張燕,葛健康,劉表虎,汪峰
1.廣德市人民醫(yī)院超聲科,安徽 宣城 242200;2.廣德市人民醫(yī)院胸外科,安徽 宣城 242200;3.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院超聲科,安徽 蕪湖 241001;*通信作者 劉表虎 lbhwuhu@163.com
男,60歲,主訴:反復(fù)發(fā)作眩暈伴胸悶1周余。既往體健。查體:雙肺未聞及干濕啰音,心臟聽診未聞及明顯病理性雜音。超聲心動(dòng)圖(圖1A~C)提示右心房內(nèi)團(tuán)塊,首先考慮血栓。下肢靜脈超聲(圖1D)提示右下肢深靜脈血栓形成。MRI提示右側(cè)小腦半球小灶亞急性梗死。血?dú)夥治觯簆H 7.54,氧分壓59 mmHg,二氧化碳分壓22 mmHg,堿剩余-3.7 mmol/L;血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物55.49 μg/ml,D-二聚體39.63 μg/ml;B型鈉尿肽10 000 pg/ml?;颊咭蛲话l(fā)血氧飽和度及血壓急劇下降行急診手術(shù)(右心房切開取栓+肺動(dòng)脈切開取栓+卵圓孔修補(bǔ)+三尖瓣成形術(shù))(圖1E),手術(shù)順利,患者康復(fù)出院。術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖(圖1F)提示心臟不大,原右心房內(nèi)團(tuán)塊消失,肺動(dòng)脈收縮壓正常。
圖1 男,60歲,右心房血栓合并急性肺栓塞。A.二維超聲示右心房、右心室擴(kuò)大,等容收縮期見右心房內(nèi)不規(guī)則中等回聲團(tuán)塊(箭),似與房間隔相連;B.二維超聲示舒張期團(tuán)塊(箭)形態(tài)發(fā)生改變,活動(dòng)度大,延伸至右心室;C.彩色多普勒超聲示三尖瓣反流,團(tuán)塊內(nèi)未見血流信號(hào)(箭);D.超聲示下肢深靜脈血栓形成(箭頭),靜脈腔內(nèi)血流信號(hào)消失,動(dòng)脈腔內(nèi)血流充盈良好;E.術(shù)中右心房及肺動(dòng)脈干、左右肺動(dòng)脈內(nèi)取出血栓;F.術(shù)后復(fù)查超聲示心臟不大,原右心房內(nèi)團(tuán)塊消失;RA:右心房;RV:右心室;A:動(dòng)脈;V:靜脈
右心房內(nèi)活動(dòng)性血栓多由體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血栓脫落回流產(chǎn)生[1],可堵塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致急性肺栓塞,也可通過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心房引起矛盾性栓塞。本病最常見的癥狀為胸悶、胸痛和心悸等。超聲心動(dòng)圖安全無創(chuàng),操作簡捷迅速,可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映血栓的具體位置、數(shù)量、大小、活動(dòng)度及所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變,可同時(shí)評(píng)估心功能,能及時(shí)為臨床診療提供重要依據(jù)[2]。本病超聲心動(dòng)圖常表現(xiàn)為右心房內(nèi)異?;芈暎喑蕳l索狀,無蒂,可隨心臟舒縮運(yùn)動(dòng)而活動(dòng),彩色多普勒血流顯像示其內(nèi)無血流信號(hào)。
本例患者右心房內(nèi)團(tuán)塊呈中等回聲,體積大,活動(dòng)度大,在右心房內(nèi)自由翻轉(zhuǎn),內(nèi)無血流信號(hào),首先考慮非急性血栓,但與房間隔的關(guān)系不明確,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖不能完全排除黏液瘤[3],藥物抗凝及溶栓治療效果不明確且時(shí)間較長;患者病情加重,進(jìn)入昏迷狀態(tài),超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)下肢深靜脈廣泛血栓形成,伴突發(fā)血氧飽和度及血壓急劇下降,術(shù)中見右心房內(nèi)2條長約30 cm條索樣血栓,與既往報(bào)道[4]一致,右心房內(nèi)活動(dòng)性血栓多呈條索狀。但本例患者血栓較長且為2條,在右心房內(nèi)無法完全伸展且隨心臟舒縮運(yùn)動(dòng)而活動(dòng),條索狀血栓在右心房內(nèi)堆疊呈現(xiàn)不規(guī)則團(tuán)塊狀被超聲心動(dòng)圖探及,極為罕見。術(shù)中見部分血栓頭端通過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心房,形成騎跨血栓[5],若處理不及時(shí)可能導(dǎo)致矛盾性栓塞,而當(dāng)進(jìn)入左心房的血栓較少時(shí),超聲心動(dòng)圖難以發(fā)現(xiàn)。術(shù)中見肺動(dòng)脈干及左右肺動(dòng)脈內(nèi)均為血栓填塞,入院時(shí)胸部CT及超聲心動(dòng)圖均未顯示肺動(dòng)脈內(nèi)有血栓,但超聲發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷重、下肢深靜脈血栓形成,提示可能存在急性肺栓塞。
急性肺栓塞合并右心血栓是致死率極高的急癥之一,與肺動(dòng)脈CT血管成像、肺動(dòng)脈造影等相比,超聲心動(dòng)圖具有操作方便、無創(chuàng)、廉價(jià)、動(dòng)態(tài)多角度觀察、可床邊檢查、可測量多項(xiàng)指標(biāo)等優(yōu)勢。本例患者為急性血栓栓塞性疾病,病情重且變化急劇,超聲在術(shù)前提供了極其重要的診斷依據(jù),為手術(shù)爭取了時(shí)間,最終使患者得到及時(shí)有效救治,極為罕見,也提示超聲心動(dòng)圖在診斷此類疾病中的重要作用及臨床價(jià)值。