程海新?鐘旭麗?張建民

患兒男，15歲，82 kg，入院前3月余，體檢發(fā)現血壓160/80 mmHg，無頭暈、頭痛等不適，未予特殊診治；家中監(jiān)測血壓在150～170/80～90 mmHg附近波動。2天前來醫(yī)院就診，測量血壓170/90 mmHg，為進一步診治，以“高血壓？”收入心內科。

15歲就患上了高血壓？沒錯，這是筆者在兒童心內科做臨床藥師期間時常會碰到的情況：青少年甚至兒童早早就確診了高血壓。

眾所周知，高血壓作為最常見的慢性病之一，主要患病人群為老年人。但是，近些年的情況略有變化：高血壓有明顯年輕化的趨勢，部分兒童和青少年已成為“隱性高血壓患者”（患有高血壓，但自己不知道）。

2023年3月30日，美國心臟協會（AHA）發(fā)布科學聲明指出，兒童原發(fā)性高血壓是一種未被充分認識的疾病。不斷出現的研究結果刷新了我們對兒童期血壓異常的看法，使我們認識到“成人原發(fā)性高血壓可能起源于兒童期”。更有研究指出，在美國和其他國家的普通兒科人群中，高血壓的患病率約為2%～5%，而血壓升高的患病率約為13%～18%。

但是，為什么高血壓開始慢慢“偏愛”兒童呢？首先，這與近些年兒童肥胖發(fā)病率的增加密切相關。與此同時，其他危險因素的加入，如父母高血壓史、鹽攝入過多、睡眠不足及體力活動缺乏等，也促使這種情況更加嚴重。

那么，我們應該如何判斷孩子患有高血壓？高血壓的診療流程有哪些？服用高血壓治療藥物對兒童青少年的生長發(fā)育都有哪些影響？又是否需要終身服藥呢？對于家長十分關心的以上問題，下面我們逐個進行解答。

一、如何判斷孩子患有高血壓

目前，我們對兒童青少年高血壓的定義基于年齡、性別和身高等因素，以健康兒童的血壓百分位分布進行分類。為方便家長在家中監(jiān)測孩子的血壓，《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版）建議首先采用簡化后的“公式標準”進行初步判斷：3～17歲男孩的收縮壓（mmHg）=年齡×2+100，女孩的收縮壓（mmHg）=年齡×1.5+100，男/女孩舒張壓（mmHg）=年齡+65。

二、高血壓的診療流程有哪些

在診療開始之前，我們需要先對高血壓進行分類：原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。

1.原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓屬于排除性診斷，是指排除可引起高血壓的原發(fā)疾?。ㄈ缒I臟疾病、心血管疾病、風濕免疫性疾病及神經系統疾病等）后的高血壓發(fā)作。原發(fā)性高血壓多數表現為血壓水平的輕度升高，通常沒有不適感，無明顯臨床癥狀；除非定期體檢時測量血壓，否則不易被發(fā)現。原發(fā)性高血壓的比例隨著年齡增長而升高，青春期前后發(fā)生的高血壓多為原發(fā)性。有高血壓家族史、超重或肥胖的學齡兒童和青少年發(fā)生原發(fā)性高血壓的可能性更大。

治療方面，具體降壓目標為：①對于原發(fā)性高血壓兒童青少年，應將其血壓降至95百分位以下（95百分位的血壓值由患兒的性別、年齡、身高的百分位分布決定，需由專業(yè)醫(yī)生評估）；②當合并腎臟疾病、糖尿病或出現靶器官損害時，應將血壓降至90百分位以下。

除此之外，針對患兒的生活方式干預也非常重要，具體措施包括：①肥胖兒童應控制體重，在保證身高發(fā)育的同時，延緩身體質量指數（BMI）的上升趨勢，降低體脂率；②增加有氧和抗阻運動，建議每周4次以上有氧運動，同時注意監(jiān)測心率及血壓，減少靜態(tài)活動時間；③調整飲食結構，注意品種多樣，同時控制膳食中鹽和糖的攝入；④避免持續(xù)性精神緊張狀態(tài)；⑤保證足夠的睡眠時間。

2.繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓，即有基礎病因的高血壓，需要針對病因治療。除了腎臟、心臟、內分泌等系統的疾病外，繼發(fā)性高血壓的常見病因還包括用藥原因，而這點往往容易被人們忽視。比如：

（1）含減充血劑的非處方感冒藥會輕微升高血壓（減充血劑包括麻黃堿、偽麻黃堿等），停藥后可自行恢復。但是，對于規(guī)定用藥劑量下出現的嚴重高血壓，需要嚴加注意。

（2）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可能拮抗降壓藥物，特別是血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）的降壓作用，但對沒有高血壓的患者似乎沒有影響。

（3）治療注意力缺陷/多動障礙時，鹽酸哌甲酯可引起平均血壓和平均心率中度升高（約2～4 mmHg，3～6 bpm），鹽酸托莫西汀可使血壓和心率增高。

（4）三環(huán)類抗抑郁藥也可能引起繼發(fā)性高血壓。

三、如何進行高血壓藥物治療

1.啟動時機

（1）當高血壓合并下述任一或多種情況時，啟動藥物治療：①出現高血壓的臨床癥狀；②糖尿??；③繼發(fā)性高血壓；④靶器官的損害。

（2）達到2級高血壓時；

（3）生活方式干預 6個月后血壓仍未達標，在繼續(xù)生活方式干預同時可啟動藥物治療；

（4）在生活方式干預期間，如血壓上升至2級高血壓或出現臨床癥狀，也要進行藥物治療。

2.藥物種類

目前，我國經國家藥品監(jiān)督管理局批準的兒童降壓藥品種有限，具體如下：

（1）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI），如卡托普利。這是目前最常使用的兒童降壓藥之一，也是此類藥物中唯一被批準可用于兒童高血壓的。

（2）利尿劑，如氨苯蝶啶、氯噻酮、氫氯噻嗪、呋塞米。

（3）鈣通道阻滯劑（CCB），如氨氯地平。

（4）腎上腺素受體阻滯劑，如普萘洛爾、阿替洛爾及哌唑嗪。

提醒：兒童用藥主要參考藥品說明書，有兒童用藥說明的可以使用，沒有的則不推薦使用。

3.治療原則

（1）起始劑量：從小劑量、單一用藥開始。初始藥物劑量可每2～4周增加一次，直到血壓得到控制（如＜90百分位），或達到藥品最大劑量，或發(fā)生不良反應。

（2）聯合用藥：如果單種藥物不能控制血壓，可在治療方案中加入第二種藥物，并與初始藥物治療原則一樣，規(guī)律逐漸加量。需要注意的是，由于許多抗高血壓藥物會導致水鈉潴留，為有效應對，噻嗪類利尿劑通常是首選的第二種藥物。

（3）個體治療：綜合考慮并發(fā)癥、個人意愿、長期經濟承受能力等。

此外，不推薦兒童使用復方制劑進行初始治療。一旦血壓得到控制，如果劑量和配方合適，可以考慮使用聯合產品來提高依從性和降低成本。

4.注意事項

降壓藥物需經?？漆t(yī)生仔細評估患兒病情后方可選擇和使用，后期不可自行隨意加減藥量，有問題及時咨詢。治療期間，每天早中晚3次監(jiān)測血壓并記錄，目標血壓95百分位，如發(fā)現頭暈、惡心等癥狀，及時就診；定期復查動態(tài)血壓監(jiān)測及評估靶器官受累情況，酌情調整用藥。最后，心內科門診長期隨診。

四、是否需要終身服藥

這可能是廣大家長朋友最擔心的問題了—既擔心終身服藥會影響孩子的生活質量，更擔心會對孩子的生長發(fā)育造成影響。

目前，適合兒童的降壓藥物安全且有效，遵醫(yī)囑服用不會影響兒童的生長發(fā)育。另外，對于兒童原發(fā)性高血壓，如果在兒童期就開始規(guī)范治療，很多都可以將血壓控制在理想水平，逐漸停藥—這和成人需要終生服藥不同。