袁 博，范洪橋，劉麗芳*

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007

乳腺癌的全球發(fā)病率目前居于所有惡性腫瘤的首位[1]，手術(shù)為其主要的治療方式，而40%以上的患者經(jīng)手術(shù)治療后患肢常發(fā)生淋巴水腫[2]，為乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，故又被稱為乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema, BCRL）。臨床常出現(xiàn)患側(cè)上肢腫脹，患肢乏力、疼痛、沉重、麻木、僵硬等，有“象皮腫”“千斤手”之稱。 并且腫脹的上肢因淋巴回流受阻可引起組織的炎癥反應(yīng)，組織內(nèi)的血管擴張、滲透增加，進(jìn)一步導(dǎo)致水腫或反復(fù)感染，可出現(xiàn)丹毒和難以治愈的潰瘍，致使患肢功能活動明顯受限，精細(xì)動作難以完成，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[3-4]。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療BCRL 以手術(shù)治療為主，但有效率不高，且手術(shù)難度大，要求高[5]。 而中醫(yī)藥治療此病卻具有獨特的優(yōu)勢，此病在中醫(yī)學(xué)中屬于“水腫”范疇。 劉麗芳教授是第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，湖南省名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會乳腺病分會副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會外科分會副主任委員，從事乳腺疾病臨床工作近40 年，并在絡(luò)病理論指導(dǎo)下治療BCRL取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將劉麗芳教授治療BCRL 的經(jīng)驗介紹如下。

1 絡(luò)病理論概要

絡(luò)病是外感及內(nèi)傷所生之邪氣導(dǎo)致絡(luò)脈功能和結(jié)構(gòu)失常的病理狀態(tài)[6]。 “經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休”“絡(luò)脈以通為用”，故絡(luò)病致病易有絡(luò)虛不榮、絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻等特點[7]。 《臨證指南醫(yī)案·幼科要略·脹病門》提出“絡(luò)瘀則脹”，其意便指病邪著于絡(luò)脈不去，瘀滯不通，氣失暢達(dá)，血脈失和，受邪之絡(luò)局部形成脹滿、腫脹，甚則疼痛或麻木。 劉麗芳教授認(rèn)為絡(luò)病之癥與BCRL 所表現(xiàn)的上肢疼痛、腫脹基本吻合，故BCRL 可從絡(luò)病論治。 現(xiàn)代多項研究表明，微循環(huán)障礙、微血管失調(diào)、神經(jīng)損傷等均屬于絡(luò)病范疇[8-10]。且BCRL 是因手術(shù)切除相關(guān)的淋巴管，淋巴管受損，淋巴回流受阻出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致淋巴液在組織間隙積聚，從而引起上肢水腫，屬于絡(luò)病范疇，因此，BCRL 可從絡(luò)病角度論治。

2 從絡(luò)病理論探討B(tài)CRL 的發(fā)病機制

2.1 氣血耗傷，絡(luò)虛失養(yǎng)

氣血耗傷，絡(luò)脈失養(yǎng)是BCRL 發(fā)病之根本。絡(luò)脈滲灌氣血之功離不開機體氣血的充沛。 氣血充盈可使絡(luò)脈輸布?xì)庋性?，絡(luò)脈發(fā)揮功能離不開氣血的濡養(yǎng)。若氣血耗傷，絡(luò)脈空虛，再加之濡養(yǎng)不足，推動溫煦功能減退，則絡(luò)脈輸布?xì)庋蛞褐Σ蛔?，血液與津液局部運行失暢，氣機阻滯，津血成積，水液停聚，故見上肢水腫。 且肢體失于絡(luò)脈本應(yīng)所布散的氣血濡潤，故見麻木僵硬之癥，而不榮則痛，故又可見上肢疼痛不適。究其氣血耗傷之因，乳腺癌病因之中必有正虛，正如“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”之意，故乳癌積聚已成，絡(luò)脈必有虛損。BCRL 為乳腺癌手術(shù)的并發(fā)癥。國醫(yī)大師林毅認(rèn)為，手術(shù)雖是去除“癌毒之邪”的有力手段，但手術(shù)不僅可直接傷及絡(luò)脈，且易耗氣傷血[11]，更有患者是先行化學(xué)藥物治療再行手術(shù)治療，氣血更傷，氣血耗傷則更無力修復(fù)損傷之絡(luò)脈，正如《醫(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”故劉麗芳教授認(rèn)為BCRL 絡(luò)脈損傷與手術(shù)、化學(xué)藥物治療毒性之力密切相關(guān)，從而易致絡(luò)脈失養(yǎng)，日漸空虛，推動氣血津液無力，其實質(zhì)在于絡(luò)虛不榮，故致局部津停水留，發(fā)為水腫。故氣血耗傷，絡(luò)脈失養(yǎng)是導(dǎo)致BCRL 發(fā)病的根本因素。

2.2 金刃損絡(luò)，氣滯血阻

金刃損絡(luò)，氣滯血阻是BCRL 發(fā)病之標(biāo)。絡(luò)病理論認(rèn)為，絡(luò)脈為溝通連接機體氣血津液及神機運轉(zhuǎn)之路徑。絡(luò)脈以通為用，最忌郁阻閉塞。無論是外來邪氣、內(nèi)生濁邪，一旦影響到絡(luò)脈的通暢，即可導(dǎo)致病變。 因此，絡(luò)脈閉塞是最基本的病理改變，其實質(zhì)在于不通。 而就BCRL 而言，金刃損傷是絡(luò)脈受損、絡(luò)脈氣血不和的首要環(huán)節(jié)，導(dǎo)致絡(luò)脈為滯氣、瘀血所閉塞，從而導(dǎo)致局部病理產(chǎn)物積聚，導(dǎo)致局部腫脹，這既是絡(luò)脈功能特性使然，同樣亦與絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)特性密切相關(guān)。

金刃為外來損傷，一則在腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)時，金刃直接損傷局部絡(luò)脈，局部絡(luò)脈結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，故導(dǎo)致局部絡(luò)脈之氣紊亂，血液運行不暢，氣血失于調(diào)和；二則金刃損傷絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈所藏之血成離經(jīng)之血，如《本草崇原·牡丹》云：“經(jīng)脈之血，不滲灌于絡(luò)脈，而為癥堅之瘀血。”且腋窩因其結(jié)構(gòu)凹陷，術(shù)后引流也難以暢通，故術(shù)后腋窩處積血、積液最為常見。 故劉麗芳教授認(rèn)為絡(luò)脈經(jīng)金刃損傷后，易致行于絡(luò)脈之氣停滯不暢，離經(jīng)之血不得排泄通暢。BCRL病理過程多從絡(luò)氣郁滯漸漸發(fā)展為血行瘀澀，阻塞絡(luò)脈，以致絡(luò)脈傳化流通之力下降，出現(xiàn)局部腫脹之癥，正如《醫(yī)宗金鑒·疳腫脹》所載：“腫脹之證，多因傳化失宜”之意。

2.3 邪伏絡(luò)脈，絡(luò)息成積

邪伏絡(luò)脈，絡(luò)息成積是BCRL 發(fā)病之關(guān)鍵。絡(luò)息成積為病邪長期留積絡(luò)脈，日久積聚形成積塊。 臨床上多數(shù)BCRL 患者并非手術(shù)后即刻發(fā)病，甚者術(shù)后多年才出現(xiàn)上肢腫脹疼痛癥狀。 劉麗芳教授認(rèn)為此類BCRL 多因痰飲、瘀血及殘余癌毒匿藏于絡(luò)脈而不去，伏而不顯于外，邪氣逐漸積聚于局部絡(luò)脈，正氣為邪氣所暗耗，伺時發(fā)病，故見術(shù)后多年方起病，且發(fā)病突然。

究其成因，金刃損傷絡(luò)脈所形成的癥堅之血，伏著于絡(luò)脈，正如《靈樞·百病始生》所云：“留而不去，則傳舍于絡(luò)脈。 ”而《張聿青醫(yī)案·中風(fēng)》曰：“邪既入絡(luò)，易入難處，勢不能脫然無累。 ”病邪留于絡(luò)脈又具有易入難出、易滯易瘀、易積成形的特點[12]，故瘀血著于絡(luò)脈，難以祛除，且易積聚成形。 此外，乳腺癌為慢性疾病，《臨證指南醫(yī)案·疝》曰：“百日久恙，血絡(luò)必傷”，表明久病可致絡(luò)脈虛損，而“至虛之處，便是容邪之處”，且正虛更加無以祛除絡(luò)脈所留之邪氣，因而導(dǎo)致邪氣留著于絡(luò)脈不得祛除，日久閉塞不通，無形邪氣發(fā)展為有形積滯，絡(luò)脈損傷也由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性損傷。 現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后，間充質(zhì)細(xì)胞被激活，基質(zhì)蛋白逐漸積聚，使組織喪失彈性，皮下組織逐漸纖維化，從而阻礙淋巴液回流，發(fā)生淋巴水腫[13-14]。 因此，劉麗芳教授認(rèn)為，術(shù)后多年發(fā)病的BCRL 必有痰飲瘀血伏于絡(luò)脈，以致絡(luò)息成積，因而可見上肢突然腫脹疼痛之癥。

3 從絡(luò)論治BCRL

絡(luò)脈以通為用，故治療絡(luò)病當(dāng)以通絡(luò)為第一要義，通絡(luò)以恢復(fù)其滲灌通達(dá)氣血之功用，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》治療絡(luò)病時便提出“通補最宜”之旨，即補絡(luò)脈之虛損，通絡(luò)脈之瘀塞。劉麗芳教授認(rèn)為氣血耗傷，絡(luò)脈失養(yǎng)是BCRL 發(fā)病之根本，益氣補血，養(yǎng)絡(luò)充絡(luò)是治療BCRL 的根本法則。而瘀阻絡(luò)脈是BCRL 發(fā)病之標(biāo)，故遵“結(jié)者散之，留者攻之”之旨，還需加以行氣活血、祛瘀通絡(luò)之法。此外，劉麗芳教授認(rèn)為，臨證治療時應(yīng)分清主次，若BCRL 腫脹疼痛之癥狀來勢較急，當(dāng)以行氣活血、祛瘀通絡(luò)為主；而腫脹之勢較為緩和時，則以益氣補血、養(yǎng)絡(luò)充絡(luò)為要，并且在治療時兩者常需兼顧，靈活使用。 此外，若術(shù)后多年突然發(fā)病，多因邪伏絡(luò)脈，積聚絡(luò)脈，絡(luò)息成積，非峻藥不能療，當(dāng)以破血開閉，剔邪搜絡(luò)。

3.1 益氣補血，養(yǎng)絡(luò)充絡(luò)

BCRL 發(fā)病機制必有氣血虧耗，不能榮養(yǎng)局部絡(luò)脈之機，且《醫(yī)宗金鑒·中風(fēng)歷節(jié)第五》云：“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉?！币虼?，絡(luò)病之治，無論古今名家，都推崇“通補絡(luò)脈”為第一要法[15]。BCRL 臨床癥狀除患肢腫脹疼痛外，還可常見患肢沉重、患肢無力以及全身疲乏之癥[16]。 此即為BCRL 患者氣血虧虛的具體表現(xiàn)。劉麗芳教授認(rèn)為若腫脹疼痛之癥狀非緊急之時，都當(dāng)補益氣血以養(yǎng)絡(luò)充絡(luò)，尤其是反復(fù)發(fā)作的患者，恢復(fù)絡(luò)脈滲灌氣血，通達(dá)全身氣機之功，臨證治療時常以圣愈湯合三甲復(fù)脈湯以復(fù)虧損之氣血，以通補絡(luò)脈。 《醫(yī)宗金鑒·惡露不下證治》云：“無血者，用圣愈湯補而行之?！笔ビ鷾街杏腥藚ⅰⅫS芪可補氣生血，配以熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎增強行氣活血之力，符合“通補”之旨。而三甲復(fù)脈湯中有牡蠣、鱉甲、龜甲等血肉有情之品可補益精血，以填空虛之絡(luò)脈，亦有火麻仁、生地黃、白芍、麥冬養(yǎng)陰補血之品，以補手術(shù)所損之陰血，炙甘草調(diào)和諸藥。并且劉麗芳教授強調(diào)“溫陽易而復(fù)陰難”“陰無驟補之法，非多服藥不效”之說，使用補陰血藥物時用量不重，但需久用，劉麗芳教授使用補陰填精之藥物一般長達(dá)3 個月之久，即使臨床癥狀有所改善，也不棄用補陰填精之藥。 但劉麗芳教授用藥之時，常去阿膠，一則恐其滋膩，使?jié)嵝澳z固阻塞絡(luò)脈，二則是現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)阿膠具有雌激素樣作用[17]，恐其有助于原發(fā)病乳腺癌復(fù)發(fā)之弊，故用藥之時常去阿膠。 此外，劉麗芳教授臨證之時還常配以首烏藤、雞血藤等藤類藥物，取其引藥入絡(luò)之意，藤類藥物通絡(luò)行氣之力較強，不致犯“呆補”之戒，此二藥還兼具活血補血之效，以增通補絡(luò)脈之功。

3.2 行氣活血，祛瘀通絡(luò)

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“血不利則為水”，金刃損傷導(dǎo)致絡(luò)脈所藏之血化成離經(jīng)之血，加之絡(luò)脈虛損，運化無力，金刃損絡(luò)，絡(luò)氣郁滯不暢，致瘀血阻絡(luò)脈而不去，久而積聚成水，正如唐容川《血證論·卷五·瘀血》所言“血積既久，亦能化為痰水”。 故臨床癥見患肢腫脹緊繃，且還伴隨患肢針扎感、僵硬活動受限之癥狀，皆是瘀血阻絡(luò)之象[18]。劉麗芳教授認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是BCRL 發(fā)病之標(biāo)，且“血隨氣動，氣梗則血瘀，氣血雙阻，筋膜失養(yǎng)”，故瘀血又可再作為致病因素，損傷絡(luò)脈。 因此，劉麗芳教授認(rèn)為當(dāng)患肢腫脹緊繃、刺痛僵硬明顯之時，應(yīng)以行氣活血，去菀陳莝，暢通絡(luò)脈為先，臨證時常以補陽還五湯加減。 劉麗芳教授認(rèn)為補陽還五湯雖為治療偏枯之病而專設(shè)之方，但其補氣活血通絡(luò)之功效可對應(yīng)BCRL 絡(luò)脈虛損，推動無力，氣血瘀滯之病機，故此方用于BRCL 也同樣適用。 劉麗芳教授提出偏枯之病與BCRL 臨床癥狀都可見上肢運動功能障礙，還同時伴有麻木疼痛等感覺功能障礙，此為異病同治之理。 補陽還五湯方中有大量活血行氣之藥，如赤芍、當(dāng)歸尾、川芎、紅花、桃仁，可解瘀血停滯，絡(luò)脈不通之病理狀態(tài)，方中有地龍，臨證加用絲瓜絡(luò)、路路通等通絡(luò)之品，以增祛瘀通絡(luò)行氣之力，使瘀阻之血隨氣而動。且黃芪甘溫補氣，鼓動氣機運行。諸藥合用，可開絡(luò)脈瘀塞，暢絡(luò)脈滯氣。此外，劉麗芳教授還常于方中加黃精、鱉甲、肉蓯蓉等填精之品，認(rèn)為瘀阻絡(luò)脈為BCRL 形成之標(biāo)象，其病機之根本在于絡(luò)脈虛損，并且在活血行氣藥物之中加入填精養(yǎng)血之品，既能防止活血行氣之藥耗傷氣血之弊。

3.3 破血開閉，剔邪搜絡(luò)

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中云“久病入絡(luò)”，且絡(luò)脈具有易入難出、易瘀易滯的特點，故瘀血極易伏藏于絡(luò)脈之中而不發(fā)。 而超過29%的BCRL患者是術(shù)后1 年以后才發(fā)病[19]，即逾時而發(fā)，符合邪伏絡(luò)脈的特點。 此外，此類患者出現(xiàn)淋巴水腫時，常伴有患肢發(fā)紅、皮溫升高的表現(xiàn)，乃伏邪郁久化熱之象[20]。劉麗芳教授認(rèn)為此類患者邪氣積于絡(luò)脈已久，絡(luò)脈閉塞難開，故應(yīng)以峻藥破血行氣以開郁閉，剔邪搜絡(luò)，臨證時常以國醫(yī)大師熊繼柏經(jīng)驗方黃芪蟲藤飲合《驗方新編》之四妙勇安湯加減治療，黃芪蟲藤飲以黃芪為主藥，劉麗芳教授用量常達(dá)30 g，取其補益脾肺之氣，鼓動氣血流動之效，另方中全蝎、僵蠶、蜈蚣，取其剔邪搜絡(luò)、攻逐頑邪之力，以祛除伏于絡(luò)脈之頑痰惡血，正如《臨證指南醫(yī)案·積聚》云：“蟲蟻迅速，飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通。 搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲類”，且黃芪蟲藤飲方中還有地龍、雞血藤、海風(fēng)藤、鉤藤、忍冬藤等通絡(luò)效力較強之藥，且引峻藥入絡(luò)，故能奏破血開閉，剔邪搜絡(luò)之功[21]。 但恐剔邪搜絡(luò)效力較強，故蟲類藥物用量宜輕，且不可久用，若見腫脹疼痛之證好轉(zhuǎn)則不用蟲藥，只留藤類藥加郁金、川芎、乳香、沒藥等以行氣活血通絡(luò)。 而四妙勇安湯本為熱毒熾盛之脫疽而設(shè)，劉麗芳教授提出脫疽也是因毒邪郁久化熱，以致絡(luò)脈閉塞所致，故同樣可用于BRCL，以解伏毒久郁化熱之證，劉麗芳教授強調(diào)，此方用藥不似蟲類藥物用量宜輕，四妙勇安湯用量宜大，常用至30 g，重用金銀花、當(dāng)歸、玄參、生甘草以解久留絡(luò)脈之毒邪。 在用藥加減上，劉麗芳教授提出BCRL 病在上肢，可加用桑枝、威靈仙、羌活、秦艽等通達(dá)上肢經(jīng)絡(luò)之藥，用量宜輕，此類藥物還可祛風(fēng)勝濕以消腫。 諸藥合用，共奏破血開閉、剔邪搜絡(luò)之功效。

4 臨床驗案

羅某，女，51 歲。

2022 年5 月10 日初診。 主訴：右側(cè)乳腺癌術(shù)后2 年余，右上肢腫脹疼痛1 周。 患者2 年前于外院行右乳惡性腫瘤改良根治術(shù)，并予以放射治療、化學(xué)藥物治療等，術(shù)后常感右上肢麻木，1 周前，患者因貪涼受風(fēng)后開始出現(xiàn)右側(cè)上肢腫脹，活動明顯受限，并伴有疼痛不適。 于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉麗芳教授門診就診，刻下癥：右上肢腫脹，皮色略紅，按之無明顯凹陷，患肢僵硬，抬舉、握拳無力，無明顯惡寒發(fā)熱，二便可，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈澀。 復(fù)查乳腺彩超、磁共振等結(jié)果均未見明顯異常。西醫(yī)診斷為BCRL。 劉麗芳教授四診合參辨病為水腫，證屬瘀血化水，伏瘀化熱。治以剔邪搜絡(luò)，清熱活血。方用黃芪蟲藤飲合四妙勇安湯加減：黃芪30 g，僵蠶6 g，蜈蚣（去頭足）1 條，全蝎3 g，雞血藤6 g，地龍6 g，忍冬藤15 g，金銀花30 g，玄參20 g，當(dāng)歸20 g，川芎10 g，丹參10 g，甘草10 g，14 劑。 每日1 劑，水煎服，1 日2 次，囑患者晚上用紗布將藥渣包裹，熱敷右上肢，并囑患者使用彈力護(hù)袖，適當(dāng)進(jìn)行患肢按摩及功能鍛煉。

2022 年5 月24 日二診：患肢皮色正常，腫脹減輕，握拳略感有力，但患肢僵硬、活動仍受限。 予以前方去金銀花、玄參，加龜甲10 g、牡蠣10 g、鱉甲10 g，續(xù)服14 劑，服用方法同前。

2022 年6 月7 日三診：癥狀改善明顯，患肢可輕微活動、握拳有力，腫脹減輕，予前方去蜈蚣、全蝎，繼續(xù)30 劑，服用方法同前。 服用16 劑后患肢活動基本正常，活動自如。

隨診至2023 年5 月未復(fù)發(fā)。

按：本案患者術(shù)后2 年余發(fā)病，伏邪匿藏于局部絡(luò)脈，逾時而發(fā)，“血不利則為水”，結(jié)合患者舌脈，認(rèn)為所伏之邪必有瘀血為患。 劉麗芳教授采用黃芪蟲藤飲合四妙勇安湯加減，兩方相合，具有通絡(luò)開閉、清泄郁熱之功。 方中重用黃芪、金銀花為君，黃芪通補絡(luò)脈，再以雞血藤、地龍、忍冬藤活血通絡(luò)之品，加之黃芪補氣之勁力，使絡(luò)脈通而不滯，共為臣藥。 方中金銀花為解絡(luò)脈郁滯之熱而設(shè)，配以玄參以瀉火解毒，再以丹參、川芎、當(dāng)歸活血行氣，使絡(luò)脈有形積聚之邪得通。 而久病入絡(luò)，絡(luò)病之瘀，必借蟲蟻藥物搜剔之力，佐以僵蠶、蜈蚣、全蝎以開郁閉，剔邪搜絡(luò)，再以甘草緩和諸藥之性。二診之時，郁熱已去，但患者乃化學(xué)藥物治療及手術(shù)后，絡(luò)脈虛損難以速復(fù)，故添以“三甲”填絡(luò)脈之虛損。 三診時，鑒于絡(luò)脈已通，故去蜈蚣、全蝎，以防其有過用傷正之弊。

5 結(jié)語

BRCL 作為乳腺癌手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 劉麗芳教授根據(jù)BRCL 的發(fā)病特點，從絡(luò)病學(xué)說出發(fā)，探究BRCL 的發(fā)病機制，認(rèn)為BRCL 發(fā)病機制為金刃損絡(luò)，耗傷氣血以致絡(luò)脈虛損，日久絡(luò)息成積，并且結(jié)合臨床證治特點，通絡(luò)思想貫穿始終，靈活使用養(yǎng)絡(luò)充絡(luò)、祛瘀通絡(luò)、剔邪搜絡(luò)之法，臨床療效顯著。 因此，從“絡(luò)病”理論視角出發(fā)，可較好地揭示BRCL 發(fā)病病理特點，為BRCL 中醫(yī)臨床治療提供新的思路與方法。