陳青青，孔玲，蔣珊，朱求麗，王燕，蘇明霞，高麗芳，陳晶梅

（廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院a.護(hù)理部；b.兒科；c.骨科；d.呼吸內(nèi)科；e.婦產(chǎn)科；f.門(mén)診，福建 廈門(mén) 361028）

《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》以詳盡的方案和框架強(qiáng)調(diào)了新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的重要性[1]。 新入職護(hù)士需在短時(shí)間內(nèi)掌握大量知識(shí)和技能， 將其轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐并達(dá)要求， 對(duì)其學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)提出一定的挑戰(zhàn)， 因此建立以核心能力為架構(gòu)的評(píng)價(jià)指標(biāo)至關(guān)重要。 以勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育（Competency-Based Medical Education, CBME）已成為醫(yī)學(xué)教育改革趨勢(shì)[2]。為了讓CBME 能從概念性核心能力架構(gòu)，落實(shí)于平時(shí)臨床教學(xué)訓(xùn)練評(píng)估中， 置信職業(yè)行為（Entrustable Professional Activities, EPAs）[3]，是指培訓(xùn)對(duì)象在獲得足夠的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練和指導(dǎo)后， 具備被信任的能力，從而能夠獨(dú)立、可靠地完成特定的臨床專(zhuān)業(yè)活動(dòng)[4]。 作為勝任力為核心的評(píng)價(jià)工具，強(qiáng)調(diào)將核心能力轉(zhuǎn)化成醫(yī)療行為，臨床教師進(jìn)行觀察及評(píng)價(jià)。目前，國(guó)外已進(jìn)行大量關(guān)于醫(yī)學(xué)教育EPAs 的研究[5-8]，而我國(guó)EPAs 研究仍處于初步探討階段[9-11]，尤其在護(hù)理領(lǐng)域的研究更是有限。因此，本研究旨在以中國(guó)護(hù)士核心能力為框架[12]，構(gòu)建新入職護(hù)士的EPAs 指標(biāo)和預(yù)期置信級(jí)別， 以期為評(píng)價(jià)新入職護(hù)士的核心能力提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究團(tuán)隊(duì) 本研究團(tuán)隊(duì)由8 名成員組成，包括1 名護(hù)理教學(xué)督導(dǎo)、4 名護(hù)理教育委員會(huì)委員（婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科和外科護(hù)士長(zhǎng)各1 名）、1 名護(hù)理總帶教和1 名臨床帶教。 成員均具中級(jí)及以上職稱(chēng)，從事教學(xué)年限≥5 年。 研究小組主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索，制訂函詢(xún)問(wèn)卷、數(shù)據(jù)收集、整理及分析等工作。 本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2 初步擬定指標(biāo)條目 研究小組以“置信職業(yè)行為”“可信賴(lài)專(zhuān)業(yè)活動(dòng)”“護(hù)理”“新入職護(hù)士” 中文檢索詞，以“entrustable professional activities” “EPAs”“nursing”和“new nurse” 英文檢索詞，分別檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、CINAHL 等數(shù)據(jù)庫(kù)。 基于歐洲醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì) （the Association for Medical Education in Europe, AMEE） 發(fā)布的第99 號(hào)關(guān)于EPAs 指南和EQual （Queen’s EPA Quality Rubric）評(píng)價(jià)EPAs 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為參考[4，13]，同時(shí)結(jié)合中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力要求，在理論和文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，借鑒《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》[1]的指導(dǎo)，以臨床可觀察、可測(cè)量的護(hù)理專(zhuān)業(yè)活動(dòng)項(xiàng)目作為設(shè)定EPAs的原則，構(gòu)建了12 個(gè)EPAs 指標(biāo)條目及其內(nèi)容說(shuō)明初稿，內(nèi)容包括護(hù)理程序運(yùn)用、專(zhuān)業(yè)處置、應(yīng)急處置及溝通交流等各環(huán)節(jié)。

1.3 擬定專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷 專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷包括3 個(gè)部分。 （1）致專(zhuān)家說(shuō)明信：主要介紹研究背景目的及填寫(xiě)問(wèn)卷注意事項(xiàng)。 （2）專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷：含各指標(biāo)條目、內(nèi)容說(shuō)明、各指標(biāo)在新入職護(hù)士1 個(gè)月末、3 個(gè)月末、6 個(gè)月末、12 個(gè)月末及24 個(gè)月末的預(yù)期置信級(jí)別及所考核的中國(guó)護(hù)士核心能力、 對(duì)指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)價(jià)、 建議增補(bǔ)指標(biāo)條目或提出修改或刪除建議。 重要性評(píng)價(jià)采用5 級(jí)Likert 量表，從“非常不重要”到“非常重要”依次分別計(jì)1～5 分。 預(yù)期置信為監(jiān)督者根據(jù)護(hù)士對(duì)專(zhuān)業(yè)活動(dòng)完成度和受監(jiān)督程度進(jìn)行1～5 級(jí)評(píng)級(jí)[14]。 （3）專(zhuān)家情況調(diào)查表：包含專(zhuān)家的基本信息、對(duì)內(nèi)容的了解程度以及評(píng)判依據(jù)等。為讓專(zhuān)家更理解EPAs 概念，同時(shí)附上EPAs 相關(guān)資料。

1.4 確定函詢(xún)專(zhuān)家 相關(guān)研究指出，德?tīng)柗品▽?zhuān)家函詢(xún)?nèi)藬?shù)一般以10～50 人為宜[15]，本研究采用目的抽樣法，選取來(lái)自廈門(mén)市、福州市、泉州市、杭州市、北京市等5 個(gè)城市， 共10 所醫(yī)院，1 所院校的護(hù)理教育領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行函詢(xún)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事護(hù)理教育工作年限≥5 年及以上；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）中級(jí)及以上職稱(chēng)；（4）知情同意。

1.5 實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún) 2022 年12 月—2023 年3 月進(jìn)行專(zhuān)家函詢(xún)，研究者通過(guò)微信發(fā)送函詢(xún)問(wèn)卷。經(jīng)第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)束后，研究小組進(jìn)行整合、討論和修改，形成第2 輪函詢(xún)問(wèn)卷。 根據(jù)第2 輪結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步完善。 在專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致時(shí)， 函詢(xún)停止。 本研究共經(jīng)過(guò)2 輪函詢(xún)，最終確定指標(biāo)。 根據(jù)同類(lèi)其他研究[16]指標(biāo)篩選的標(biāo)準(zhǔn)為：重要性評(píng)分的算術(shù)平均值大于4.0 分，條目滿分比例超過(guò)20%，并且變異系數(shù)低于0.25。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由研究小組經(jīng)過(guò)Excel 2010 和SPSS 26.0 軟件培訓(xùn)的人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)描述以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料則以頻數(shù)和構(gòu)成比表示。 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果的科學(xué)性和可靠性用專(zhuān)家積極度（問(wèn)卷回收率）、專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度（重要性評(píng)分的均值、 標(biāo)準(zhǔn)差、 滿分率和總認(rèn)可率）、專(zhuān)家權(quán)威程度（通過(guò)判斷依據(jù)系數(shù)Ca 和熟悉程度系數(shù)Cs 的算術(shù)平均數(shù)算得的權(quán)威系數(shù)Cr） 和專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 （變異系數(shù)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)）表示。 P﹤0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家的一般資料 本研究向22 名專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)， 共有20 名專(zhuān)家完成2 輪函詢(xún)。 年齡32～51（40.35±5.04）歲；護(hù)理教育工作年限為5～25（12.80±5.81）年；學(xué)歷博士1 名、碩士5 名、本科14 名；職稱(chēng)正高級(jí)2 名、副高級(jí)10 名、中級(jí)8 名；專(zhuān)科領(lǐng)域內(nèi)科3 名，外科3 名，婦兒科3 名，急重癥6 名，教育管理5 名。

2.2 專(zhuān)家積極性和權(quán)威程度 進(jìn)行2 輪函詢(xún)有效回收率分別為90.9%、100%。 本研究第1 輪有14 名專(zhuān)家提出94 條意見(jiàn)； 第2 輪有7 名專(zhuān)家提出11 條意見(jiàn)。 2 輪專(zhuān)家Ca 均為0.830，Cs 均為0.935，Cr 均為0.883。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.142（χ2=31.271，P=0.001），變異系數(shù)在0.061～0.118 之間；第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.140（χ2=25.123，P=0.003），變異系數(shù)在0～0.105之間。

2.4 專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的意見(jiàn)及修改內(nèi)容 第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)顯示各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)范圍4.450～4.900 分，滿分率45%～90%，總認(rèn)可率在70%～100%。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、綜合專(zhuān)家意見(jiàn)及研究組討論，進(jìn)行以下修改。 （1）刪除2 項(xiàng)。 （2）指標(biāo)描述修改3 項(xiàng)。 （3）在指標(biāo)條目?jī)?nèi)容說(shuō)明中刪除12 項(xiàng)，增加9 項(xiàng)，修改11 項(xiàng)。 第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)顯示各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)范圍4.650～5.000 分， 滿分率為65%～100%，總認(rèn)可率為100%。 研究小組針對(duì)11 處進(jìn)行討論及修改， 最終形成10 個(gè)EPAs 指標(biāo)條目及其內(nèi)容說(shuō)明，見(jiàn)表1。

表1 新入職護(hù)士置信職業(yè)行為指標(biāo)條目、內(nèi)容說(shuō)明及函詢(xún)結(jié)果

2.5 專(zhuān)家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)預(yù)期置信級(jí)別的意見(jiàn)及修改結(jié)果 根據(jù)2 輪專(zhuān)家函詢(xún)意見(jiàn)，將“提出護(hù)理診斷并優(yōu)先級(jí)排序”“制定護(hù)理計(jì)劃” 等6 個(gè)指標(biāo)1 個(gè)月末的預(yù)期置信級(jí)別由1 級(jí)分別修改為2 級(jí)； 考量到新入職護(hù)士2 年規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后較難達(dá)到可監(jiān)督或指導(dǎo)他人的等級(jí)，故將5 級(jí)修改成4 級(jí)。最終確定不同階段新入職護(hù)士EPAs 指標(biāo)的預(yù)期置信級(jí)別，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 新入職護(hù)士置信職業(yè)行為指標(biāo)具有科學(xué)性

本研究基于EPAs 指南和中國(guó)護(hù)士核心能力， 初步構(gòu)建了新入職護(hù)士置信職業(yè)行為指標(biāo)。 與寧艷嬌等[17]進(jìn)行新入職護(hù)士臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究略有不同，未進(jìn)一步細(xì)分二級(jí)或三級(jí)指標(biāo)，主要考量到EPAs 的特點(diǎn)和整體評(píng)價(jià)的核心價(jià)值， 符合EQual 對(duì)EPAs 評(píng)價(jià)的要求。 與其他學(xué)者在EPAs 指標(biāo)建構(gòu)上的方法一致[18-21]。 在專(zhuān)家選擇方面，遴選來(lái)自高校和醫(yī)院從事護(hù)理教育的20 名專(zhuān)家，涵蓋內(nèi)外婦兒及急重癥等多個(gè)領(lǐng)域。其中，具有碩士及以上學(xué)歷的專(zhuān)家有6 名，高級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)家有12 名，具備豐富的臨床實(shí)踐和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，具有全面性和代表性。 2輪專(zhuān)家函詢(xún)的回收率分別為90.9%和100%。 專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）均為0.883，表明專(zhuān)家具有較高的權(quán)威性。 肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.142 和0.140，P 值均小于0.05，表明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較為顯著。通常，70%以上的回收率被認(rèn)為是積極的， 一般要求權(quán)威系數(shù)應(yīng)不低于0.7，而較高的數(shù)值則代表著更可靠的函詢(xún)結(jié)果，肯德?tīng)栂禂?shù)數(shù)值在0～1，數(shù)值越高表示專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)度越強(qiáng)[22]。 綜上所述，本研究指標(biāo)的構(gòu)建具有較高的科學(xué)性及可靠性。

3.2 新入職護(hù)士置信職業(yè)行為指標(biāo)具有全面性及實(shí)用性 目前， 關(guān)于護(hù)理EPAs 的研究主要集中在國(guó)外，含遠(yuǎn)程護(hù)士、呼吸治療師、氣道管理護(hù)士、本科生及研究生等方面[23]。 而國(guó)內(nèi)的研究還處于初探階段，指標(biāo)建構(gòu)主要有護(hù)理實(shí)習(xí)生老年護(hù)理、手術(shù)室新入職護(hù)士及急診科護(hù)士等方面[20-21，24]，對(duì)于新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)EPAs 指標(biāo)在國(guó)內(nèi)尚未有詳細(xì)報(bào)道。本研究以新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐過(guò)程中可觀察、可測(cè)量的護(hù)理專(zhuān)業(yè)活動(dòng)作為指標(biāo)構(gòu)建依據(jù)，內(nèi)容含護(hù)理程序運(yùn)用、專(zhuān)業(yè)處置、應(yīng)急處置及溝通交流等多個(gè)方面。 指標(biāo)重要性的賦值均數(shù)﹥4.50 分，表明EPAs 指標(biāo)涵蓋新入職護(hù)士在規(guī)范化臨床培訓(xùn)期間重要的臨床護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。針對(duì)每個(gè)指標(biāo)條目，明確所應(yīng)具備的核心能力，并進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)容說(shuō)明，可使每個(gè)指標(biāo)臨床可操作性強(qiáng)。 本研究根據(jù)不同階段設(shè)定各項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)期置信級(jí)別， 為臨床教師及新入職護(hù)士提供明確的教學(xué)及學(xué)習(xí)目標(biāo)。EPAs 評(píng)價(jià)可分為實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)及總結(jié)性評(píng)價(jià)[3]，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)可在日常臨床作業(yè)中隨時(shí)進(jìn)行，效率較高，臨床教師可根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果結(jié)合不同新入職護(hù)士的情況， 針對(duì)未達(dá)預(yù)期置信級(jí)別者，及時(shí)調(diào)整教學(xué)策略，以達(dá)教學(xué)目標(biāo)。 新入職護(hù)士也可自我評(píng)價(jià)， 對(duì)于自評(píng)低于臨床教師評(píng)價(jià)的護(hù)士，臨床教師可多加給予鼓勵(lì)，提高其自信心。 對(duì)于自評(píng)較高的護(hù)士，需加強(qiáng)指導(dǎo)，促進(jìn)其不斷進(jìn)步?？偨Y(jié)性評(píng)價(jià)則是在某個(gè)階段系統(tǒng)性置信等級(jí)評(píng)價(jià)，可作為該階段臨床工作授權(quán)及評(píng)價(jià)是否達(dá)到階段性要求能力的依據(jù)。因此，其臨床可操作性及實(shí)用性較強(qiáng)。

4 結(jié)論

本研究為新入職護(hù)士置信職業(yè)行為指標(biāo)的初步探討，構(gòu)建了新入職護(hù)士10 個(gè)置信職業(yè)行為指標(biāo)，并確定了不同階段預(yù)期置信級(jí)別，可為新入職護(hù)士培訓(xùn)及教學(xué)評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。 本研究所選取的專(zhuān)家具有一定的地域性，因此，是否可以推廣應(yīng)用需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。 同時(shí)，還需關(guān)注在實(shí)際臨床中的可行性和有效性，并進(jìn)一步探索和解決相關(guān)評(píng)價(jià)過(guò)程中的挑戰(zhàn)和限制。

[致謝] 感謝哈爾濱醫(yī)科大學(xué)馮子維老師對(duì)本研究統(tǒng)計(jì)部分的指導(dǎo)及審核！