沈志新 陳紅明 杜誠

[摘要]?目的?探討下斜肌轉(zhuǎn)位聯(lián)合水平直肌手術(shù)矯正下斜肌亢進(jìn)合并V型斜視的有效性及安全性。方法?選取2020年11月至2021年9月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院收治的下斜肌亢進(jìn)合并V型斜視患者39例為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案不同將其分為聯(lián)合手術(shù)組（n=28）和分次手術(shù)組（n=11）。比較兩組患者的視力、眼位、V征治愈率、下斜肌亢進(jìn)矯正率、眼心反射、眼胃反射及并發(fā)癥。結(jié)果?術(shù)后1個(gè)月，兩組患者均恢復(fù)第一眼位正位，且V征治愈數(shù)和下斜肌亢進(jìn)矯正數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者的視力均恢復(fù)至術(shù)前水平；兩組患者的眼心反射、眼胃反射發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者均無炎癥反應(yīng)、結(jié)膜下大量出血、眼瞼皮下血腫、球后血腫等并發(fā)癥。結(jié)論?下斜肌轉(zhuǎn)位聯(lián)合水平直肌手術(shù)矯正下斜肌亢進(jìn)合并V型斜視的療效不劣于常規(guī)分次手術(shù)，但可減少手術(shù)次數(shù)，避免二次手術(shù)給患者帶來的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?下斜肌轉(zhuǎn)位；內(nèi)外直肌手術(shù)；下斜肌亢進(jìn)；V型斜視

[中圖分類號]?R777.4??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.009

Clinical?study?of?inferior?oblique?transposition?combined?with?medial?and?lateral?rectus?surgery?in?the?treatment?of?inferior?oblique?hyperfunction?combined?with?V-type?strabismus

SHEN?Zhixin，?CHEN?Hongming，?DU?Cheng

Department?of?Ophthalmology，?Jiaxing?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?Affiliated?to?Zhejiang?Chinese Medical?University，?Jiaxing?Key?Laboratory?of?Ocular?Surface?Keratopathy?Research，?Jiaxing?314001，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?the?effectiveness?and?safety?of?inferior?oblique?transposition?combined?with?medial?and?lateral?rectus?surgery?in?the?treatment?of?inferior?oblique?hyperfunction?combined?with?V-type?strabismus.?Methods?Thirty-nine?patients?with?inferior?oblique?hyperfunction?combined?with?V-type?strabismus?admitted?to?Jiaxing?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?Affiliated?to?Zhejiang?Chinese?Medical?University?from?November?2020?to?September?2021?were?selected?as?study?objects，?and?were?divided?into?combined?operation?group?（n=28）?and?multiple?operation group?（n=11）?according?to?different?surgical?programs.?The?visual?acuity，?eye?position，?cure?rate?of?V?sign，?correction?rate?of?inferior?oblique?hyperfunction，?oculocardiac?reflex，?oculogastric?reflex?and?complications?were?compared?between?two?groups.?Results?One?month?after?surgery，?patients?of?two?groups?recovered?the?first?eye?position，?and?there?were?no?statistical?significances?in?the?number?of?V?sign?cured?and?the?number?of?inferior?oblique?hyperfunction?corrected?（P>0.05）.?Visual?acuity?returned?to?preoperative?level?in?both?groups.?There?were?no?significant?differences?in?oculocardiac?reflex?and?oculogastric?reflex?between?two?groups?（P>0.05）.?There?were?no?inflammatory?reaction，?massive?subconjunctival?hemorrhage，?subcutaneous?hematoma?of?eyelid，?retrobulbar?hemorrhage?and?other?complications?in?two?groups.?Conclusion?The?effect?of?inferior?oblique?transposition?combined?with?medial?and?lateral?rectus?surgery?in?the?treatment?of?inferior?oblique?hyperfunction?combined?with?V-type?strabismus?is?not?inferior?to?that?of?conventional?divided?operation，?but?it?can?reduce?the?number?of?operations?and?avoid?the?pain?caused?by?the?second?operation，?which?is?worthy?of?clinical?application.

[Key?words]?Inferior?oblique?transposition;?Medial?and?lateral?rectus?surgery;?Inferior?oblique?hyperfunction;?V-type?strabismus

V型斜視是指上下注視斜視度相差≥15△的現(xiàn)象[1]。V型斜視是一種常見的斜視類型，發(fā)病原因以斜肌功能異常為主，外斜視多于內(nèi)斜視。向右50°注視時(shí)左眼向上運(yùn)動亢進(jìn)提示左眼下斜肌亢進(jìn)；向左50°注視時(shí)右眼向上運(yùn)動亢進(jìn)提示右眼下斜肌亢進(jìn)[1]。手術(shù)是V型斜視合并下斜肌亢進(jìn)的首選方案，最為常見的是先根據(jù)下斜肌亢進(jìn)分級程度行下斜肌減弱手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月再根據(jù)殘余V型斜視情況行內(nèi)外直?。ê筢?上徙/下徙/縮短）手術(shù)，此手術(shù)方案成功率高，但需要二次手術(shù)，為患者帶來許多困擾。近年來下斜肌聯(lián)合內(nèi)外直肌一次手術(shù)成為國內(nèi)外眾多專家探索的方向。本研究對符合下斜肌亢進(jìn)合并V型斜視診斷的患者行下斜肌轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)外直?。ê筢?上徙/下徙/縮短）手術(shù)取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性選取2020年11月至2021年9月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院收治的下斜肌亢進(jìn)合并V型斜視患者39例為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案不同將其分為聯(lián)合手術(shù)組（n=28）和分次手術(shù)組（n=11）。聯(lián)合手術(shù)組患者男14例，女14例；年齡2～31歲，平均（10.46±4.29）歲；V型外斜視患者18例，V型內(nèi)斜視患者10例。分次手術(shù)組患者男5例，女6例；年齡1～28歲，平均（9.73±2.78）歲；V型外斜視患者8例，V型內(nèi)斜視患者3例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者或家屬在治療前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：MEC-JHTCM2020-?0909）。

1.2??納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單眼或雙眼下斜肌亢進(jìn)及V型斜視均符合《中華眼科學(xué)》（第3版）[1]相關(guān)診斷定義；②完成所有治療療程，臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患重癥肌無力者；②合并葡萄膜炎等其他眼內(nèi)炎癥者；③合并甲狀腺功能亢進(jìn)者；④合并糖尿病者。

1.3??方法

術(shù)前完善常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證。

聯(lián)合手術(shù)組：根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)量行內(nèi)外直肌手術(shù)。第一眼位水平斜視度<20△，則外斜視行單眼外直肌移位、內(nèi)斜視行單眼內(nèi)直肌移位；20△≤第一眼位水平斜視度<40△，則外斜視行雙眼外直肌移位、內(nèi)斜視行雙眼內(nèi)直肌移位；40△≤第一眼位水平斜視度<90△，則外斜視行雙眼外直肌移位聯(lián)合主斜眼內(nèi)直肌縮短、內(nèi)斜視行雙眼內(nèi)直肌移位聯(lián)合主斜眼外直肌縮短。若上轉(zhuǎn)25°與下轉(zhuǎn)25°水平斜視度差值<30△，則不行內(nèi)外直肌垂直移位；若30△≤上轉(zhuǎn)25°與下轉(zhuǎn)25°水平斜視度差值<60△，則外斜視行外直肌上徙5mm、內(nèi)斜視行內(nèi)直肌下徙5mm；若上轉(zhuǎn)25°與下轉(zhuǎn)25°水平斜視度差值≥60△，則外斜視行外直肌上徙10mm、內(nèi)斜視行內(nèi)直肌下徙10mm。同時(shí)聯(lián)合下斜肌轉(zhuǎn)位，下斜肌亢進(jìn)+1時(shí)后徙至下直肌顳側(cè)止端旁2mm、后4mm處，亢進(jìn)+2時(shí)后徙至下直肌顳側(cè)止端后4mm處，亢進(jìn)+3時(shí)后徙至下直肌顳側(cè)止端后1mm處，亢進(jìn)+4時(shí)下斜肌轉(zhuǎn)位后新附著點(diǎn)平行于下直肌附著點(diǎn)。

分次手術(shù)組：首次先行下斜肌轉(zhuǎn)位（方法同聯(lián)合下斜肌轉(zhuǎn)位手術(shù)）。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)斜視情況行內(nèi)外直肌手術(shù)：第一眼位水平斜視度<20△，則外斜視行單眼外直肌移位、內(nèi)斜視行單眼內(nèi)直肌移位；20△≤第一眼位水平斜視度<40△，則外斜視行雙眼外直肌移位、內(nèi)斜視行雙眼內(nèi)直肌移位；40△≤第一眼位水平斜視度<90△，則外斜視行雙眼外直肌移位聯(lián)合主斜眼內(nèi)直肌縮短、內(nèi)斜視行雙眼內(nèi)直肌移位聯(lián)合主斜眼外直肌縮短。若二次手術(shù)前上轉(zhuǎn)25°與下轉(zhuǎn)25°水平斜視度差值<40△，則外斜視行外直肌上徙5mm、內(nèi)斜視行內(nèi)直肌下徙5mm；若二次手術(shù)前上轉(zhuǎn)25°與下轉(zhuǎn)25°水平斜視度差值≥40△，則外斜視行外直肌上徙10mm、內(nèi)斜視行內(nèi)直肌下徙10mm。

1.4??觀察指標(biāo)

①術(shù)前、術(shù)后（1d、1周、1個(gè)月）查視力（以國際標(biāo)準(zhǔn)視力表為準(zhǔn)，檢測患者最佳矯正視力）、斜視度（采用角膜映光法、三棱鏡加交替遮蓋法查第一眼位33cm和6m注視時(shí)的斜視度，上轉(zhuǎn)25°和下轉(zhuǎn)25°的斜視度）、眼球運(yùn)動（通過九方位眼球運(yùn)動檢查判斷有無下斜肌功能亢進(jìn)及亢進(jìn)程度。下斜肌功能亢進(jìn)的分級標(biāo)準(zhǔn)[2]：雙眼向左或右側(cè)上方45°注視時(shí)，以內(nèi)上轉(zhuǎn)眼下角膜緣與下瞼緣之間的距離，即鞏膜外露距離判斷下斜肌功能的亢進(jìn)程度：≥4mm為亢進(jìn)+4，3mm為亢進(jìn)+3，2mm為亢進(jìn)+2，1mm為亢進(jìn)+l）、裂隙燈下進(jìn)行眼前段檢查、直接檢眼鏡進(jìn)行眼底檢查。②眼心反射檢查：Actiheart心電記錄儀記錄術(shù)前半小時(shí)、術(shù)中、術(shù)后24h心率，根據(jù)心率變化分級。a.重度眼心反射：心率較術(shù)前減慢50%以上，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常甚至心臟驟停；?????b.中度眼心反射：心率較術(shù)前減慢30%～50%，術(shù)中或術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)明顯惡心嘔吐；c.輕度眼心反射：心率較術(shù)前減慢10%～30%，術(shù)中或術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐；d.無眼心反射：心率減慢不明顯，變化在10%以內(nèi)，無惡心嘔吐癥狀。③眼胃反射評估：術(shù)中及術(shù)后24h觀察惡心、嘔吐癥狀，惡心、嘔吐評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無惡心、無嘔吐；1分為輕度惡心，每日嘔吐1～2次，但不影響日常生活及進(jìn)食；2分為每日嘔吐3～5次，影響日常生活及進(jìn)食；3分為頻繁嚴(yán)重惡心，每日嘔吐>5次；4分為需臥床休息。④療效判定：第一眼位正位標(biāo)準(zhǔn)：Krimsky度數(shù)：–8△～+8△。上轉(zhuǎn)25°與下轉(zhuǎn)25°水平斜視度差值<15△，為V征（–），即治愈；上轉(zhuǎn)25°與下轉(zhuǎn)25°水平斜視度差值≥15△，為V征（+），即未愈。下斜肌功能亢進(jìn)及不足的分級標(biāo)準(zhǔn)同術(shù)前[2]。⑤術(shù)后（1d、1周、1個(gè)月）觀察結(jié)膜切口有無炎癥反應(yīng)或結(jié)膜下大量出血隆起、眼瞼皮下血腫、球后血腫等并發(fā)癥。

1.5??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較釆用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的療效比較

兩組患者術(shù)后1個(gè)月均恢復(fù)第一眼位正位，且V征治愈數(shù)和下斜肌亢進(jìn)矯正數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的視力均恢復(fù)至術(shù)前水平，無1例下降。

2.2??兩組患者的眼心反射發(fā)生情況比較

兩組患者的眼心反射發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=1.140，P=0.565），見表2。

2.3??兩組患者的眼胃反射比較

聯(lián)合手術(shù)組患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)眼胃反射19例（67.86%），分次手術(shù)組患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)眼胃反射8例（72.73%），兩組患者的眼胃反射發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=2.668，P=0.615），見表3。

2.4?&nbsp;兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組患者均無炎癥反應(yīng)、結(jié)膜下大量出血、眼瞼皮下血腫、球后血腫等并發(fā)癥。

3??討論

針對下斜肌亢進(jìn)合并V型斜視的手術(shù)方式有兩種：①下斜肌與水平直肌分次手術(shù)：一期先行下斜肌減弱術(shù)、二期再行水平直肌加強(qiáng)-減弱手術(shù)（必要時(shí)合并肌腱移位術(shù)）；②下斜肌與水平直肌聯(lián)合手術(shù)：下斜肌減弱聯(lián)合水平直肌加強(qiáng)-減弱手術(shù)（必要時(shí)合并肌腱移位術(shù)）一次性手術(shù)。分次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：①如一期下斜肌減弱術(shù)后完全矯正V征，二期手術(shù)即可簡單解決單純水平斜視從而提高手術(shù)成功率；②如一期下斜肌減弱術(shù)后未能完全矯正V征，二期手術(shù)可通過水平直肌加強(qiáng)-減弱手術(shù)解決水平斜視的同時(shí)聯(lián)合水平直肌肌腱移位術(shù)解決殘余V征從而完全解決斜視問題。但在二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)下斜肌手術(shù)部分瘢痕增生，嚴(yán)重者二次手術(shù)后瘢痕增生與眼外肌粘連影響術(shù)后效果，且二次手術(shù)無疑給患者及其家庭帶來更多的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，或多或少增加二次創(chuàng)傷。

聯(lián)合手術(shù)既可減少二次手術(shù)瘢痕增生粘連，也可免除患者因二次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)眾多學(xué)者提出在水平直肌加強(qiáng)減弱術(shù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合下斜肌切斷或前轉(zhuǎn)位術(shù)治療，能取得更為理想的治療效果，對下斜肌功能改善也有顯著作用[2-7]。但均因樣本量較小未能得出明確指征。本研究在結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)量行內(nèi)外直肌手術(shù)，首先根據(jù)第一眼位斜視度決定水平直肌水平移位或縮短術(shù)；然后根據(jù)V征程度行水平直肌垂直移位，最后基于扶城賓等[7]報(bào)道下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)治療伴有非對稱性下斜肌功能亢進(jìn)的分離性垂直斜視，根據(jù)下斜肌亢進(jìn)程度聯(lián)合亢進(jìn)下斜肌不同程度轉(zhuǎn)位。最終取得滿意效果：聯(lián)合手術(shù)組患者第一眼位正位率100%、V征治愈率96.43%、下斜肌亢進(jìn)矯正率82.14%；分次手術(shù)組患者第一眼位正位率100%、V征治愈率100%、下斜肌亢進(jìn)矯正數(shù)63.64%，兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究樣本量小，觀察時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果還需大量數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。

綜上，與常規(guī)分次手術(shù)相比，下斜肌轉(zhuǎn)位聯(lián)合水平直肌手術(shù)矯正下斜肌亢進(jìn)合并V型斜視手術(shù)效果無差異，但可減少手術(shù)次數(shù)，一定程度上避免患者二次手術(shù)帶來的痛苦，減輕部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得進(jìn)一步研究探索并加以推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

（收稿日期：2023–02–27）

（修回日期：2023–12–12）