陳世洲，孫魯寧，曹魯梅，梅 偉，束 昊，黃 瑤，袁 濱，毛國(guó)慶*

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京210029

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis, OP）多見于絕經(jīng)后女性和老年男性，是一種以骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼脆性增加、易于發(fā)生骨折為特點(diǎn)的臨床常見代謝性骨病[1]。一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，我國(guó)OP 的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，至2050 年我國(guó)OP 患者數(shù)量可達(dá)3 億，其致死率、致殘率較高，隨著我國(guó)人口老齡化的加重，OP成為不可忽視的嚴(yán)重健康問(wèn)題[2]。 臨床常用的現(xiàn)代化治療方案應(yīng)對(duì)OP 療效良好，但是其毒副作用也應(yīng)引起重視，如：雙磷酸鹽類抗OP 作用確切，但其可以進(jìn)一步加劇腸胃功能衰竭[3]；雌激素療法常被用于絕經(jīng)后OP 的治療，但其可增加患者血栓、中風(fēng)等風(fēng)險(xiǎn)[4]。 在國(guó)家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的背景下，傳統(tǒng)醫(yī)藥逐漸展現(xiàn)出其治療特色。 古方青娥丸始見于《太平惠民和劑局方》，主要由補(bǔ)骨脂、核桃仁、杜仲三味藥物組成，加入大蒜熬膏為丸，為治腎虛腰痛常用方劑，對(duì)于腰背酸痛難以轉(zhuǎn)側(cè)等療效尚佳。 研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用青娥丸治療絕經(jīng)后OP 有顯著作用，能夠改善患者臨床癥狀，提高骨密度，提高生活質(zhì)量[5]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析也顯示，青娥丸對(duì)于OP 患者骨量提高及改善中醫(yī)癥狀有較好臨床療效[6]。 本文基于近年來(lái)青娥丸及其加減方對(duì)OP 的防治作用作一綜述，以期能夠進(jìn)一步探索其臨床效用與相關(guān)機(jī)制，同時(shí)更好地運(yùn)用于OP 的臨證診療。

1 青娥丸治療OP 的理論基礎(chǔ)

OP 在中醫(yī)古籍中并未見明確記載，但依據(jù)其臨床癥狀、病理因素及機(jī)制，大致歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨枯”等范疇[7]。 古代醫(yī)家多將“骨痿”“骨枯”等筋骨萎廢不用的疾病歸因于“腎虛失養(yǎng)”，且涉及肝、脾、腎三臟，乃腎虛失充而腎精虧虛，脾運(yùn)失健而運(yùn)化乏源，肝失封藏而血不養(yǎng)筋，引發(fā)諸疾產(chǎn)生[8]。 腎為先天，主骨生髓，脾為后天，主四肢肌肉關(guān)節(jié)，肝腎同源、精血互藏，精血充足則筋骨健旺，反之則筋骨痿弱無(wú)用，三臟一榮共榮，一損俱損[9]。 研究顯示，肝腎同調(diào)、精血并補(bǔ)有助于OP 的治療，能夠影響骨代謝與骨吸收，故治療選方當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、溫腎暖脾、強(qiáng)筋壯骨為要[10]。

青娥丸中補(bǔ)骨脂可溫腎助陽(yáng)、暖脾止瀉，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，其香豆素類等化合物具有雌激素樣作用[11]；杜仲可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，其內(nèi)包含黃酮類等物質(zhì)，具有抗骨質(zhì)疏松以及鎮(zhèn)痛作用[12]；核桃仁可溫肺補(bǔ)腎，藥理研究證明，其富含脂肪酸及亞油酸等具有良好的抗氧化作用[13]；大蒜辛溫走竄，可解毒通絡(luò)，其中大蒜素及大蒜油等能抗炎、擴(kuò)張血管等[14]。方中杜仲性溫，補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨，為君藥；補(bǔ)骨脂性溫，補(bǔ)肝腎，固齒烏發(fā)為臣藥；大蒜性溫，溫通心陽(yáng)而交通心腎，核桃仁性溫，能補(bǔ)腎固精，共為佐藥。 此外，鹽炒制品可引藥歸腎直達(dá)下元。 以上諸藥合用，共奏溫補(bǔ)肝腎、溫中暖脾、強(qiáng)筋健骨之效，為治療腎虛腰痛良方，用于防治OP 有較好的臨床療效。

2 青娥丸治療OP 的臨證療效

古方青娥丸具有補(bǔ)腎壯骨的功效，臨床較常運(yùn)用于腎虛腰痛疾患，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)表明，青娥丸能夠改善圍絕經(jīng)期婦女臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[15]。王曉燕等[16]發(fā)現(xiàn)，青娥丸能夠提高絕經(jīng)后女性骨密度，同時(shí)可改善患者臨床癥狀。徐曉娟等[17]通過(guò)觀測(cè)患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)青娥丸對(duì)絕經(jīng)后OP 患者骨密度具有維持效應(yīng)，能夠抑制骨吸收。余海等[18]肯定了上述結(jié)論，同時(shí)發(fā)現(xiàn)青娥丸治療效用可能與抑制患者體內(nèi)骨橋蛋白表達(dá)有關(guān)。 王欣燕等[19]通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間觀察，發(fā)現(xiàn)青娥丸可以通過(guò)調(diào)節(jié)骨硬化蛋白的表達(dá)減少骨吸收， 改善患者骨密度與骨代謝，從而有益于絕經(jīng)后OP 的治療。 夏雪等[20]將絕經(jīng)后OP患者分為3 組對(duì)照研究，依據(jù)給藥劑量的不同，發(fā)現(xiàn)青娥丸可以升高骨密度，其臨床療效與藥物劑量相關(guān)。從不同OP 的證型出發(fā)，多位學(xué)者探討了青娥丸治療絕經(jīng)后OP 腎虛血瘀型的療效，發(fā)現(xiàn)青娥丸能夠明顯改善患者腰背痛和腰膝酸軟等癥狀，降低骨代謝，提高患者骨密度或維持骨量，且用藥安全性較好[21-23]。同樣依據(jù)患者證候的不同，陸思成等[24]發(fā)現(xiàn)，青娥丸聯(lián)合鈣爾奇D3 能夠顯著改善絕經(jīng)后OP 腎陽(yáng)虛型患者骨密度，增加骨量與骨強(qiáng)度，提高患者生活質(zhì)量。

針灸療法結(jié)合中醫(yī)方劑為治療OP 提供了不同的思路。 羅毅玲等[25]通過(guò)溫針灸聯(lián)合青娥丸加味的方式治療絕經(jīng)后OP 患者，發(fā)現(xiàn)可明顯提高性激素水平，改善患者臨床癥狀。管煒等[26]與方正中等[27]的研究同樣運(yùn)用這一治療方式，發(fā)現(xiàn)溫針灸聯(lián)合加味青娥丸能夠明顯減少腎虛血瘀型絕經(jīng)后OP 患者的骨量丟失。青娥丸治療OP 療效顯著，同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)針灸方法結(jié)合中藥方劑等治療方式，依據(jù)辨病辨證相結(jié)合，探討不同證型的OP 的治療方法，不失為今后的研究熱門方向。

3 青娥丸在OP 動(dòng)物模型中的效用

通過(guò)對(duì)OP 大鼠去卵巢處理構(gòu)建模型，觀察并分析OP 大鼠骨密度、骨小梁與骨形態(tài)。 馮瀟雨[28]發(fā)現(xiàn)，青娥丸加減能夠有效提高大鼠骨密度，骨小梁數(shù)量增多且致密， 可明顯改善骨小梁微結(jié)構(gòu)進(jìn)而利于OP 大鼠骨量的恢復(fù)。 謝輝等[29]將青蛾丸與腸道菌群相聯(lián)系，將SD 大鼠隨機(jī)分組，觀察大鼠骨代謝指標(biāo)血清骨鈣素（bone glaprotein, BGP）、血清骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase, BAP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate-resistant acid phosphatase, TRAP）、炎癥因子白細(xì)胞介素-17（interleukin-17, IL-17）、白細(xì)胞介素-16（interleukin-16, IL-16）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）以及脂肪酸（乙酸、丙酸、丁酸）含量變化，發(fā)現(xiàn)青娥丸可通過(guò)腸道菌群減少炎癥因子產(chǎn)生，增加短鏈脂肪酸含量，最終改善大鼠骨質(zhì)疏松，并認(rèn)為腸道菌群可能是青娥丸治療OP 的有效靶點(diǎn)之一。徐曉娟等[30]通過(guò)觀察青娥丸對(duì)OP 大鼠骨折愈合過(guò)程的影響，發(fā)現(xiàn)青娥丸能夠在分子水平上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)成骨細(xì)胞有絲分裂以及血管內(nèi)生，有助于骨質(zhì)疏松性骨折的愈合。SUN 等[31]發(fā)現(xiàn)，青娥丸能夠調(diào)節(jié)自然衰老大鼠骨代謝，通過(guò)影響大鼠瘦素、性激素水平等提高骨量并延緩衰老。 鹽炮制可以增強(qiáng)青娥丸的吸收與療效，HOU 等[32]基于超高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法對(duì)青娥丸中主要成分在大鼠組織分布進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)鹽制后的杜仲與補(bǔ)骨脂可以顯著增加在腎臟和生殖器官中的分布，能夠增加青娥丸治療OP功效，這與“腎主骨生髓”理論以及青娥丸的補(bǔ)腎壯骨作用相切合。

4 青娥丸干預(yù)OP 的作用機(jī)制

4.1 青娥丸的雌激素樣作用機(jī)制

王曉燕等[33-34]研究發(fā)現(xiàn)，青娥丸具有雌激素樣作用，其治療絕經(jīng)后OP 可能是因?yàn)榍喽鹜柚兄饕煞终{(diào)節(jié)骨代謝、改善骨微結(jié)構(gòu)以及雌激素樣作用機(jī)制，并且可能與其改善骨髓循環(huán)灌注有關(guān)。XIONG等[35]證實(shí)，青娥丸中不同成分提取物之間的相互作用，總體顯示青娥丸具有良好的雌激素樣作用，能夠有效拮抗OP 的發(fā)生發(fā)展。周廣文等[36]也發(fā)現(xiàn)，加味青娥丸的雌激素樣作用機(jī)制能夠明顯改善骨代謝指標(biāo)，提高血清基質(zhì)谷氨酸蛋白（matrix Gla-protein,MGP）水平，增加絕經(jīng)后OP 患者的骨密度。

4.2 青娥丸促進(jìn)骨形成與抑制骨吸收機(jī)制

翁澤斌等[37]選擇不同炮制品入藥的青娥丸含藥血清進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)青娥丸能夠提高成骨細(xì)胞增殖分化與礦化活性來(lái)刺激骨形成，進(jìn)而影響OP 的發(fā)生發(fā)展。金樹梅等[38]通過(guò)對(duì)小鼠破骨前體RAW264.7細(xì)胞加入加減青娥方提取物的方式進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)加減青娥方可以調(diào)控小鼠Era 基因表達(dá)，抑制破骨細(xì)胞分化增殖，實(shí)現(xiàn)小鼠骨密度的增加從而影響OP進(jìn)程。 王柄棋等[39]通過(guò)對(duì)去卵巢大鼠進(jìn)行青娥方藥液灌服取細(xì)胞的方式，發(fā)現(xiàn)青娥方能夠減少大鼠基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate-resistant acid phosphatase 5b, TRAP-5b）、人組織蛋白酶K（cathepsin-K,Cath-K）含量，抑制破骨細(xì)胞活性并削弱其對(duì)骨基質(zhì)的破壞，達(dá)到保護(hù)骨組織形態(tài)的目的。楊榮平等[40]觀察發(fā)現(xiàn)，復(fù)方青娥丸既能夠促進(jìn)大鼠成骨細(xì)胞增殖與分化，同時(shí)抑制破骨細(xì)胞的活性，從而有效維持骨代謝平衡。 SHUAI 等[41]通過(guò)制備青娥方含藥血清高、中、低3 種濃度制劑，發(fā)現(xiàn)中、高濃度青娥方血清能夠增強(qiáng)骨形態(tài)發(fā)生蛋白2（bone morphogenetic protein-2, BMP-2）誘導(dǎo)的小鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖分化，上調(diào)BMP-1 mRNA 表達(dá)，進(jìn)而影響OP 小鼠骨代謝。 而最近一項(xiàng)Meta 分析指出，青娥丸治療絕經(jīng)后OP 的臨床效果與安全性良好，其機(jī)制可能與青娥丸改善了β 膠原蛋白C 端肽（β-crosslaps, β-CTX）水平有關(guān)，但未見明確證據(jù)表明其可改善Ⅰ型膠原蛋白N 端前肽（propeptide of typeⅠprocollagen, PINP）與雌二醇等指標(biāo)，具體作用機(jī)制仍有待商榷[42]。

4.3 青娥丸激活相關(guān)信號(hào)通路與分子機(jī)制

沈霖等[43]通過(guò)觀測(cè)絕經(jīng)后OP 患者血清代謝指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)青娥丸能夠有效維持骨量，其機(jī)制可能與青娥丸可以增強(qiáng)患者β-連環(huán)蛋白（β-catenin）表達(dá)和抑制分泌型蛋白-1（dickkopf-1, DKK-1）水平有關(guān)，該機(jī)制在帥波等[44]探究加味青娥丸影響模擬失重狀態(tài)下小鼠骨微結(jié)構(gòu)的研究中亦有所體現(xiàn)。 王度等[45]研究表明，青娥丸能夠通過(guò)基質(zhì)金屬蛋白酶-3-骨橋蛋白-抑癌基因53（matrix metalloproteinase-3-osteopontin-tumor suppressor gene 53, MMP-3-OPNP53）信號(hào)通路激活破骨細(xì)胞（osteoclast, OC）凋亡的作用機(jī)制改善骨代謝，抑制骨吸收，從而達(dá)到治療OP 的目的。戴燚等[46]將青娥方不同含藥血清作用于大鼠細(xì)胞，探討了青娥方影響基質(zhì)金屬蛋白酶-2/表皮生長(zhǎng)因子（matrix metalloproteinase-2/epidermal growth factor receptor, MMP-2/EGFR）通路干預(yù)OP的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)青娥方可以降低表皮生長(zhǎng)因子-細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶-B 淋巴細(xì)胞瘤-2 基因啟動(dòng)子（epidermal growth factor receptor-extracellular-signal regulated kinase-2 bad protein, EGFR-ERK2-Bad）通路蛋白表達(dá)，抑制成骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)成骨分化。邸學(xué)士等[47]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，青娥丸中的有效成分如槲皮素、飛燕草素等可能通過(guò)參與缺氧誘導(dǎo)因子（hypoxia inducible factor-1, HIF-1）、磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase-akt antibody, PI3K-Akt）、雌激素等信號(hào)通路作用于絲裂原活化蛋白激酶1（mitogen-activated protein kinsae 1,MAPK1）、蛋白激酶B 抗體（akt1 antibody, AKT1）、磷脂酰肌醇-3 激酶催化亞基A 基因（phosphatidyli nositol kinase-3 catalytic subunit A gene, PIK3CA）等靶點(diǎn)調(diào)控骨代謝，進(jìn)而治療絕經(jīng)后OP。SHUAI 等[48]在對(duì)OP 小鼠松質(zhì)骨顯微結(jié)構(gòu)觀測(cè)中發(fā)現(xiàn)，小鼠骨質(zhì)中β-catenin 蛋白表達(dá)水平有所增加，因此推測(cè)可能與Wnt 信號(hào)通路激活相關(guān)。郭世明等[49]發(fā)現(xiàn)，青娥方含藥血清能夠下調(diào)黏著斑激酶/肉瘤基因/黏著斑信號(hào)蛋白130（focal adhesion kinase/sarcoma gene/p130 crk-associated substrate, FAK/Src/p130Cas）及其下游信號(hào)表達(dá)，抑制RAW264.7 細(xì)胞分泌炎性因子，抑制破骨細(xì)胞分化因子+巨噬細(xì)胞克隆刺激因子誘導(dǎo)的破骨細(xì)胞分化，從而起到干預(yù)OP 的作用。范曉茜等[50]通過(guò)系統(tǒng)藥理學(xué)與分子對(duì)接技術(shù)進(jìn)一步肯定了上述觀點(diǎn)，同時(shí)更為廣泛地闡述了青娥丸治療絕經(jīng)后OP 具有多成分、多靶點(diǎn)的作用機(jī)制特點(diǎn)。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上所述，與“腎主骨”理論相吻合，古方青娥丸具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨的作用，在臨床上治療OP具有良好效用，尤其是在女性絕經(jīng)后OP 的防治方面療效顯著，這也是諸多學(xué)者研究的成果。 通過(guò)一系列分組臨床對(duì)照以及分子生物學(xué)研究，探討并發(fā)現(xiàn)青娥丸良好的抗骨質(zhì)疏松作用，是能夠應(yīng)用于臨床且相對(duì)安全的滿意方案之一，對(duì)OP 的診療有一定的促進(jìn)作用。 青娥丸能夠通過(guò)影響腸道菌群、調(diào)控細(xì)胞炎性反應(yīng)以及激活體內(nèi)MMP-3-OPN-P53、MMP-2/EGFR、Wnt/β-catenin、FAK/Src/p130Cas 等信號(hào)通路的方式參與骨代謝過(guò)程，促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收，從而有效治療OP。在臨床工作中，依據(jù)患者個(gè)體特征的不同，可將辨病辨證相結(jié)合，以青娥丸原方及加減方治療原發(fā)性O(shè)P 患者，如對(duì)陰虛癥狀較著者常合左歸丸方中熟地黃、山茱萸、牛膝、菟絲子等藥物，對(duì)陽(yáng)虛癥狀較著者合右歸丸方中附子、肉桂等藥物，往往可取得滿意療效。隨訪患者，腰背四肢關(guān)節(jié)疼痛感明顯減輕，肢體活動(dòng)能力得到較大提高，生活質(zhì)量也能明顯改善，初步可見其肝腎并補(bǔ)、強(qiáng)筋健骨之功效。 聯(lián)合他方協(xié)同治療亦能收獲良好作用，但其具體治療機(jī)制仍需要后續(xù)大量的臨床與實(shí)驗(yàn)研究來(lái)證實(shí)。

學(xué)者們對(duì)于絕經(jīng)后OP 與青娥丸的研究頗多，也相對(duì)集中于此方面。 今后可以適當(dāng)增加青娥丸治療老年男性O(shè)P 方面的研究，通過(guò)多中心、大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善此類研究；或者通過(guò)探討青娥丸對(duì)自然衰老雄性大小鼠的分子生物機(jī)制研究方面，綜合考察以更加明確古方青娥丸對(duì)OP 的作用機(jī)制。 除了對(duì)OP 分型選擇青娥丸治療外，也可以基于中醫(yī)體質(zhì)理論更進(jìn)一步探索不同體質(zhì)特征的OP人群運(yùn)用青娥丸或其加減方的臨床療效與機(jī)制，此外，與人體體質(zhì)相結(jié)合的研究在未來(lái)也不失為一個(gè)熱點(diǎn)方向。相信隨著對(duì)OP 的重視程度加深，以及現(xiàn)代化科學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，未來(lái)以青娥丸及其加減方為代表的中醫(yī)藥方法防治OP 能夠邁向新的階段并取得更為顯著的成果。