楊輝?余馨

近期，我院兒科急診收治了一位7歲患兒，其因連續(xù)發(fā)熱咳嗽5天未見好轉(zhuǎn)前來就診；醫(yī)生檢查后，考慮為“支原體肺炎感染”。根據(jù)既往經(jīng)驗，醫(yī)生決定先給予阿奇霉素口服治療，連服3天后，效果不佳；后改為靜脈輸注阿奇霉素，輸注2次后，患兒發(fā)熱仍達(dá)39℃……接下來該如何治療呢？

時間進(jìn)入2023年第四季度，支原體肺炎感染來勢洶洶。作為支原體肺炎感染的一線治療藥物，以阿奇霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物獲得了廣泛的關(guān)注，也在臨床廣泛使用。但是，臨床上發(fā)現(xiàn)：越來越多的患兒應(yīng)用此類藥物治療后，癥狀并未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。有研究顯示，在兒童患者中，肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率已達(dá)90%，耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)為治療支原體肺炎增加了難度?？紤]兒童生長發(fā)育的特殊性，如何選擇安全有效的替代藥物迫在眉睫。

此時，四環(huán)素類藥物中的多西環(huán)素和米諾環(huán)素等更多地走進(jìn)了大眾的視野—研究顯示，其對治療大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的支原體肺炎有確切療效。但是，由于這類藥物存在可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良的不良反應(yīng)，目前僅推薦用于8歲以上兒童，這又讓醫(yī)生和家長犯了難。那么，8歲以下兒童真的不能使用四環(huán)素類抗菌藥物嗎？通過幾個問題，我們簡單了解一下。

問題一：8歲以下兒童不能使用四環(huán)素類抗菌藥物嗎？

“四環(huán)素類抗菌藥物可能引起牙齒永久性變色、牙釉質(zhì)發(fā)育不良，并抑制骨骼的發(fā)育，故不建議用于8歲以下兒童”，雖然這種說法在說明書中有明確提及，但“8歲以下”并不是應(yīng)用四環(huán)素類藥物的絕對禁忌，臨床使用的話屬于超說明書用藥。另外，《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》也提到，在充分評估利弊并取得家長知情同意后，8歲以下兒童可以應(yīng)用四環(huán)素類藥物。

問題二：什么情況下可以選擇應(yīng)用四環(huán)素類藥物？

大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如阿奇霉素、克拉霉素等）是治療兒童肺炎支原體肺炎的首選方案，但當(dāng)患兒應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物超過72小時（3天），癥狀仍無任何改善，或有持續(xù)發(fā)熱、臨床征象等進(jìn)一步加重的表現(xiàn)時，可考慮應(yīng)用四環(huán)素類藥物，如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。

問題三：多西環(huán)素和米諾環(huán)素如何選？

多西環(huán)素和米諾環(huán)素對于兒童支原體肺炎感染均有很好的療效。其中，米諾環(huán)素的作用相對較強(qiáng)，與大環(huán)內(nèi)酯類藥物相比，患兒48小時內(nèi)退熱的比例明顯升高（48%→87%），多西環(huán)素也顯示出很好的臨床治療有效率；而在安全性方面，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)使用時，尚無牙齒黃染的報道。四環(huán)素類藥物造成牙齒變色的主要原因是這類藥物含有羥基及烯醇基，可與鈣形成復(fù)合物沉積在牙齒中，暴露在陽光下之后會使牙齒變暗。但是，多西環(huán)素與鈣的結(jié)合能力較低，不如其他四環(huán)素類藥物那么強(qiáng)，短時間使用發(fā)生牙齒染色的風(fēng)險最小。目前的研究表明，多西環(huán)素的有效性及安全性在兒童治療應(yīng)用中的循證證據(jù)較米諾環(huán)素更充分。因此，在大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療失敗的情況下，建議患兒選擇多西環(huán)素，常規(guī)劑量短時間內(nèi)應(yīng)用（21天或更短）。

問題四：如何使用四環(huán)素類抗菌藥物？

對于兒童支原體肺炎，應(yīng)用四環(huán)素類藥物一般療程為10天。推薦劑量如表1所示。

問題五：服用四環(huán)素類抗菌藥物后，患兒需要注意什么？

四環(huán)素類抗菌藥物有光毒性，建議患兒在開始服藥后就主動減少與陽光的接觸，若需長時間暴露在陽光下，可以使用防曬霜或其他防曬物品。一旦皮膚出現(xiàn)紅斑，立即停藥并及時就醫(yī)。另外，此類藥物還可能引起腹瀉，但通常停藥后可消失。多西環(huán)素口服時可能有惡心等胃腸道反應(yīng)，偶有食管炎和食道潰瘍的報道，這類不良反應(yīng)多發(fā)生于服藥后馬上臥床的患者，所以建議患兒服藥后不要立刻臥床。