戴心怡，馬麗麗

（1.南通大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南通 226001；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

從2014年起，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點成為中國醫(yī)療界的熱門話題，到2020年，各地在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上全面推進，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系，江蘇某地級市某區(qū)從2017年探索以一院帶動一區(qū)縣醫(yī)療服務(wù)能力轉(zhuǎn)型升級，同城 “跨區(qū)域” 緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實踐，報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

1.1.2 某三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源 某三甲醫(yī)院作為該地級市最早的三級甲等綜合醫(yī)院，具有人才優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢，學(xué)科優(yōu)勢、影響力優(yōu)勢、管理能力及服務(wù)水平優(yōu)勢，為該地級市 “醫(yī)” 、 “教” 、 “研” 龍頭。以該院的優(yōu)質(zhì)資源下沉推動某區(qū) “醫(yī)改” 惠民具有得天獨厚的優(yōu)勢，為跨區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提供了實施的前提和基礎(chǔ)。醫(yī)院設(shè)有73個病區(qū)，當(dāng)時有江蘇省臨床重點專科13個，擁有院士工作站、名醫(yī)工作站10余個。有國家級胸痛、卒中中心，省級創(chuàng)傷、高危孕產(chǎn)婦、新生兒危急重癥救治中心。

1.2 方法

1.2.1 “跨區(qū)域” 緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方式 以某三甲醫(yī)院和某區(qū)政府共同管理區(qū)人民醫(yī)院，并以區(qū)醫(yī)院為紐帶，進一步延伸緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成果，強化基層醫(yī)療服務(wù)能力。確立 “1+1+X” 的合作思路模式，以市政府政策引導(dǎo)，區(qū)政府財政投入改善基礎(chǔ)設(shè)施與設(shè)備，該三甲醫(yī)院以院區(qū)化管理區(qū)人民醫(yī)院，以管理、技術(shù)、人員幫扶，同質(zhì)化建設(shè)醫(yī)聯(lián)體區(qū)人民醫(yī)院，再通過優(yōu)質(zhì)資源再下沉，覆蓋全區(qū)近100家一級醫(yī)療及社區(qū)。

1.2.2 全面托管，院區(qū)化管理區(qū)醫(yī)院 在堅持某區(qū)各級醫(yī)院性質(zhì)、職能、隸屬關(guān)系、政府對醫(yī)院的各項支持政策 “四不變” 的原則下，報請市府及區(qū)府，某三甲醫(yī)院與區(qū)醫(yī)院構(gòu)建法人治理模式，設(shè)立理事會和院務(wù)管理委員會、監(jiān)事會長期托管區(qū)醫(yī)院，掛牌某三甲醫(yī)院分院。某三甲醫(yī)院全面擁有區(qū)人民醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)，人事管理權(quán)，全部資產(chǎn)（含土地房屋、設(shè)施設(shè)備、藥品、低值易耗品、流動資金、債權(quán)債務(wù)等）管理權(quán)。

1.2.3 目標(biāo)明確，共同改善民生 根據(jù)協(xié)議，要實現(xiàn)門急診人次及住院人次持續(xù)增長，全面提高二級甲等綜合醫(yī)院診療技術(shù)，達到三級?？漆t(yī)院診療水平，5年內(nèi)創(chuàng)建成三級?？漆t(yī)院。

1.2.4 采用駐點專家團隊與不定期專家相結(jié)合形式 駐點專家團隊：第一批40 人，2017 年4 月派出，高級職稱28 人，博士1 人，碩士9 人，其中管理10人，醫(yī)療24人，護理6人。第二批團隊28人，2019 年4 月派出，管理9 人，醫(yī)療13 人，護理6人，高級職稱22人，博士1人，碩士9人。第一批服務(wù)期滿，第二批正在開展工作，涉及臨床?？?7個，以緩解區(qū)醫(yī)院人才不足壓力。

不定期專家團隊：以三甲醫(yī)院優(yōu)勢科室成員組成專家團隊42 人，其中博士10 余人，碩士20余人，開設(shè)11個?？崎T診，堅持每周開診，每月講座，根據(jù)需求指導(dǎo)手術(shù)，孵化?？瓢l(fā)展。同時，引導(dǎo)晉升職稱前下鄉(xiāng)，有41人在醫(yī)聯(lián)體申請并完成晉升職稱前下鄉(xiāng)定向支援任務(wù)，加強了基層的醫(yī)療服務(wù)能力。定向多點執(zhí)業(yè)，共有71名不同層級醫(yī)師，向該區(qū)不同基層醫(yī)療機構(gòu)開通多點執(zhí)業(yè)，夯實基層能力。

1.2.5 以?？平ㄔO(shè)為抓手，提升醫(yī)療服務(wù)能力通過內(nèi)部學(xué)科管理創(chuàng)新和機制創(chuàng)新，對區(qū)醫(yī)院內(nèi)部政策制定、學(xué)科體制構(gòu)建、人才梯隊建設(shè)、科學(xué)績效管理等方面進行指導(dǎo)，在學(xué)科建設(shè)制度、人力資源、考核機制等重點環(huán)節(jié)給予傾斜，在凝練學(xué)科方向、建設(shè)科研平臺、人才培養(yǎng)和臨床研究等方面給予重點科室對口扶植，對有一定基礎(chǔ)的科室組織市重點專科（含建設(shè)單位）的申報，培植優(yōu)勢學(xué)科，帶動全院發(fā)展。

陳華告訴《中國經(jīng)濟周刊》記者，其重點項目奧特生物全國奶牛養(yǎng)殖監(jiān)測系統(tǒng)，通過監(jiān)測和采集奶牛活動信息，揭示出奶牛發(fā)情信息準(zhǔn)確率高達97%以上，產(chǎn)品已在全國300家養(yǎng)殖場推廣。

發(fā)揮區(qū)醫(yī)院樞紐作用，推動優(yōu)質(zhì)資源再下沉，實現(xiàn)以院帶區(qū)目標(biāo)。區(qū)醫(yī)院是某區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的核心，充分發(fā)揮區(qū)醫(yī)院的樞紐作用，可以最大程度發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的效應(yīng)。開展遠程會診，建立基層聯(lián)合病房，開通醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診綠色通道，建立基層康復(fù)醫(yī)院。

2 結(jié)果

2.1 通過緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)近期目標(biāo)與質(zhì)量指標(biāo)提升目前除信息化改造正在論證中，其他均已到位，His、PACS 系統(tǒng)的對接完成測試，遠程會診中心覆蓋全區(qū)基層單位，跨區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了明顯的成效（見表1）。數(shù)據(jù)采用SPSS22 統(tǒng)計軟件進行處理，經(jīng)正態(tài)性檢驗為正態(tài)分布。對建設(shè)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 醫(yī)院的內(nèi)涵及服務(wù)能力全面提升，初步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標(biāo)

2.2.1 醫(yī)院精神面貌煥然一新 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以來，對區(qū)醫(yī)院的管理制度、規(guī)范流程科室設(shè)置、績效考核、財務(wù)審計進行了全面的梳理，建立了 “負(fù)面清單” ，將派駐專家與區(qū)醫(yī)院人員一起整編，形成新的團隊，讓醫(yī)院發(fā)展更具潛力。目前整個醫(yī)院初步顯現(xiàn)區(qū)中心醫(yī)院的精神面貌和影響力。2022 年，通過對區(qū)醫(yī)院的藥占比及平均住院日考核、在架及歸檔病歷質(zhì)控等管理，通過科主任例會和督查月報通報并分析各科室的醫(yī)療運行指標(biāo)和安全缺陷，對標(biāo)找差，尋找原因，提出整改措施，使平均住院日、藥占比、抗菌藥物使用率等質(zhì)控指標(biāo)逐漸下降并漸趨合理。

2.2.2 雙向轉(zhuǎn)診趨于規(guī)范 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的是推進 “基層首診，雙向轉(zhuǎn)診” ，近兩年來，區(qū)醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診人數(shù)上升8%，基層向三甲醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診下降4%，基層向區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診上升31%，區(qū)醫(yī)院向基層轉(zhuǎn)診人次上升21%，完成了醫(yī)聯(lián)體區(qū)醫(yī)院重要的樞紐作用。推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉。依托緊密型醫(yī)聯(lián)體，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院間的協(xié)同聯(lián)動，讓城市醫(yī)院有限的優(yōu)質(zhì)資源得到充分利用，提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。通過回訪中心和臨床醫(yī)護人員回訪，廣泛收集社會各界對醫(yī)院的意見和建議，進一步規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療和服務(wù)行為，提升了醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量水平，切實解決了一些群眾反映的熱點和難點問題，有力推動了醫(yī)院行風(fēng)進一步好轉(zhuǎn)，有效促進了醫(yī)患關(guān)系的進一步改善。

2.2.3 建成全國首家醫(yī)聯(lián)體區(qū)醫(yī)院（二級）慈善醫(yī)院 充分利用泰州市慈善總會與市三級醫(yī)院慈善醫(yī)院建設(shè)的成果，進行轉(zhuǎn)化嫁接，延伸慈善惠民，建成醫(yī)聯(lián)體慈善醫(yī)院，將目前慈善支助公益項目在醫(yī)聯(lián)體進行轉(zhuǎn)化，將 “慈善光明行” “關(guān)愛老人” 系列活動，轉(zhuǎn)化至區(qū)醫(yī)院，為困難家庭提供多一份保障，進而更好實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

2.3 初步實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理一體化模式通過分院化管理，在區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院實行組織架構(gòu)一體化、制度流程一體化、質(zhì)量控制一體化。充分利用信息化手段，推進檢驗檢查、病理診斷、影像診斷、慢病管理、遠程會診一體化管理和質(zhì)控，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理一體化。通過急危重癥救治及專病救治網(wǎng)關(guān)聯(lián)，形成 “轉(zhuǎn)診綠色化、慢病規(guī)范化、檢驗檢查同城化、急危重癥救治移動化” ，實現(xiàn)全區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力提升，區(qū)各級基層醫(yī)療機構(gòu)管理理念轉(zhuǎn)型升級。

3 討論

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是落實分級診療制度的重要措施之一，也是三級醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求[1]，近年來在全國多地均有不同形式的探索[2-4]，積累了有益的經(jīng)驗，也存在一定困惑。

本 “跨區(qū)域” 緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)案例，從兩年的運行數(shù)據(jù)看，達到了緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的效能要求，達到協(xié)同理論[5，6]“1+1>2” 的效果。當(dāng)然，進一步依托醫(yī)聯(lián)體提升服務(wù)能力，需要進一步規(guī)劃和設(shè)計，既需要政府政策進一步引導(dǎo)，更需要明確固化成熟經(jīng)驗，可以在以下方面進一步落實。

3.1 政府引領(lǐng)，鞏固和擴大醫(yī)聯(lián)體成果，延伸輻射能力，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力通過緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，使區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力得到提升，并進一步延伸至基層，全面提升基層社區(qū)服務(wù)能力。構(gòu)建 “市、區(qū)、鎮(zhèn)、村” 一體化醫(yī)聯(lián)體管理網(wǎng)絡(luò)和工作機制，實現(xiàn) “檢驗檢查” “消毒供應(yīng)” “病理診斷” “影像” 四大中心建設(shè)一體化，夯實醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的基礎(chǔ)，階梯式推進 “基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動” 的雙向轉(zhuǎn)診目標(biāo)。

3.2 通過慢病管理及專病救治中心建設(shè)，實現(xiàn)服務(wù)水平同質(zhì)化通過同質(zhì)化核心制度落實，讓醫(yī)聯(lián)體建設(shè)所有成員單位患者享受同等的醫(yī)療服務(wù)水平。建立慢病管理中心、危急重癥救治綠色通道制度，實現(xiàn)各院區(qū) “診、轉(zhuǎn)、救、隨訪” 一體化，通過 “專家共享，平臺共享” 讓患者享受到優(yōu)質(zhì)、便捷、同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)水平。

3.3 融合醫(yī)療資源，打造兩個中心，并在此基礎(chǔ)上推進 “五大中心” 建設(shè)，提高危急重癥救治能力通過基層胸痛中心建設(shè)，實現(xiàn)胸痛救治一體化，利用信息系統(tǒng)一體化，將病人信息實時傳輸，無縫對接院前與院內(nèi)、三級醫(yī)院與區(qū)醫(yī)院實時信息，有效降低D2B 時間，提高胸痛病人的搶救成功率，通過專家團隊的融合，實現(xiàn)急診窗口期融栓、冠脈造影、緊急臨時起搏等技術(shù)前移，提升胸痛一體化救治能力。

整合骨科、手外科、神經(jīng)外科醫(yī)療資源，專家團隊深度融合，組建創(chuàng)傷救治團隊，與市級創(chuàng)傷中心24小時無縫對接，讓全區(qū)人民不出縣區(qū)即可享受到三級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，培養(yǎng)基層醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力，為建設(shè)區(qū)級創(chuàng)傷中心打下堅實基礎(chǔ)。進而推進卒中中心、孕產(chǎn)婦新生兒急危重癥救治中心建設(shè)，實現(xiàn) “五大中心” 救治能力基層全覆蓋。

當(dāng)然，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是一個復(fù)雜系統(tǒng)的工程，如何推動緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)、教、研的整合，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體建議中優(yōu)質(zhì)資源下沉的驅(qū)動作用，加強醫(yī)聯(lián)體各成員間人員的歸屬感、認(rèn)同感，加強以高質(zhì)量醫(yī)院發(fā)展指標(biāo)考核為導(dǎo)向的全面醫(yī)療質(zhì)量提升，進一步暢通二三級醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入的限制，均需要我們進一步思考。

同時，如何去創(chuàng)新緊密型醫(yī)聯(lián)體多院區(qū)建設(shè)模式，實行規(guī)范成本的核算，統(tǒng)一質(zhì)量管理，實現(xiàn)管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、院區(qū)文化、宣傳同質(zhì)化，擴大醫(yī)院對外影響力，是我們面臨的又一個課題。但不管什么形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升醫(yī)療服務(wù)能力，提升患者的信任是關(guān)鍵。同時， “責(zé)” 、 “權(quán)” 、 “利” 界線明確，三級醫(yī)院的公益性與政府政策引導(dǎo)傾斜相結(jié)合，是保證醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成功的前提。由此可見，依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，可以成為提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的切實可行之路。