陳青青，孔玲，蔣珊，朱求麗，王燕，蘇明霞，高麗芳，陳晶梅

（廈門長庚醫(yī)院a.護理部；b.兒科；c.骨科；d.呼吸內(nèi)科；e.婦產(chǎn)科；f.門診，福建 廈門 361028）

《新入職護士培訓(xùn)大綱(試行)》以詳盡的方案和框架強調(diào)了新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)的重要性[1]。 新入職護士需在短時間內(nèi)掌握大量知識和技能， 將其轉(zhuǎn)化為臨床實踐并達要求， 對其學(xué)習(xí)評價提出一定的挑戰(zhàn)， 因此建立以核心能力為架構(gòu)的評價指標(biāo)至關(guān)重要。 以勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育（Competency-Based Medical Education, CBME）已成為醫(yī)學(xué)教育改革趨勢[2]。為了讓CBME 能從概念性核心能力架構(gòu)，落實于平時臨床教學(xué)訓(xùn)練評估中， 置信職業(yè)行為（Entrustable Professional Activities, EPAs）[3]，是指培訓(xùn)對象在獲得足夠的專業(yè)訓(xùn)練和指導(dǎo)后， 具備被信任的能力，從而能夠獨立、可靠地完成特定的臨床專業(yè)活動[4]。 作為勝任力為核心的評價工具，強調(diào)將核心能力轉(zhuǎn)化成醫(yī)療行為，臨床教師進行觀察及評價。目前，國外已進行大量關(guān)于醫(yī)學(xué)教育EPAs 的研究[5-8]，而我國EPAs 研究仍處于初步探討階段[9-11]，尤其在護理領(lǐng)域的研究更是有限。因此，本研究旨在以中國護士核心能力為框架[12]，構(gòu)建新入職護士的EPAs 指標(biāo)和預(yù)期置信級別， 以期為評價新入職護士的核心能力提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究團隊 本研究團隊由8 名成員組成，包括1 名護理教學(xué)督導(dǎo)、4 名護理教育委員會委員（婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科和外科護士長各1 名）、1 名護理總帶教和1 名臨床帶教。 成員均具中級及以上職稱，從事教學(xué)年限≥5 年。 研究小組主要負(fù)責(zé)文獻檢索，制訂函詢問卷、數(shù)據(jù)收集、整理及分析等工作。 本研究通過本院倫理委員會審查并批準(zhǔn)。

1.2 初步擬定指標(biāo)條目 研究小組以“置信職業(yè)行為”“可信賴專業(yè)活動”“護理”“新入職護士” 中文檢索詞，以“entrustable professional activities” “EPAs”“nursing”和“new nurse” 英文檢索詞，分別檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、CINAHL 等數(shù)據(jù)庫。 基于歐洲醫(yī)學(xué)教育協(xié)會 （the Association for Medical Education in Europe, AMEE） 發(fā)布的第99 號關(guān)于EPAs 指南和EQual （Queen’s EPA Quality Rubric）評價EPAs 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為參考[4，13]，同時結(jié)合中國注冊護士核心能力要求，在理論和文獻分析的基礎(chǔ)上，借鑒《新入職護士培訓(xùn)大綱（試行）》[1]的指導(dǎo)，以臨床可觀察、可測量的護理專業(yè)活動項目作為設(shè)定EPAs的原則，構(gòu)建了12 個EPAs 指標(biāo)條目及其內(nèi)容說明初稿，內(nèi)容包括護理程序運用、專業(yè)處置、應(yīng)急處置及溝通交流等各環(huán)節(jié)。

1.3 擬定專家函詢問卷 專家函詢問卷包括3 個部分。 （1）致專家說明信：主要介紹研究背景目的及填寫問卷注意事項。 （2）專家函詢問卷：含各指標(biāo)條目、內(nèi)容說明、各指標(biāo)在新入職護士1 個月末、3 個月末、6 個月末、12 個月末及24 個月末的預(yù)期置信級別及所考核的中國護士核心能力、 對指標(biāo)進行重要性評價、 建議增補指標(biāo)條目或提出修改或刪除建議。 重要性評價采用5 級Likert 量表，從“非常不重要”到“非常重要”依次分別計1～5 分。 預(yù)期置信為監(jiān)督者根據(jù)護士對專業(yè)活動完成度和受監(jiān)督程度進行1～5 級評級[14]。 （3）專家情況調(diào)查表：包含專家的基本信息、對內(nèi)容的了解程度以及評判依據(jù)等。為讓專家更理解EPAs 概念，同時附上EPAs 相關(guān)資料。

1.4 確定函詢專家 相關(guān)研究指出，德爾菲法專家函詢?nèi)藬?shù)一般以10～50 人為宜[15]，本研究采用目的抽樣法，選取來自廈門市、福州市、泉州市、杭州市、北京市等5 個城市， 共10 所醫(yī)院，1 所院校的護理教育領(lǐng)域?qū)＜疫M行函詢。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事護理教育工作年限≥5 年及以上；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）中級及以上職稱；（4）知情同意。

1.5 實施專家函詢 2022 年12 月—2023 年3 月進行專家函詢，研究者通過微信發(fā)送函詢問卷。經(jīng)第1 輪專家函詢結(jié)束后，研究小組進行整合、討論和修改，形成第2 輪函詢問卷。 根據(jù)第2 輪結(jié)果，對指標(biāo)進行進一步完善。 在專家意見趨于一致時， 函詢停止。 本研究共經(jīng)過2 輪函詢，最終確定指標(biāo)。 根據(jù)同類其他研究[16]指標(biāo)篩選的標(biāo)準(zhǔn)為：重要性評分的算術(shù)平均值大于4.0 分，條目滿分比例超過20%，并且變異系數(shù)低于0.25。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 由研究小組經(jīng)過Excel 2010 和SPSS 26.0 軟件培訓(xùn)的人員對數(shù)據(jù)進行錄入與分析。計量資料統(tǒng)計描述以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料則以頻數(shù)和構(gòu)成比表示。 專家函詢結(jié)果的科學(xué)性和可靠性用專家積極度（問卷回收率）、專家意見集中程度（重要性評分的均值、 標(biāo)準(zhǔn)差、 滿分率和總認(rèn)可率）、專家權(quán)威程度（通過判斷依據(jù)系數(shù)Ca 和熟悉程度系數(shù)Cs 的算術(shù)平均數(shù)算得的權(quán)威系數(shù)Cr） 和專家意見協(xié)調(diào)程度 （變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)）表示。 P﹤0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的一般資料 本研究向22 名專家進行函詢， 共有20 名專家完成2 輪函詢。 年齡32～51（40.35±5.04）歲；護理教育工作年限為5～25（12.80±5.81）年；學(xué)歷博士1 名、碩士5 名、本科14 名；職稱正高級2 名、副高級10 名、中級8 名；專科領(lǐng)域內(nèi)科3 名，外科3 名，婦兒科3 名，急重癥6 名，教育管理5 名。

2.2 專家積極性和權(quán)威程度 進行2 輪函詢有效回收率分別為90.9%、100%。 本研究第1 輪有14 名專家提出94 條意見； 第2 輪有7 名專家提出11 條意見。 2 輪專家Ca 均為0.830，Cs 均為0.935，Cr 均為0.883。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.142（χ2=31.271，P=0.001），變異系數(shù)在0.061～0.118 之間；第2 輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.140（χ2=25.123，P=0.003），變異系數(shù)在0～0.105之間。

2.4 專家對指標(biāo)的意見及修改內(nèi)容 第1 輪專家函詢顯示各級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)范圍4.450～4.900 分，滿分率45%～90%，總認(rèn)可率在70%～100%。根據(jù)統(tǒng)計分析、綜合專家意見及研究組討論，進行以下修改。 （1）刪除2 項。 （2）指標(biāo)描述修改3 項。 （3）在指標(biāo)條目內(nèi)容說明中刪除12 項，增加9 項，修改11 項。 第2 輪專家函詢顯示各級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)范圍4.650～5.000 分， 滿分率為65%～100%，總認(rèn)可率為100%。 研究小組針對11 處進行討論及修改， 最終形成10 個EPAs 指標(biāo)條目及其內(nèi)容說明，見表1。

表1 新入職護士置信職業(yè)行為指標(biāo)條目、內(nèi)容說明及函詢結(jié)果

2.5 專家對評價指標(biāo)預(yù)期置信級別的意見及修改結(jié)果 根據(jù)2 輪專家函詢意見，將“提出護理診斷并優(yōu)先級排序”“制定護理計劃” 等6 個指標(biāo)1 個月末的預(yù)期置信級別由1 級分別修改為2 級； 考量到新入職護士2 年規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后較難達到可監(jiān)督或指導(dǎo)他人的等級，故將5 級修改成4 級。最終確定不同階段新入職護士EPAs 指標(biāo)的預(yù)期置信級別，見表2。

3 討論

3.1 新入職護士置信職業(yè)行為指標(biāo)具有科學(xué)性

本研究基于EPAs 指南和中國護士核心能力， 初步構(gòu)建了新入職護士置信職業(yè)行為指標(biāo)。 與寧艷嬌等[17]進行新入職護士臨床實踐能力評價指標(biāo)體系的構(gòu)建研究略有不同，未進一步細分二級或三級指標(biāo)，主要考量到EPAs 的特點和整體評價的核心價值， 符合EQual 對EPAs 評價的要求。 與其他學(xué)者在EPAs 指標(biāo)建構(gòu)上的方法一致[18-21]。 在專家選擇方面，遴選來自高校和醫(yī)院從事護理教育的20 名專家，涵蓋內(nèi)外婦兒及急重癥等多個領(lǐng)域。其中，具有碩士及以上學(xué)歷的專家有6 名，高級職稱的專家有12 名，具備豐富的臨床實踐和教學(xué)經(jīng)驗，具有全面性和代表性。 2輪專家函詢的回收率分別為90.9%和100%。 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）均為0.883，表明專家具有較高的權(quán)威性。 肯德爾和諧系數(shù)分別為0.142 和0.140，P 值均小于0.05，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較為顯著。通常，70%以上的回收率被認(rèn)為是積極的， 一般要求權(quán)威系數(shù)應(yīng)不低于0.7，而較高的數(shù)值則代表著更可靠的函詢結(jié)果，肯德爾系數(shù)數(shù)值在0～1，數(shù)值越高表示專家意見的協(xié)調(diào)度越強[22]。 綜上所述，本研究指標(biāo)的構(gòu)建具有較高的科學(xué)性及可靠性。

3.2 新入職護士置信職業(yè)行為指標(biāo)具有全面性及實用性 目前， 關(guān)于護理EPAs 的研究主要集中在國外，含遠程護士、呼吸治療師、氣道管理護士、本科生及研究生等方面[23]。 而國內(nèi)的研究還處于初探階段，指標(biāo)建構(gòu)主要有護理實習(xí)生老年護理、手術(shù)室新入職護士及急診科護士等方面[20-21，24]，對于新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)EPAs 指標(biāo)在國內(nèi)尚未有詳細報道。本研究以新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)臨床實踐過程中可觀察、可測量的護理專業(yè)活動作為指標(biāo)構(gòu)建依據(jù)，內(nèi)容含護理程序運用、專業(yè)處置、應(yīng)急處置及溝通交流等多個方面。 指標(biāo)重要性的賦值均數(shù)﹥4.50 分，表明EPAs 指標(biāo)涵蓋新入職護士在規(guī)范化臨床培訓(xùn)期間重要的臨床護理實踐活動。針對每個指標(biāo)條目，明確所應(yīng)具備的核心能力，并進行詳細的內(nèi)容說明，可使每個指標(biāo)臨床可操作性強。 本研究根據(jù)不同階段設(shè)定各項指標(biāo)的預(yù)期置信級別， 為臨床教師及新入職護士提供明確的教學(xué)及學(xué)習(xí)目標(biāo)。EPAs 評價可分為實時評價及總結(jié)性評價[3]，實時評價可在日常臨床作業(yè)中隨時進行，效率較高，臨床教師可根據(jù)評價結(jié)果結(jié)合不同新入職護士的情況， 針對未達預(yù)期置信級別者，及時調(diào)整教學(xué)策略，以達教學(xué)目標(biāo)。 新入職護士也可自我評價， 對于自評低于臨床教師評價的護士，臨床教師可多加給予鼓勵，提高其自信心。 對于自評較高的護士，需加強指導(dǎo)，促進其不斷進步?？偨Y(jié)性評價則是在某個階段系統(tǒng)性置信等級評價，可作為該階段臨床工作授權(quán)及評價是否達到階段性要求能力的依據(jù)。因此，其臨床可操作性及實用性較強。

4 結(jié)論

本研究為新入職護士置信職業(yè)行為指標(biāo)的初步探討，構(gòu)建了新入職護士10 個置信職業(yè)行為指標(biāo)，并確定了不同階段預(yù)期置信級別，可為新入職護士培訓(xùn)及教學(xué)評價提供參考依據(jù)。 本研究所選取的專家具有一定的地域性，因此，是否可以推廣應(yīng)用需進一步臨床驗證。 同時，還需關(guān)注在實際臨床中的可行性和有效性，并進一步探索和解決相關(guān)評價過程中的挑戰(zhàn)和限制。

[致謝] 感謝哈爾濱醫(yī)科大學(xué)馮子維老師對本研究統(tǒng)計部分的指導(dǎo)及審核！