熊菁 樂亞芬 張盈 甘娜

【摘要】 目的：探究與分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)模式下的居家健康管理在肝硬化失代償期患者中的應(yīng)用。方法：選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年1月—2022年10月消化內(nèi)科收治的肝硬化失代償期患者100例作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各50例。對照組實(shí)施常規(guī)健康管理，在對照組基礎(chǔ)上，觀察組給予醫(yī)養(yǎng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)模式下的居家健康管理。對比兩組患者用藥依從性、自我管理能力、知信行行為。結(jié)果：與對照組比較，觀察組總依從率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與管理前比較，兩組管理后飲食管理、日常生活管理、用藥管理、病情監(jiān)測管理、疾病相關(guān)知識、預(yù)防態(tài)度、預(yù)防行為評分均更高（P<0.05）；與對照組比較，觀察組管理后飲食管理、日常生活管理、用藥管理、病情監(jiān)測管理、疾病相關(guān)知識、預(yù)防態(tài)度、預(yù)防行為評分均更高（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)模式下的居家健康管理在肝硬化失代償期患者中的應(yīng)用明顯提高了患者的用藥依從性，患者自我管理、知信行能力得以提升。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 互聯(lián)網(wǎng) 肝硬化失代償期 居家健康管理 自我管理 用藥依從性 知信行

Application of In-home Health Management under the Mode of Integration of Medical and Nursing Combined with Internet in Patients with Cirrhosis of Decompensation Stage/XIONG Jing， LE Yafen， ZHANG Ying， GAN Na. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： -109

[Abstract] Objective： To explore and analyze the application of in-home health management under the mode of integration of medical and nursing combined with internet in patients with cirrhosis of decompensation stage. Method： A total of 100 patients with cirrhosis of decompensation stage admitted to the Gastroenterology Department of the First Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2021 to October 2022 were selected as the study objects， and were divided into control group and observation group according to random number table method， with 50 cases in each group. The control group was given routine health management. On the basis of the control group， the observation group was given in-home health management under the mode of integration of medical and nursing combined with internet. Drug compliance， self-management ability and knowledge， attitude， belief behavior were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the total compliance rate in the observation group was higher， the difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with before management， scores of dietary management， daily living management， drug management， disease surveillance management， disease-related knowledge， preventive attitude and preventive behavior were higher in both groups after management （P<0.05）. Compared with the control group， the scores of dietary management， daily living management， drug management， disease surveillance management， disease-related knowledge， preventive attitude and preventive behavior were higher in the observation group after management （P<0.05）. Conclusion： The application of in-home health management under the mode of integration of medical and nursing combined with internet in patients with cirrhosis of decompensation stage significantly improve the patients' drug compliance， and the patients' self-management and knowledge， attitude， belief abilities are improved.

[Key words] Integration of medical and nursing Internet Cirrhosis of decompensation stage In-home health management Self-management drug compliance Knowledge， attitude， belief

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.023

有研究表明，初次失代償期事件后進(jìn)一步出現(xiàn)其他失代償事件的肝硬化患者的5年死亡率高達(dá)88%，相當(dāng)一部分患者的預(yù)后表現(xiàn)較差，這對肝硬化患者出院后的隨訪及健康管理也提出了較高的要求^[1]。既往有研究報道指出，自我管理的方法及質(zhì)量與疾病的復(fù)發(fā)、進(jìn)展、并發(fā)癥發(fā)生率及患者生活質(zhì)量有著密切的關(guān)系。盡管國內(nèi)外有少數(shù)研究人員對肝硬化失代償期患者自我監(jiān)測進(jìn)行了探究，但是并未制訂出具體的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合—互聯(lián)網(wǎng)+”的肝硬化失代償期患者居家健康管理模式^[2]。因此，本研究參考國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，采用德爾菲法對肝硬化失代償期患者居家健康管理進(jìn)行探索，并進(jìn)一步應(yīng)用于臨床進(jìn)行驗(yàn)證，旨在制訂適合我國的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合—互聯(lián)網(wǎng)+”肝硬化失代償期患者居家健康管理模式，以期為我國肝硬化失代償期患者居家健康管理相關(guān)研究做指導(dǎo)^[3]。本次研究就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)模式下肝硬化失代償期患者的居家健康管理情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年1月—2022年10月消化內(nèi)科收治的肝硬化失代償期患者100例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)^[4]《肝硬化診治指南》中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于失代償期；年齡>18歲；預(yù)計(jì)住院天數(shù)>15 d；精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child-Pugh分級為C級；伴有肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌；合并神經(jīng)精神疾病；合并重要器官嚴(yán)重功能障礙；處于妊娠期或哺乳期；臨床資料缺失。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，各50例。本次試驗(yàn)符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)健康管理，具體方法：（1）出院前1天和出院日，護(hù)理人員指導(dǎo)患者及家屬掌握合理用藥、飲食方案；（2）出院后1周及1、3個月，通過電話方式對患者進(jìn)行隨訪。

在對照組基礎(chǔ)上，觀察組給予醫(yī)養(yǎng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)模式下的居家健康管理，居家健康管理模式的構(gòu)建包括管理小組成員、管理內(nèi)容、管理平臺和管理方式。（1）構(gòu)建健康管理小組：建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合+互聯(lián)網(wǎng)模式”的居家健康管理小組，小組內(nèi)指派工作經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師2名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師3名、護(hù)師1名，小組成員均經(jīng)過嚴(yán)格的學(xué)習(xí)及考核，待考核成功之后，方可進(jìn)行健康管理。小組在接受學(xué)習(xí)及培訓(xùn)前需要對相應(yīng)的內(nèi)容進(jìn)行整合，構(gòu)建框架，制訂詳細(xì)的管理方案，在經(jīng)過有關(guān)部門審核批準(zhǔn)之后方可實(shí)施。定期召開例會，每周對管理方法進(jìn)行總結(jié)并發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，明確賞罰制度，開展總結(jié)反饋機(jī)制，對管理工作中所發(fā)現(xiàn)的不足問題進(jìn)行整改，由此不斷地推動管理方法及質(zhì)量的提高。（2）管理內(nèi)容：首先制訂肝硬化失代償期患者健康監(jiān)測記錄表，主要從24 h尿量、腹圍、生化指標(biāo)（白蛋白）、凝血功能[凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT）]、血常規(guī)（血紅蛋白）、食管靜脈曲張情況進(jìn)行列表記錄，記錄時間為出院前1天及出院后1、3個月；其次根據(jù)健康監(jiān)測表記錄，醫(yī)生評估，醫(yī)護(hù)聯(lián)合制訂出個體化的飲食、活動、用藥、心理指導(dǎo)；然后通過微信平臺（微信群）推送肝硬化疾病相關(guān)知識。（3）管理平臺：結(jié)合線上與線下的優(yōu)勢，構(gòu)架健全的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合—互聯(lián)網(wǎng)+”的機(jī)制，線上為微信社交平臺+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，線下為院內(nèi)診療。（4）管理方式：創(chuàng)建微信群，對符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者備注出院日期，為患者發(fā)送健康監(jiān)測記錄表，包括入出院前1 d的情況（24 h尿量、腹圍、生化指標(biāo)、凝血功能、血常規(guī)、食管靜脈曲張情況），并且記錄患者出院后1、3個月情況，由團(tuán)隊(duì)人員專門管理整理資料，并將資料交給護(hù)理和醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，提供合理的飲食、用藥、復(fù)診信息。對于咨詢的患者提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，由專家進(jìn)行解答，高效及時處理問題。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）用藥依從性。分別在管理前及管理3個月后采用Morisky用藥依從性量表評估用藥依從性，共8個問題，滿分為8分，得分分為8分（完全依從）、6～7分（部分依從）、<6分（不依從），以完全依從與部分依從之和作為總依從，該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.749^[5]。（2）自我管理能力。分別在管理前及管理3個月后參考王倩等^[6]于2014年研制的肝硬化自我管理量表評價，包括病情監(jiān)測管理、用藥管理、日常生活管理及飲食管理4個維度，共24個條目，各條目1～4分，總分24～96分，得分越高，自我管理行為越好，該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.832。（3）知信行行為。根據(jù)文獻(xiàn)^[7]設(shè)計(jì)肝硬化患者知信行調(diào)查問卷，分別在管理前及管理3個月后對患者疾病認(rèn)知水平進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查項(xiàng)目包括疾病相關(guān)知識、預(yù)防態(tài)度及預(yù)防行為，共3個維度，19個條目，得分越高，患者的認(rèn)知水平越高，Cronbach's α=0.866。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組用藥依從性對比

與對照組比較，觀察組總依從率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=6.250，P=0.012），見表2。

2.3 兩組管理前后自我管理能力對比

兩組管理前飲食管理、日常生活管理、用藥管理、病情監(jiān)測管理評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與管理前比較，兩組管理后飲食管理、日常生活管理、用藥管理、病情監(jiān)測管理評分均更高（P<0.05）；與對照組比較，觀察組管理后飲食管理、日常生活管理、用藥管理、病情監(jiān)測管理評分均更高（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組管理前后知信行行為對比

兩組管理前的疾病相關(guān)知識、預(yù)防態(tài)度及預(yù)防行為評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與管理前比較，兩組管理后疾病相關(guān)知識、預(yù)防態(tài)度、預(yù)防行為評分均更高（P<0.05）；與對照組比較，觀察組管理后疾病相關(guān)知識、預(yù)防態(tài)度、預(yù)防行為評分均更高（P<0.05）。見表4。

3 討論

肝硬化失代償期患者在醫(yī)院通過一系列的診療，病情穩(wěn)定后出院進(jìn)行自我健康管理，但大部分患者對疾病的認(rèn)識不全面或存在誤區(qū)。因此，居家過程中，服藥、監(jiān)測、活動、復(fù)查等依從性較差，同時無專業(yè)人士監(jiān)管及指導(dǎo)，病情易出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展^[8-9]。由此可見，提高患者的居家管理能力來預(yù)防失代償事件的發(fā)生，加強(qiáng)患者在出院后的隨訪質(zhì)量，對改善肝硬化失代償期患者預(yù)后具有重要的意義^[10-12]。2018年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，積極推進(jìn)將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”融入到慢病管理中^[13]。為了響應(yīng)政府政策方針，本研究擬構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合—互聯(lián)網(wǎng)+”的肝硬化失代償期患者居家健康管理模式，幫助患者科學(xué)進(jìn)行居家健康管理，提高患者生存率和生活質(zhì)量。

對一些慢性疾病而言，社區(qū)范圍內(nèi)的相關(guān)管理體系并不開放，有關(guān)管理體系欠佳，無法利用新技術(shù)創(chuàng)新，整體管理工作效率較低，這在一定程度上對居家管理效果及有關(guān)發(fā)展帶來了不利影響^[14-15]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)模式下居家健康管理方法是指通過將醫(yī)院、社區(qū)及家庭作為獨(dú)立的單元，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)之間的深度協(xié)同聯(lián)動，由此構(gòu)建開放型的資源共享模式，從而幫助患者在居家期間也能夠通過互聯(lián)網(wǎng)平臺獲得專業(yè)的醫(yī)療干預(yù)及指導(dǎo)，充分實(shí)現(xiàn)了信息共享，延續(xù)照顧等醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合照顧服務(wù)，最終形成一個線上線下的整合式的閉環(huán)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，也實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)療資源的充分調(diào)配。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)模式下的居家健康管理方法的應(yīng)用不僅對患者的病情進(jìn)行了整體有效的評估，拉近了患者與醫(yī)療人員的距離，通過借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，更好地實(shí)現(xiàn)了對患者病情的管理，并為其提供在線咨詢服務(wù)，從而在根本上提高了患者的自我管理能力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了效果更加突出的管理效果。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組相比，用藥總依從率較高，原因是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)模式下實(shí)施居家健康管理強(qiáng)化了患者對用藥方式及注意事項(xiàng)等方面知識的正確認(rèn)識，在潛移默化之中養(yǎng)成了良好的用藥行為，從而增強(qiáng)了患者用藥依從性，與既往研究報道一致^[16-18]。同時，與對照組管理后相比，觀察組管理后自我管理能力評分較高，知信行行為提高，可見醫(yī)養(yǎng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)模式下實(shí)施居家健康管理的應(yīng)用能夠進(jìn)一步彌補(bǔ)在常規(guī)健康管理工作中存在的不足，避免患者居家期間所產(chǎn)生的“照顧盲區(qū)”，從而保證患者獲得更加全面且充分的照顧支持。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)模式下的居家健康管理在肝硬化失代償期患者中的應(yīng)用明顯提高了患者的用藥依從性，患者自我管理能力、知信行一致性得以提高。在接下來的研究中可進(jìn)一步的擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，延長隨訪時間，從而對該管理效果進(jìn)行科學(xué)客觀的評價。

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（收稿日期：2023-03-30） （本文編輯：陳韻）

*基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（SKJP220211537）

①南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006

通信作者：甘娜