孟德峰，王玉召，鐘 浩，楊 帆，王 棟，吳 齊，劉詩惠，王 鈾，張巖峰

中國人民解放軍陸軍第948醫(yī)院創(chuàng)傷神經(jīng)外科，新疆 塔城地區(qū) 833000

股骨頸骨折是老年人常見的低能量損傷，骨折后易發(fā)生骨不連、股骨頭壞死，預(yù)后較差［1］。隨著人口老齡化發(fā)展和交通事故的增加，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年增長［2］。目前，股骨頸骨折已占全身骨折的3.6%，占老年人髖部骨折的60%以上［3］。股骨頸骨折極易發(fā)生骨折不愈合和股骨頭的缺血性壞死，而髖關(guān)節(jié)置換（THA）是目前治療股骨頸骨折有效方式［4］。THA 能夠盡快恢復(fù)患肢功能，恢復(fù)老年人日常生活，提高生活質(zhì)量。研究［5-6］表明在THA 圍手術(shù)期間，不同的干預(yù)模式會對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生較大影響。

目前國內(nèi)外采用主要是傳統(tǒng)的康復(fù)模式，在患者圍手術(shù)期間未給予特殊的干預(yù)，術(shù)前沒有進(jìn)行宣教，術(shù)后未采取特殊方式進(jìn)行康復(fù)，雖然患者可以到達(dá)臨床療效，但恢復(fù)時間久，康復(fù)困難等問題普遍存在［7］。加速康復(fù)外科（ERAS）是指通過運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施， 對患者在圍手術(shù)期實(shí)施干預(yù)，降低患者手術(shù)應(yīng)激發(fā)生率，提高圍手術(shù)期安全性，降低住院時間，加速患者術(shù)后康復(fù)的一種模式。ERAS 模式首次提出是由Kehlet 等［8］提出應(yīng)用于胃腸外科，從而得到了廣泛的推廣和應(yīng)用。ERAS 模式意在減少醫(yī)療措施給患者帶來的應(yīng)急反應(yīng)，其余各項(xiàng)均未對手術(shù)技術(shù)進(jìn)行改變和創(chuàng)新，通過圍手術(shù)期的干預(yù)，減少患者的痛苦，鼓勵患者康復(fù)?；颊邔τ谧≡浩陂g的各項(xiàng)治療帶來的正面及負(fù)面效應(yīng)均會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，利用早期干預(yù)來減輕這種應(yīng)激會加速患者的術(shù)后康復(fù)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將ERAS 模式引入骨科領(lǐng)域，特別是全髖及全膝關(guān)節(jié)手術(shù)的圍手術(shù)期處理，取得了一定的效果［9］，但這種效果的有效性和時效性未被進(jìn)一步證實(shí)。本研究利用老年人股骨頸骨折術(shù)行THA術(shù)，就傳統(tǒng)康復(fù)與ERAS 模式在股骨頸骨折患者術(shù)后的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2021 年8 月中國人民解放軍第948醫(yī)院進(jìn)行住院手術(shù)治療的119 例股骨頸骨折行THA 手術(shù)的患者作為研究對象，按照干預(yù)模式及術(shù)后處理方式分為傳統(tǒng)康復(fù)組（29 例）和ERAS 組（70 例）兩組患者一般資料比較具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究項(xiàng)目通過中國人民解放軍第948醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲；股骨頸骨折診斷明確，治療方式屬于THA 治療適應(yīng)癥范圍；ASA 分級為1～3 級；為THA單側(cè)首次手術(shù)患者；患者治療前知情同意，簽署知情同意書，自主選擇治療方式，同意接受各自診療方案，同意術(shù)后觀察、復(fù)查及跟蹤隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：宣教后不同意接受治療方式；合并嚴(yán)重疾?。ㄈ缧难芗膊?、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等）無法耐受手術(shù)；ASA 分級＞3 級；術(shù)前已知嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缒δ苷系K、深靜脈血栓等）；術(shù)區(qū)存在局部感染灶，可能影響術(shù)后功能評價；患有精神疾病無法配合治療。

1.3 手術(shù)治療方法

納入范圍的患者均完成術(shù)前常規(guī)檢查（體格、實(shí)驗(yàn)室、骨密度、X 線、CT 等檢查），檢查中存在特殊異常項(xiàng)目的聯(lián)系相關(guān)科室會診治療；手術(shù)為同組醫(yī)生共同完成，排除手術(shù)醫(yī)生影響因素；術(shù)中采用同一術(shù)式及切口，關(guān)節(jié)假體為zimmer 假體或smith 假體，不同假體于患者康復(fù)無明顯影響。

1.4 圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期按照分組進(jìn)行不同治療。傳統(tǒng)康復(fù)組：（1）完善術(shù)前談話簽字，告知手術(shù)方式及手術(shù)風(fēng)險，告知預(yù)后及感染風(fēng)險；（2）完善入院疼痛評估，如無明確表示無法耐受疼痛，無需特殊處理；（3）術(shù)后給與鎮(zhèn)痛泵（尼松+諾揚(yáng)+地佐辛）靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)后48 h 內(nèi)行VAS 評分；（4）術(shù)后引流量＜15 mL，拔出引流管，建議患者早期下地，具體遵患者意愿；（5）臥床期間給予低分子肝素皮下注射預(yù)防血栓，下地后予以利伐沙班（100 mg，qd，po）2周，予以肢體氣壓泵促進(jìn)循環(huán)。

ERAS 模式組：（1）術(shù)前宣教，利用宣傳手冊告知ERAS 流程，進(jìn)行相關(guān)心理疏導(dǎo)，告知手術(shù)注意事項(xiàng)及并發(fā)癥預(yù)防等；（2）完善入院疼痛評估，如VAS 評分＞4 分予以口服或肌注鎮(zhèn)痛；（3）術(shù)前予以高蛋白食物攝入，術(shù)前2 h 囑患者口服適量碳水化合物，如營養(yǎng)狀況不佳，可使用配置營養(yǎng)食譜及蛋白輸注；（4）術(shù)中嚴(yán)格控制液體輸入，采用保溫毯保溫，減少患者術(shù)中皮膚暴露，實(shí)時監(jiān)測體溫；（5）術(shù)后定時給與鎮(zhèn)痛藥物，48 h 內(nèi)實(shí)時進(jìn)行VAS評分，如鎮(zhèn)痛效果不佳，及時予以藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，不進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛；（6）術(shù)后麻醉效果消退后行下肢肌肉功能訓(xùn)練，引流量＜15 mL，拔出引流管，如不適早期下地助步器行走，逐步增加功能訓(xùn)練時間；（7）臥床期間給予低分子肝素皮下注射預(yù)防血栓，下地后予以利伐沙班（100 mg，qd，po）2周，予以肢體氣壓泵促進(jìn)循環(huán)。

1.5 出院標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者出院標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一：（1）可利用助步器行走或獨(dú)立行走；（2）切口無明顯滲出及感染征象；（3）術(shù)后疼痛控制理想；（4）了解THA術(shù)后功能訓(xùn)練及相關(guān)禁忌證。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效情況

傳統(tǒng)康復(fù)組與ERAS 組對比，傳統(tǒng)康復(fù)組在術(shù)中出血量、惡心嘔吐率、術(shù)后并發(fā)癥方面與ERAS 組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ERAS 組在初次下地時間明顯少于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；傳統(tǒng)康復(fù)組住院天數(shù)平均為（12.9±1.8）d，ERAS 組為（6.4±2.8）d，ERAS 組在住院天數(shù)方面明顯低于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效情況

2.2 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS評分情況

術(shù)后，兩組患者VAS評分比較，傳統(tǒng)康復(fù)組在48 h內(nèi)的VAS 評分明顯高于ERAS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS評分情況（±s） 分

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS評分情況（±s） 分

時間3 h 6 h 12 h 24 h 48 h傳統(tǒng)康復(fù)組7.19±1.25 6.82±1.22 6.63±1.11 5.5±1.57 4.8±1.74 ERAS組5.56±1.32 5.15±1.21 4.73±1.16 4.28±1.14 3.67±1.43 t值2.566 1.985 2.015 2.317 2.221 P值0.011 0.027 0.018 0.032 0.016

2.3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分情況

ERAS 組在術(shù)后1 周，術(shù)后1 個月，術(shù)后2 個月髖關(guān)節(jié)評分中明顯高于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ERAS 組在術(shù)后3 個月的髖關(guān)節(jié)評分中高于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分情況（±s） 分

表4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分情況（±s） 分

名稱傳統(tǒng)康復(fù)組ERAS組t值P值術(shù)后1周67.44±3.73 71.87±2.71 4.680 0.015術(shù)后1個月79.77±4.11 83.28±3.21 4.975 0.026術(shù)后2個月84.44±3.15 88.35±2.56 4.446 0.037術(shù)后3個月90.23±2.45 91.23±3.15 4.713 0.089

3 討論

股骨頸骨折為老年人最常見的骨折之一，由于年齡的增長和骨質(zhì)疏松程度的加重，機(jī)體在新陳代謝的降低，使身體功能退化，導(dǎo)致老年人反應(yīng)力和抗外傷能力均大幅度降低，因此極易出現(xiàn)骨折［10］。THA 為老年股骨頸骨折的有效診療方案，可以有助于患者恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量，已被廣泛應(yīng)用于老年人股骨頸骨折的治療選擇中。目前國內(nèi)外經(jīng)過多年THA 的發(fā)展和應(yīng)用，認(rèn)為THA 患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是不可或缺的部分，功能訓(xùn)練可以幫助手術(shù)后的患者達(dá)到最終效果，也可以使患者的關(guān)節(jié)運(yùn)動能力達(dá)到更高的水平。目前研究中對于THA術(shù)后訓(xùn)練存在一定的分歧。Tian 等［11］認(rèn)為不同的康復(fù)模式可以帶來不同的效果，有效地進(jìn)行早期功能訓(xùn)練可以幫助患者盡快達(dá)到關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平；本研究結(jié)果表明ERAS 組的早期功能訓(xùn)練可以幫助患者快速的恢復(fù)一定的關(guān)節(jié)功能，達(dá)到早期下地的目的，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究［12］表明影響THA 術(shù)后患者功能訓(xùn)練及早期活動的主要原因之一是術(shù)后切口及關(guān)節(jié)周圍的疼痛。ERAS 理念中建議使用多模式的聯(lián)合鎮(zhèn)痛，根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物的作用機(jī)理和時間，聯(lián)合運(yùn)用不同鎮(zhèn)痛藥物，可以提高鎮(zhèn)痛效果，延長作用時間，同時也能降低單一藥物使用的劑量，減少藥物副作用，有助于早期的功能訓(xùn)練和康復(fù)。

ERAS 理念鼓勵患者在麻醉消退后即進(jìn)行肌力及關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，最快速地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

目前ERAS 理念發(fā)展迅速，在歐美等發(fā)達(dá)國家基本達(dá)到普及，而我國的部分地區(qū)和城市也已開展并取得了良好的療效，但是在我國全面推廣和應(yīng)用仍需一定的時間。傳統(tǒng)康復(fù)模式的圍手術(shù)期診療方案，在我國根深蒂固，需要進(jìn)步宣傳和實(shí)施ERAS理念。ERAS理念部分圍手術(shù)期的治療措施仍存在爭議，同時應(yīng)該多學(xué)科、多領(lǐng)域的聯(lián)合診療，這樣才能使ERAS 理念發(fā)展的更加完善，在臨床上取得更好的療效。

綜上所述，ERAS 模式對于老年股骨頸骨折行THA 的圍手術(shù)期的應(yīng)用是安全有效的，加速了患者術(shù)后康復(fù)，減少住院時間，提高患者早期生活質(zhì)量，提高了臨床診療效率和水平。