金麗軍 王爽 王宇航 巴圖

【摘要】 目的：探究3D腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)中喉上神經(jīng)外支（EBSLN）解剖觀察和功能保護效果。方法：將2021年1月—2022年12月牡丹江市腫瘤醫(yī)院收治的100例3D腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組50例（81側(cè)）和觀察組50例（80側(cè)）。兩組均進行3D腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)治療，對照組未進行EBSLN特殊解剖保護，觀察組則進行EBSLN特殊保護。分析觀察組的EBSLN Cernea分型占比、雙側(cè)解剖位置。比較兩組的EBSLN損傷率、飲水嗆咳情況（洼田飲水試驗）及聲音情況[嗓音障礙指數(shù)（VHI）]。結(jié)果：觀察組中EBSLN Cernea分型Ⅰ型者30側(cè)，占37.50%；Ⅱa型者36側(cè)，占45.00%；Ⅱb型者12側(cè)，占15.00%；Ni型者2側(cè)，占2.50%；左側(cè)與右側(cè)喉上神經(jīng)外支從甲狀腺上動脈分出后至甲狀腺上動脈進入甲狀腺間的平均距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組的EBSLN損傷率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組的洼田飲水試驗結(jié)果及VHI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組的洼田飲水試驗結(jié)果及VHI顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：3D腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)中EBSLN解剖觀察和功能保護的效果較好，有助于控制EBSLN損傷率，對于術(shù)后嗆咳及聲音狀態(tài)的不良影響相對更小。

【關(guān)鍵詞】 3D腔鏡甲狀腺癌根治術(shù) 喉上神經(jīng)外支 解剖位置 功能保護

Effect of External Branch of Superior Laryngeal Nerve Protection for Choking Cough and Sound of Patients with 3D Endoscopic Radical Thyroidectomy for Thyroid Cancer/JIN Lijun， WANG Shuang， WANG Yuhang， BA Tu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： -131

[Abstract] Objective： To investigate the anatomical observation and functional protection effect of external branch of superior laryngeal nerve （EBSLN） during 3D endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer. Method： A total of 100 patients with 3D endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer admitted to Mudanjiang Tumor Hospital from January 2021 to December 2022 were divided into control group 50 cases （81 sides） and observation group 50 cases （80 sides） by random number table method. Both groups underwent 3D endoscopic thyroidectomy for thyroid cancer， the control group was not treated with special anatomical protection for EBSLN， the observation group was treated with special anatomical protection for EBSLN. The proportion of EBSLN Cernea types and bilateral anatomical position of observation group were analyzed. The EBSLN injury rates， coughing in drinking water condition （water swallow test） and sound condition [voice handicap index （VHI） ] of two groups were compared. Result： In the observation group， 30 sides were with EBSLN Cernea type Ⅰ， the rate was 37.50%; 36 cases were with type Ⅱa， the rates was 45.00%; 12 cases were with type Ⅱb， the rates was 15.00%; 2 cases were with type Ni， the rates was 2.50%; the average distance from the superior thyroid artery to the superior thyroid artery to enter the thyroid gland of external branch of the superior laryngeal nerve of left side and right side were compared， the difference was not statistically significant （P<0.05）. The EBSLN injury rate in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before the operation， the result of water swallow test and VHI of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）; after the operation， the result of water swallow test and VHI of observation group were significantly better than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of anatomical observation and functional protection of EBSLN during 3D endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer is better， and it is helpful to the control of EBSLN injury rate， the adverse effects for postoperative cough and sound status are relatively smaller.

[Key words] 3D endoscopic radical thyroidectomy for thyroid cancer External branch of the superior laryngeal nerve Anatomical position Functional protection

First-author's address： Mudanjiang Tumor Hospital， Heilongjiang Province， Mudanjiang 157000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.028

甲狀腺癌的臨床診治研究多見，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗積累，3D腔鏡手術(shù)在甲狀腺癌患者中的應用研究不斷增多，其在微創(chuàng)治療方面具有突出的優(yōu)勢^[1-2]。而既往的手術(shù)多集中于對病灶的切除及創(chuàng)傷的控制效果研究，而關(guān)于對喉上神經(jīng)損傷的控制研究卻相對不足，而外支相較于內(nèi)支更細，對其損傷控制的針對性研究存在較大空白。與喉上神經(jīng)損傷危害的相關(guān)研究顯示，本類損傷的發(fā)生可導致嗆咳及發(fā)聲不穩(wěn)定等情況，嚴重影響患者的術(shù)后生存質(zhì)量，因此針對本類手術(shù)患者喉上神經(jīng)外支（EBSLN）解剖位置及功能保護的研究需求極高^[3-5]。故本研究現(xiàn)探究3D腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)中EBSLN解剖觀察和功能保護效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月牡丹江市腫瘤醫(yī)院的100例甲狀腺癌患者。納入標準：有甲狀腺癌根治術(shù)手術(shù)指征；無重要臟器嚴重器質(zhì)性病變。排除標準：有過喉部手術(shù)史；有過甲狀腺上極手術(shù)史；有過同側(cè)頸清掃手術(shù)史；術(shù)前確診聲帶麻痹；不能遵守隨訪協(xié)議。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組50例（81側(cè)）和觀察組50例（80側(cè)）。所有患者同意3D腔鏡手術(shù)，且簽署同意書。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理學委員會批準。

1.2 方法

兩組均進行3D腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)治療。其中對照組術(shù)中未進行EBSLN特殊解剖保護，進行常規(guī)手術(shù)步驟操作。觀察組則進行EBSLN特殊保護，采用術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測（IONM）技術(shù)進行干預，采用NIM 3.0神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)。插管使用標準的神經(jīng)監(jiān)測氣管內(nèi)導管，全身麻醉，使用低劑量、短效的神經(jīng)肌肉阻斷劑，單極刺激探針1.0 mA用于神經(jīng)刺激。電流刺激持續(xù)時間設置為100 μs，頻率為4 Hz，閾值為100 μV。標準的IONM為六步法（V1、R1、S1、S2、R2和V2），EBSLN的功能通過環(huán)甲肌震顫和聲帶肌電圖（EMG）來評估。監(jiān)測系統(tǒng)有提示音和可識別的肌電圖振幅>100 μV定義為EBSLN的陽性刺激。完成上極解剖后，從頭端向離斷的上極血管區(qū)域逐步刺激EBSLN，以確認神經(jīng)的完整性，根據(jù)檢測結(jié)果，于手術(shù)過程中盡量避免對EBSLN的損傷，對其實現(xiàn)有效保護。

1.3 觀察指標及判定標準

統(tǒng)計觀察組的EBSLN Cernea分型占比、雙側(cè)解剖位置。比較兩組的EBSLN損傷率、手術(shù)前后的飲水嗆咳情況（洼田飲水試驗）及聲音情況[嗓音障礙指數(shù)（VHI）]。（1）EBSLN損傷：于術(shù)后進行EBSLN損傷情況的評估與統(tǒng)計，包括暫時性及永久性損傷等情況。EBSLN損傷發(fā)生率=（暫時性損傷側(cè)數(shù)+永久性損傷側(cè)數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）飲水嗆咳情況：于術(shù)前及術(shù)后6 h完全清醒狀態(tài)下進行洼田飲水試驗，本試驗為指導患者坐位或半臥位下飲水30 mL，以1次順利飲下為4分；2次飲下，未出現(xiàn)嗆咳為3分；1次飲下，但出現(xiàn)嗆咳為2分；2次及以上飲下，出現(xiàn)嗆咳為1分；出現(xiàn)頻繁嗆咳，不能飲下為0分^[6]。（3）聲音情況：于術(shù)前及術(shù)后6 h完全清醒狀態(tài)下采用VHI進行聲音情況的評估，其包括3個維度，分別為功能、生理和情感，每個維度包括10個問題，每個問題的評分范圍為0～4分，每個維度均為評分越高表示聲音越差^[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男21例，女29例；年齡18～73歲，平均（46.96±9.99）歲；病灶直徑為1.0～5.3 cm，平均（1.96±0.50）cm；患側(cè)：左側(cè)10例，右側(cè)9例，雙側(cè)31例。觀察組男20例，女30例；年齡18～74歲，平均（46.76±10.03）歲；病灶直徑為1.0～5.1 cm，平均（1.97±0.53）cm；患側(cè)：左側(cè)10例，右側(cè)10例，雙側(cè)30例。兩組3D腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)患者的上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 觀察組的EBSLN Cernea分型占比、雙側(cè)解剖位置分析

觀察組EBSLN Cernea分型Ⅰ型30側(cè)，占37.50%；Ⅱa型36側(cè)，占45.00%；Ⅱb型12側(cè)，占15.00%；Ni型者2側(cè)，占2.50%。左側(cè)與右側(cè)喉上神經(jīng)外支從甲狀腺上動脈分出后至甲狀腺上動脈進入甲狀腺間的平均距離分別為（8.53±1.06）cm與（8.55±1.10）cm，左側(cè)與右側(cè)比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.082，P=0.934）。

2.3 兩組EBSLN損傷率比較

觀察組EBSLN損傷率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ²=7.526，P=0.006），見表1。

2.4 兩組洼田飲水試驗結(jié)果比較

術(shù)前，兩組的洼田飲水試驗結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組的洼田飲水試驗結(jié)果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組VHI評分比較

術(shù)前，兩組的VHI各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組的VHI各維度評分及總分均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3D腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的臨床應用率不斷提升，而本類手術(shù)除有效保證了對病灶的切除效果外，對于創(chuàng)傷程度的控制是本類手術(shù)方式的重要優(yōu)勢之一^[8-9]。但是其作為有創(chuàng)治療方式，對局部的損傷仍不同程度存在，其中神經(jīng)損傷即是在本類患者中并不乏見的一類不良情況。既往關(guān)于喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)損傷中的研究多見，而針對喉上神經(jīng)損傷的研究雖可見，但是針對EBSLN的損傷及防控措施研究相對不足^[10-12]。近年來喉上神經(jīng)外支的損傷日益受到重視，其可導致聲帶振動頻率及嗓音的變化，同時也可導致喉阻力及聲門下壓力增加，故嗆咳在EBSLN損傷患者中多見，而針對此類損傷的防控研究極為不足^[13-16]。故認為對3D腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)中EBSLN解剖觀察和功能保護的研究需求與意義均較高。

本研究結(jié)果顯示，3D腔鏡甲狀腺癌手術(shù)患者中進行特殊神經(jīng)保護者中的EBSLN Cernea分型Ⅰ型者30側(cè)，占37.50%；Ⅱa型者36側(cè)，占45.00%；Ⅱb型者12側(cè)，占15.00%；Ni型者2側(cè)，占2.50%；左側(cè)與右側(cè)喉上神經(jīng)外支從甲狀腺上動脈分出后至甲狀腺上動脈進入甲狀腺間的平均距離，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明EBSLN中進行有效的神經(jīng)解剖位置觀察，對于其位置的觀察意義較高，其中Ⅰ型及Ⅱ型基本為主要分型，而對其位置的掌握有助于手術(shù)過程中相關(guān)損傷的控制與避免；同時，進行特殊神經(jīng)保護者的EBSLN損傷率相對更低，術(shù)后的觀察組洼田飲水試驗結(jié)果及VHI也相對對照組更優(yōu)（P<0.05），因此肯定了在3D腔鏡甲狀腺癌手術(shù)患者中進行特殊神經(jīng)保護的作用與效果。對于3D腔鏡甲狀腺癌手術(shù)進行術(shù)中EBSLN解剖位置的掌握及特殊保護，有效控制了其損傷發(fā)生率的同時，還減少相關(guān)的不良影響，包括對吞咽功能及聲音的不良影響均得到有效控制，從而為術(shù)后的盡快康復奠定了有效的基礎^[17-20]。

綜上所述，本研究認為3D腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)中EBSLN解剖觀察和功能保護的效果較好，有助于控制EBSLN損傷率，對于術(shù)后嗆咳及聲音狀態(tài)的不良影響相對更小。

參考文獻

[1]王佳峰，徐加杰，蔣烈浩，等.無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)對術(shù)后頸部功能影響的初步研究[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2021，15（1）：10-13.

[2]李予林，邵水豐，趙罕胤，等.腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺癌的效果觀察及對患者生存質(zhì)量的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2022，29（10）：1506-1509.

[3]劉勇.3D與2D腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌患者的效果比較[J].中國民康醫(yī)學，2021，33（10）：128-130.

[4]鄧濤，尹黎波，陳巍，等.3D腹腔鏡經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌的臨床效果[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2022，7（8）：26-28.

[5]袁榮華，秦煒顏，金小虎.3D與2D腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌的對比研究[J/OL].現(xiàn)代醫(yī)學與健康研究電子雜志，2023，7（1）：67-70.http：//qikan.cqvip.com/Qikan/Article/Detail？id=7108662583&from=Qikan_Search_Index.

[6]賴日英.電針結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2017：18.

[7]喬宇，盛玉彪，張玉芳.邯鄲市教師人群嗓音疾病發(fā)生情況及嗓音障礙指數(shù)的研究[J].職業(yè)與健康，2016，32（20）：2778-2782.

[8]鄭樂葳，袁芊芊，廖亦秦，等.甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測聯(lián)合“喉上神經(jīng)外支分型”在喉上神經(jīng)功能保護中的應用價值研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2021，56（10）：1087-1092.

[9] GURLEYIK E，GURLEYIK G.Anatomical and functional identification of the external branch of the superior laryngeal nerve： classification based on morphology and electrophysiological monitoring[J].Acta Chir Belg，2022，122（3）：185-191.

[10] ZHANG J，ZHANG W，PENG Y，et al.Effect of mouse nerve growth factor combined with the exposure of the external branch of superior laryngeal nerve on voice changes after thyroidectomy： a prospective non-randomized controlled trial[J].Gland Surg，2022，11（12）：1976-1983.

[11]黎鋼，李曰祥，黃友芳，等.花生米旋轉(zhuǎn)法骨骼化在甲狀腺上極血管蒂保護喉上神經(jīng)的應用效果[J].中國當代醫(yī)藥，2021，28（1）：100-103.

[12]王睿，陳亞琳，郝麗，等.甲狀腺全切除術(shù)不同手術(shù)入路顯露甲狀腺上動脈對甲狀旁腺功能的影響[J].精準醫(yī)學雜志，2021，36（5）：414-417.

[13]楊邡儷，汪世洋，任婉麗，等.甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的研究現(xiàn)狀[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2021，27（1）：33-38.

[14]丁金旺，張臥，王可敬.喉上神經(jīng)外支解剖分型及其辨識保護技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應用進展[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，44（1）：37-41.

[15]薛軍軍，郭宏義，寧亞文，等.術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的臨床應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2020，30（3）：81-86.

[16] FU J，ZHAO Y，SUN H，et al.The feasibility of laryngeal nerve protection during thyroidectomy using sternocleidomastoid intermuscular approach with intraoperative neuromonitoring： a case series and step-by-step description of surgical procedure[J].Gland Surg，2022，11（10）：1665-1672.

[17]邵華，馮傳波，王鐘林.肌間入路聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)對甲狀腺癌手術(shù)中喉上神經(jīng)的保護[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2020，14（4）：301-304.

[18]張峰，蘇學軍.甲狀腺腺葉切除術(shù)中兩種喉上神經(jīng) 外支保護方式的臨床效果觀察[J].基層醫(yī)學論壇，2019，23（7）：1035-1036.

[19] NTELI CHATZIOGLOU G，SARI E，GAYRETLI ?，et al.Variations of the external branch of the superior laryngeal nerve during its course and its importance in surgical approaches： an experimental cadaveric study[J].Otolaryngol Pol，2023，77（2）：1-3.

[20]何高飛，章德廣，高力，等.改良Miccoli腔鏡輔助技術(shù)結(jié)合神經(jīng)探測技術(shù)解剖保護喉上神經(jīng)外支[J].中華普通外科雜志，2019，34（3）：255-256.

（收稿日期：2023-10-20） （本文編輯：白雅茹）

*基金項目：黑龍江省衛(wèi)生健康委科研課題（2020-388）

①黑龍江省牡丹江市腫瘤醫(yī)院 黑龍江 牡丹江 157000

通信作者：巴圖