楊明?顧菲?朱蕓?高瑩

濕疹是一種慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病，在兒童皮膚病里最為常見。其是由多種內外綜合因素共同作用的結果，通常伴有明顯的瘙癢，嚴重影響患兒及其家庭的生活質量。相信很多家長都經歷過（或正在經歷）孩子得濕疹帶來的煩惱：沒日沒夜地哭鬧、手腳并用地蹭抓……在治療濕疹藥物的選擇上更是左右為難，既想早些用藥幫助孩子擺脫困擾，但又害怕藥物—尤其是激素類藥物的副作用。

不過，治療濕疹的外用藥物不是只有“激素”，除此以外還包括鈣調磷酸酶抑制劑、新型藥物及外用中成藥等—只要合理使用，就都非常有效，而且可以將藥物的副作用降至最低。下面，我們就逐個來聊聊這些外用藥物。

一、外用糖皮質激素

先說說廣大家長朋友最關心的“激素”。這里的“激素”指外用糖皮質激素，其在治療皮膚病方面的應用已有70多年的歷史了，是治療皮炎濕疹的一線藥物，具有抗炎、抗過敏、止癢、減輕局部水腫等作用，且種類多、經濟方便、使用安全、療效確切。

不過，盡管激素具有這么多優(yōu)點，但出于對激素的誤解和副作用的擔憂，很多家長還是會談“激”色變。同時，由于對濕疹的病因及慢性病程缺乏了解，他們在使用激素的過程中，常常出現(xiàn)過早停藥、時用時停、使用量少甚至不敢使用的情況，導致病情反復、長久得不到控制。這些看似謹小慎微的行為，反而可能釀成大禍。所以，正確認識激素的作用、了解激素的副作用，合理使用激素，避免諱疾“棄”醫(yī)，對我們來說非常重要。

1.激素強度等級

根據藥效強度，激素可以分為四級：弱效、中效、強效、超強效。激素強度越大，療效越強，副作用也相對大一些，因此，應在醫(yī)生指導下根據患兒年齡、濕疹部位、皮損嚴重程度選擇合適的種類，以減少可能產生的副作用。目前，國內常用的激素見表1，家長朋友可以作為參考。

2.使用注意事項

（1）選擇合適強度的激素：兒童應盡量避免使用超強效激素。比如，角化、苔蘚化或者肥厚的皮損首選強效激素，輕中度紅斑、丘疹、脫屑選擇弱效和中效激素。另外，我們還需要了解“軟性激素”的概念：它們雖屬于中強效激素（如丙酸氟替卡松和糠酸莫米松），治療指數(shù)高，抗炎作用強，但副作用相對較小，在兒童濕疹的治療中很常見。

（2）特殊部位激素的使用：面部、頸部及陰囊等皺褶部位的皮膚較薄，藥物經皮吸收能力強，一般推薦使用中弱效激素，避免使用含氟激素及強效或超強效激素。

（3）不同階段的使用方法：初始治療時，應選用足夠強度的激素，以迅速控制病情，根據皮損恢復的情況，使用時間一般為1～2周；炎癥控制后，逐漸過渡到較初始激素強度低的激素維持一段時間或者選用鈣調神經磷酸酶抑制劑和一些新型藥物。維持治療階段主要包括：①長期療程間歇療法。皮疹明顯消退后，每周間歇使用1～2天，最長維持16周。②序貫療法。外用激素和非激素制劑間隔使用一次至皮疹完全消退，再使用非激素制劑間歇維持。

（4）不同病情的使用時間：一般來說，對于輕中度皮損，使用時間盡量不超過2周—不過，如果皮損恢復情況較差，也可以連續(xù)使用4周；重度及肥厚性皮損，選用強效和超強效激素，連續(xù)使用時間一般不超過2～3周。

（5）嚴格把控激素使用量：激素使用量也是家長普遍關心的問題，我們通常說激素不應大面積大量使用—那什么是“大面積”呢？“大量”有什么參考范圍嗎？一般而言，兒童一次使用激素不應超過體表面積的25%；使用激素長期維持治療時，嬰幼兒用量小于15克/月，兒童用量小于30克/月，而在濕疹的急性發(fā)作期，用量應小于30克/周。

（6）理性看待激素副作用：首先，需要強調一點，激素的副作用是可逆的，停用激素后（一般數(shù)月）即可恢復；而且，這些副作用都是因為沒有正確使用激素而引起的。激素的副作用包括局部反應和全身反應。局部反應包括皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、毛發(fā)加重、色素改變、皮膚灼熱緊繃感等；全身反應包括引起肥胖、易感染等，多因全身長期大量外用而引起。

【家長解惑區(qū)】

問題1：激素是否影響疫苗接種？

回答：不影響。外用激素不會影響疫苗接種后的免疫應答。

問題2：激素是否會形成依賴？

回答：不會。經驗顯示，家長所說的“依賴”，主要指“激素一停馬上就復發(fā)”的現(xiàn)象—這其實是激素使用時長不夠的結果，通常在濕疹有所緩解但并沒有完全好的情況下就停藥時出現(xiàn)。為有效避免，建議家長待濕疹部位完全不紅、光滑、不粗糙時再鞏固3～5天后停藥。

問題3：激素效果越強，副作用越大，那么是不是選擇弱效的更安全？

回答：不是。對于比較嚴重的濕疹，弱效激素可能幫助減輕癥狀，但是不能治愈—而長期不愈，反而可能需要使用更多的激素。

二、鈣調磷酸酶抑制劑

對于兒童濕疹有兩種里程碑式的治療藥物：一種是上面介紹的外用糖皮質激素，另一種則是鈣調磷酸酶抑制劑（TCI）。目前，國內常用的TCI有0.03%和0.1%他克莫司乳膏、0.1%吡美莫司乳膏，其作用大致相當于弱效至中效的激素。

TCI可作為皮膚薄嫩部位和皺褶部位濕疹的首選藥物，或作為二線用藥用于其他部位（與激素序貫治療）。建議每日2次外用，直至皮損消退，然后采用主動維持治療（每周2日，每日1次）。

TCI的不良反應主要為短期的局部燒灼和刺激感，不存在毛細血管擴張、多毛及皮膚萎縮等激素副作用。藥品說明書上標明可應用于2歲及2歲以上兒童，但目前也有研究2歲以下兒童應用的情況，且未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。

使用量上的要求：0.03%他克莫司乳膏用于2～5歲兒童（體重＜20 kg）時，每次外用劑量不超過1 g；6～12歲兒童（20～50 kg），每次外用劑量不超過2～4 g；13歲以上兒童（體重≥50 kg），每次外用劑量不超過5 g。

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問題1：既然TCI的副作用這么輕，那是不是可以只用它而不用激素了？

回答：不可以。需要根據病情的嚴重程度決定選擇哪種類型的藥物。對于比較嚴重的濕疹，TCI因為抗炎作用較弱，效果并不好。此時就需要聯(lián)合激素。

問題2：如何減少TCI早期使用時出現(xiàn)的燒灼刺激感？

回答：可以把藥物冷藏后再使用；從小面積開始試用再逐漸增加使用范圍。

三、新型外用藥物

（1）外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑：如2%克立硼羅軟膏。其是一種小分子、非激素的藥物，2016年在美國上市，美國批準用于3月齡及以上的患兒，國內則為2歲以上兒童。不良反應與TCI類似，主要表現(xiàn)為用藥部位短暫出現(xiàn)輕至中度的刺痛及燒灼感—不過，與TCI相比，該藥皮膚刺激反應發(fā)生率更低。濕疹嚴重時，可以與激素聯(lián)合使用；皮損控制后，可單獨使用維持治療。

（2）JAK-STAT 信號通路抑制劑和治療性芳香烴受體調節(jié)劑：這些藥物尚處于臨床研究階段，實際使用較少。

四、外用中成藥

外用中成藥沒有激素長期使用的副作用，可以用于治療輕中度的濕疹；也可以與激素聯(lián)合使用或序貫治療重度兒童濕疹，以減少激素用量，降低不良反應。急性濕疹可選用中成藥溶液劑外涂或濕敷；亞急性濕疹可選用中成藥洗劑、搽劑外涂濕敷或者軟膏外用；對于慢性濕疹，治療宜養(yǎng)血兼活血，可選用中成藥軟膏外用或加封包。常見外用中成藥特點見表2。

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問題：如何選用外用中成藥膏呢？

回答：選用外用中成藥膏時需注意選用有國藥準字批號的。目前，市面上一些標著“消”“妝”“械”“健”批號的所謂的純中藥或純植物藥膏，通常成分都不太明確，不建議選用。

五、其他外用制劑

急性濕疹滲出較多時，可選用3%硼酸溶液或者5%小檗堿溶液冷濕敷；急性非滲出性皮疹，可外用氧化鋅軟膏或者爐甘石洗液—需要注意的是，爐甘石洗液具有收斂保護的作用，多次使用后可能引起皮膚干燥，反而會加重原有皮疹，因此需酌情使用；慢性肥厚性濕疹，可外用激素聯(lián)合角質松解劑，如水楊酸軟膏、尿素軟膏和維A酸乳膏等。

總之，兒童濕疹是慢性復發(fā)性皮膚病，家長需要對相關外用藥物有一定的了解，在醫(yī)生指導下合理規(guī)范使用，這樣才能縮短病程，減輕病情，延緩復發(fā)，減少藥物帶來的副作用。