李春鵬 龔潔芹 沈李奎 沈 慧

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州215028

急性缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點，治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管［1］，表現(xiàn)為偏側(cè)肢體無力或麻木的卒中患者易被早期識別，而以單肢麻木乏力為首發(fā)癥狀的卒中患者在臨床上常易誤診為周圍神經(jīng)病變，從而延誤治療。目前國內(nèi)關(guān)于此類患者臨床特征的報道較為少見。本文對15例以假性周圍神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的急性缺血性腦卒中患者進行回顧性分析，旨在為此類患者的早期診治提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象回顧性分析2015-10—2022-12 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治住院的15例以假性周圍神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以單肢無力和（或）麻木為首發(fā)臨床表現(xiàn)；（2）經(jīng)頭顱MRI確診為急性缺血性腦卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）首發(fā)癥狀有言語含糊、失語、視物模糊、口角歪斜、癇性發(fā)作等臨床表現(xiàn)的患者；（2）首次神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查可及除單肢運動和（或）感覺障礙外的錐體束、小腦等陽性體征者；（3）急性出血性腦卒中患者。本研究在所有患者均簽署知情同意書后進行，經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究內(nèi)容回顧性分析15例患者的臨床資料，具體包括：（1）患者的年齡、性別、高危因素、起病至確診時間；（2）患者臨床表現(xiàn)、NIHSS 評分、mRS 評分，以及病情進展；（3）實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、血脂分析、靜脈空腹葡萄糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸等；（4）影像學(xué)檢查：頭顱MRI+MRA，頭頸部CTA；（5）治療后病情變化。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點15 例患者年齡39～77（54.9±12.3）歲，青年4 例（26.7%）；其中男12 例，女3 例；均為急性起病，起病至確診時間1～9（3.6±2.5）d。單側(cè)上肢無力患者9例（60%），其中遠(yuǎn)端無力6例（40%），合并麻木4例（26.7%）；單側(cè)下肢無力3例（20%），其中1 例為遠(yuǎn)端；僅表現(xiàn)為單肢麻木患者3 例（20%）。6例（40%）患者出現(xiàn)病情進展。入院時10 例（66.7%）患者NIHSS評分1分，其余5例（33.3%）NIHSS評分0分；9例（60%）患者mRS評分2分，6例（40%）mRS評分1分。見表1。

表1 15例患者臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 15 patients

2.2 卒中高危因素所有患者入院后均行血常規(guī)、凝血功能、血脂分析、靜脈空腹葡萄糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸等實驗室檢查篩查腦血管病高危因素。其中，高同型半胱氨酸血癥10例（66.7%），高血壓9 例（60%），吸煙6 例（40%），高脂血癥5 例（33.3%），2型糖尿病4例（26.7%），嗜酒4例（26.7%）。所有患者均有至少2 個腦血管病高危因素，4 例有3個，4例有4個。見表2。

表2 15例患者腦血管病高危因素、影像學(xué)及肌電圖特點Table 2 High risk factors，imaging and electromyographic characteristics of cerebrovascular disease in 15 patients

2.3 影像學(xué)檢查所有患者均行頭顱MRI 檢查，新發(fā)腦梗死病灶部位較為多樣，累及半卵圓中心區(qū)3例，丘腦3 例，額顳頂枕葉均累及2 例，累及顳頂枕葉、額顳頂葉、額頂枕葉、額頂葉、基底節(jié)區(qū)、放射冠分別有1 例。1 例患者病灶位于額頂枕葉分水嶺區(qū)。進一步對所有患者行頭顱MRA 或頭頸部CTA評估顱內(nèi)血管情況，發(fā)現(xiàn)8例患者存在顱內(nèi)大動脈狹窄或閉塞，其中新發(fā)腦梗死病灶累及3個及以上腦葉的患者5例（圖1A～F）。

圖1 A：病例2頭顱MRI-DWI示責(zé)任病灶位于左側(cè)額頂葉；B：病例2頭顱MRA示左側(cè)大腦中動脈M1段局部狹窄；C：病例7頭顱MRI-DWI示責(zé)任病灶位于右側(cè)額頂葉；D：病例8頭顱MRI-DWI示責(zé)任病灶位于左側(cè)額頂葉分水嶺區(qū)；E：病例9頭顱MRI-DWI示右側(cè)丘腦急性梗死；F：病例13頭顱MRI-DWI示右側(cè)半卵圓中心區(qū)急性梗死Figure 1 A：Head MRI-DWI of case 2 shows the responsible lesion located in the left frontal parietal lobe.B：Head MRA of case 2 shows local stenosis of the M1 segment of the left middle cerebral artery.C：Head MRI-DWI of case 7 shows that the responsible lesion is located in the right frontal parietal lobe.D：Head MRI-DWI of case 8 shows that the responsible lesion is located in the left frontal parietal lobe watershed area.E：Head MRI-DWI of case 9 shows acute infarction of the right thalamus.F：Head MRI-DWI of case 13 shows acute infarction in the central area of the right half oval

2.4 治療及預(yù)后15 例患者均行抗栓、降脂等治療，治療后病情均好轉(zhuǎn)，出院時mRS評分0分。

3 討論

急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是中國最為常見的卒中類型，占69.6%～70.8%，病死率、致殘率均較高，及時評估病情并快速診斷至關(guān)重要［1］。腦卒中最易識別的癥狀是一側(cè)肢體無力（或）麻木、口角歪斜或言語障礙，以單肢麻木無力，尤其單肢遠(yuǎn)端麻木無力起病的患者，臨床上常易誤診為周圍神經(jīng)麻痹［2］。本研究中15 例患者均為單肢無力和（或）麻木起病，缺乏錐體束、小腦體征，定位診斷易誤定位于周圍神經(jīng)。其中，3 例患者曾行肌電圖檢查，其中1 例肌電圖正常，2 例肌電圖提示慢性神經(jīng)源性損害，以根性損害為主，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)治療后病情未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，不符合常規(guī)周圍神經(jīng)病變的病情特點，進一步行頭顱MRI 得以確診。所有患者確診時間普遍延遲。

大腦中央前回上部手結(jié)區(qū)的急性腦血管病可表現(xiàn)為手部假性周圍神經(jīng)麻痹［3-5］。此外，頂葉、角回、丘腦后腹核和內(nèi)囊后肢等亦可引起假性周圍神經(jīng)麻痹［6-10］。目前關(guān)于假性周圍神經(jīng)麻痹的病例報道多數(shù)集中于手結(jié)區(qū)梗死的孤立性單手無力患者，約占急性缺血性腦卒中患者的1%以下［11-13］。手結(jié)區(qū)位于中央前回、額上回與中央前回交叉點后方，在頭顱MRI 橫斷面上，90%呈“倒置Ω”形，10%呈水平“ε”形［14］。手結(jié)區(qū)梗死臨床表現(xiàn)為橈神經(jīng)或尺神經(jīng)分布區(qū)的手遠(yuǎn)端無力，如累及中央后回的頂葉也可合并麻木，由于軀體感覺皮層和第一運動區(qū)的皮層網(wǎng)絡(luò)連接，頂葉病灶亦可引起手指活動障礙［15］。本研究中多數(shù)患者為單側(cè)上肢遠(yuǎn)端無力和（或）麻木，與手結(jié)區(qū)梗死癥狀相似，但這些患者頭顱MRI梗死范圍并不限于手結(jié)區(qū)，推測可能手結(jié)區(qū)為責(zé)任病灶，其他梗死部位為非功能區(qū)所致。此外，丘腦腹后外側(cè)核、內(nèi)囊、放射冠、腦橋等亦可引起單肢癱瘓，本組患者中3 例病灶位于丘腦，1 例位于基底節(jié)區(qū)，1 例位于放射冠，與文獻［16-17］相符。以假性周圍神經(jīng)麻痹起病的患者臨床癥狀嚴(yán)重程度與責(zé)任病灶范圍、大小有關(guān)，如梗死進展，病情可從肢體遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，或累及面部或同側(cè)肢體。本研究中大部分患者病情穩(wěn)定，6 例出現(xiàn)病情進展，均為面部或肢體輕癱。臨床用于評估卒中嚴(yán)重程度最常用的量表為NIHSS，但NIHSS評分細(xì)則中關(guān)于本研究這類患者難以評估［18］，此類患者按NIHSS 評分均歸為輕型卒中，且由于責(zé)任病灶較小且多位于皮層，頭顱CT平掃極易漏診，確診需依賴頭顱MRI的DWI序列。

本次研究中患者呈年輕化，平均起病年齡54.9歲，其中青年患者占26.7%，男性12 例，占80%。腦血管病高危因素篩查發(fā)現(xiàn)，前3位的高危因素為高同型半胱氨酸血癥（占比66.7%）、高血壓（占比60%）、吸煙（占比40%），所有患者均有至少2個腦血管病高危因素，4 例患者有3個，4 例患者有4 個。在一項關(guān)于手結(jié)區(qū)梗死的隊列研究中，12例患者中男性9例，最多見的腦血管病高危因素為高血壓和血脂代謝異常［19］。該研究同時總結(jié)了既往關(guān)于手結(jié)區(qū)梗死病例，發(fā)現(xiàn)男性居多，發(fā)病年齡多為50歲以上，青年卒中罕見報道，高血壓為最常見危險因素。本研究中4 例患者為青年卒中，均有2 個以上的腦血管病高危因素，因此，對于存在高危因素的類似周圍神經(jīng)麻痹的青年患者，需警惕急性缺血性腦卒中的可能。高同型半胱氨酸血癥為此類患者的重要危險因素，及時干預(yù)十分重要。

本研究中8 例患者存在顱內(nèi)大動脈狹窄或閉塞，10 例患者新發(fā)梗死病灶累及2個及以上部位，推測卒中的病因可能為大動脈粥樣硬化，發(fā)病機制為大動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的動脈-動脈栓塞及血流動力學(xué)低灌注。Orosz等［20］關(guān)于25例手結(jié)區(qū)腦梗死的研究顯示，9例患者頸內(nèi)動脈狹窄≥50%，占36%，動脈粥樣硬化和高血壓是最普遍的危險因素。對手結(jié)區(qū)梗死的病例總結(jié)亦發(fā)現(xiàn)，此類患者最常見的卒中病因依次為大動脈粥樣硬化［21］、病因不明［22-23］、心源性栓塞［11］，多數(shù)患者經(jīng)治療后預(yù)后良好［24-27］。由于易漏診、誤診，此類患者確診時常超過靜脈溶栓時間窗，無法行靜脈溶栓治療［28-30］，因此常采取常規(guī)抗栓、強化降脂治療。此外，此類患者臨床治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測血壓，避免過度降壓，必要時需擴容治療。本研究中所有患者經(jīng)治療后癥狀基本恢復(fù)［31-33］。

本次研究中15例以假性周圍神經(jīng)麻痹起病的急性缺血性腦卒中患者，就診時表現(xiàn)為單肢無力和（或）麻木起病，無受壓、外傷或根性疼痛，病情變化、肌電圖不符合常規(guī)周圍神經(jīng)病變的臨床特點，最終由頭顱MRI 確診。因此，臨床上對于有腦血管病高危因素、表現(xiàn)為周圍神經(jīng)麻痹的患者，需警惕急性缺血性腦卒中的可能。