(hù)前后，加強手衛(wèi)生概念，每次流動水洗手＞60s，其中洗手液在手部揉搓至少15s[9]，再戴外科橡膠無菌手套進(jìn)行置管、維護(hù)、用藥等操作。早產(chǎn)兒用藥期間，PICC導(dǎo)管與無針注射器、輸液皮條連接前，使用氯己定消毒液擦拭無針輸液接口10-15s，待干30s后進(jìn)行連接。早產(chǎn)兒連續(xù)給藥期間，輸液皮條每24h更換一次，輸液裝置每班評估運行情況。輸液裝置連接后使用無菌紗布敷料覆蓋連接部位，一旦出現(xiàn)敷料潮濕、污染等情況，立即更換無菌紗布敷料。留置PICC導(dǎo)管期間，護(hù)理人員每日評估PICC留置的必要性，評估早產(chǎn)兒的腸內(nèi)營養(yǎng)液體量、喂養(yǎng)耐受情況及腸外營養(yǎng)液體量，及時拔出非必要留置的PICC導(dǎo)管[10]，定期院感督察，組織導(dǎo)管相關(guān)性血流感染知識培訓(xùn)及討論、臨床操作考核。

1.3 評價指標(biāo)及資料收集方法

1.3.1 精細(xì)化照護(hù)項目組組員PICC管理培訓(xùn)前后理論、操作成績 精細(xì)化照護(hù)課程培訓(xùn)前后，組員對早產(chǎn)兒PICC血管通路建立及管理的理論、操作成績將作為本研究的一項評價指標(biāo)。護(hù)理是基于理論知識臨床實踐的學(xué)科，保持理論知識與臨床實踐的一致性才能實現(xiàn)質(zhì)變到量變的累積。培訓(xùn)前后對組員進(jìn)行理論、操作考核，并將成績匯總比較，反映了小組護(hù)理人員對PICC血管通路建立及管理流程專業(yè)知識的掌握情況，成績低的護(hù)理人員說明其在臨床PICC導(dǎo)管的管理中存在較多知識薄弱點或盲點。

1.3.2 兩組PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率 將兩組PICC早產(chǎn)患兒的CRBSI發(fā)生率作為本研究的評價指標(biāo)。PICC導(dǎo)管血流感染發(fā)生率定義為留置中心靜脈導(dǎo)管期間或拔出中心靜脈導(dǎo)管48h內(nèi)發(fā)生原發(fā)性且與其他部位存在感染無關(guān)的血流感染[11]。美國疾病預(yù)防控制中心2002年修訂的《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南》有關(guān)CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有臨床感染跡象，①如發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、寒顫和（或）低血壓；②血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性結(jié)果；③導(dǎo)管端經(jīng)半定量培養(yǎng)≥15個菌落/導(dǎo)管段或定量培養(yǎng)≥102個菌落/導(dǎo)管段，且與外周靜脈血中分離出和抗菌譜相同種類的病原菌，無其他明確感染源。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率=感染患者數(shù)/總置管天數(shù)×1000‰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗進(jìn)行組間比較；對于不滿足正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗；對計數(shù)資料采用χ2檢驗或秩和檢驗進(jìn)行組間比較，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精細(xì)化照護(hù)項目組組員對早產(chǎn)兒PICC管理培訓(xùn)前后理論、操作成績 精細(xì)化照護(hù)項目組中23名組員在培訓(xùn)前、培訓(xùn)后均參與理論及操作考核，培訓(xùn)前的理論成績?yōu)椋?0.96±10.67）分，操作成績?yōu)椋?7.35±8.91）分，培訓(xùn)后的理論成績?yōu)椋?5.22±7.69）分，操作成績?yōu)椋?2.43±5.19）分，所有成員理論成績、操作成績均及格，培訓(xùn)后理論成績、操作成績均高于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 精細(xì)化照護(hù)項目組組員在早產(chǎn)兒PICC管理培訓(xùn)前后理論、操作成績比較

2.2 兩組PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率 本研究共發(fā)生6例導(dǎo)管相關(guān)性感染，其中對照組6例（17.7%），總留置導(dǎo)管日436天，CRBSI發(fā)生率為13.76‰，試驗組0例（0%），總留置導(dǎo)管日410天，CRBSI發(fā)生率為0‰，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率

3 討論

3.1 精細(xì)化照護(hù)課程培訓(xùn)后，組員理論、操作成績提升 本研究結(jié)果顯示，精細(xì)化照護(hù)課程培訓(xùn)后，組員對早產(chǎn)兒PICC血管通路建立及管理流程有了理論、操作方面的提升。培訓(xùn)前的理論成績?yōu)椋?0.96±10.67）分，操作成績?yōu)椋?7.35±8.91）分，培訓(xùn)后的理論成績?yōu)椋?5.22±7.69）分，操作成績?yōu)椋?2.43±5.19）分；培訓(xùn)前理論成績＜60分有3人（13.04%），培訓(xùn)后所有組員理論成績、操作成績均及格，且培訓(xùn)后理論成績、操作成績均高于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。護(hù)理是基于理論知識臨床實踐的學(xué)科，保持理論知識與臨床實踐的一致性才能實現(xiàn)質(zhì)變到量變的積累。精細(xì)化照護(hù)組組員由?？谱o(hù)士授課、副組長督察、考核，合格后確認(rèn)具備勝任能力方可參與臨床護(hù)理工作。理論、操作成績低的護(hù)理人員說明培訓(xùn)前存在較多知識薄弱點或盲點，而在精細(xì)化照護(hù)課程培訓(xùn)后，其理論、操作成績有了明顯提高，反映了小組護(hù)理人員經(jīng)過培訓(xùn)后對精細(xì)化照護(hù)知識、血管通路建立及管理流程專業(yè)知識的掌握程度均有所提升。

3.2 精細(xì)化照護(hù)技術(shù)可減少早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染 本研究結(jié)果顯示，精細(xì)化照護(hù)技術(shù)的臨床應(yīng)用，為早產(chǎn)兒提供專業(yè)、連續(xù)性護(hù)理措施，改善血管通路建立及管理流程，提高PICC導(dǎo)管使用的安全性，可減少早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染。臨床護(hù)理工作中，早產(chǎn)兒因身體及各器官功能發(fā)育不成熟、免疫力低下，抵抗細(xì)菌感染的能力弱，救治期間易發(fā)生各種并發(fā)癥，所以CRBSI的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他患者。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，PICC具有留置時間長、創(chuàng)傷性小、穿刺成功率高、避免頻繁穿刺、減少刺激性藥物損傷血管等優(yōu)勢，是維系早產(chǎn)兒和極（超）低出生體重兒的生命線，近年來廣泛應(yīng)用于NICU早產(chǎn)兒的救治中，所以臨床護(hù)理人員面臨巨大挑戰(zhàn)時，熟練掌握血管通路建立及管理流程專業(yè)知識，對提高PICC導(dǎo)管使用安全性有著十分重要的意義。

4 小結(jié)

精細(xì)化照護(hù)技術(shù)在早產(chǎn)兒臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用，為早產(chǎn)兒提供專業(yè)、連續(xù)性護(hù)理措施，能夠改善血管通路建立及管理流程，提高PICC導(dǎo)管使用的安全性，降低早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。但本研究僅在一所三級兒童專科醫(yī)院的NICU病房開展，且樣本量小，未對患兒拔管后的生長發(fā)育及感染控制進(jìn)行追蹤。后續(xù)工作中可開展多中心、大樣本的對照試驗，深入探討精細(xì)化照護(hù)技術(shù)對降低早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響。