孫 雪 李 偉 秦志平 喻紅霞 崔智飛

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州450003 2）鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州450007

腦梗死是血液循環(huán)障礙引起的供應(yīng)區(qū)域腦組織缺血壞死性疾病，造成相應(yīng)腦組織不可逆轉(zhuǎn)性、不同程度的功能障礙，因其高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高致死率等特點(diǎn)給患者及家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)［1-2］。因此，早期準(zhǔn)確評(píng)估腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及判斷其預(yù)后轉(zhuǎn)歸程度始終是該領(lǐng)域亟待攻破的重、難點(diǎn)。研究證實(shí)腦梗死多由動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)因素引起，其中20%～30%的腦梗死與頸動(dòng)脈狹窄存在絕對(duì)相關(guān)［3-5］。研究認(rèn)為頸動(dòng)脈狹窄程度是預(yù)測(cè)腦血管事件發(fā)生的主要因素，而頸動(dòng)脈作為動(dòng)脈粥樣硬化病變較易侵襲的部位，又因其位置表淺較易觀察，臨床將其作為腦梗死相關(guān)診治、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后的觀察窗口［6］。近年來(lái)，頸部血管超聲造影以其精準(zhǔn)測(cè)量患者頸動(dòng)脈狹窄程度，并可多切面、多角度觀察頸動(dòng)脈情況，提供實(shí)時(shí)造影參數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，被作為篩查頸動(dòng)脈粥樣硬化病變程度的首選方法［7-8］?；诖?，本研究通過(guò)對(duì)比腦梗死患者與無(wú)癥狀但有頸動(dòng)脈斑塊患者的超聲造影參數(shù)，分析不同梗死部位、不同梗死面積與頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性，以期為臨床指導(dǎo)腦梗死患者治療及判斷預(yù)后提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018-02—2021-03 診治的135 例腦梗死患者的臨床資料，其中男85 例，女50 例；年齡40～78（62.81±11.25）歲；合并疾病情況：高血壓72例，冠心病11例，糖尿病54例。另選取同期因頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行超聲造影檢查的中老年人112例為對(duì)照組，其中男73例，女39 例；年齡42～76（61.57±10.89）歲；合并疾病情況：高血壓53 例，冠心病27 例，糖尿病32 例。2 組受試者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)；（2）均為首次確診，且發(fā)病時(shí)間在7 d以內(nèi)；（3）均在本院完成規(guī)范超聲造影檢查；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)超聲造影劑過(guò)敏者；（2）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（3）短暫性腦缺血發(fā)作者；（4）既往行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)或支架植入術(shù)者。

1.3 頸動(dòng)脈超聲造影檢查儀器選用彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE 公司，型號(hào)GE Vivid E8），探頭頻率設(shè)置為5～9 MHz，內(nèi)置反向脈沖序列造影技術(shù)（contrast pulse sequencing，CPS）。指導(dǎo)患者取平臥位，并保持靜息狀態(tài)約10 min，頭部偏向檢查對(duì)側(cè)，暴露頸部，對(duì)其雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和椎動(dòng)脈進(jìn)行橫向和縱向掃查，觀察血管內(nèi)膜情況、有無(wú)斑塊形成、斑塊大小、管腔是否狹窄及狹窄程度。然后經(jīng)肘正中靜脈注入造影劑2 mL，造影劑由Sonovye微泡造影劑和5 mL生理鹽水配制而成，啟動(dòng)造影模式采集圖像，并對(duì)其進(jìn)行圖像分析，動(dòng)態(tài)追蹤感興趣部位，繪制造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線，獲取造影參數(shù)，記錄數(shù)據(jù)包括達(dá)峰時(shí)間（Tp）、峰值強(qiáng)度比值（P）和曲線下面積（area under curve，AUC）。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組患者頸動(dòng)脈斑塊超聲造影參數(shù)水平，包括Tp、P和AUC；（2）根據(jù)2003年北美放射年會(huì)超聲會(huì)議發(fā)布的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［10］將頸動(dòng)脈分為輕度狹窄（0～49%）、中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（70%～99%）和完全閉塞（100%）4 個(gè)亞組，分析不同亞組間頸動(dòng)脈超聲造影參數(shù)水平的關(guān)系；（3）根據(jù)腦梗死病變部位將患者分為皮質(zhì)梗死組、皮質(zhì)下梗死組和椎動(dòng)脈供血區(qū)梗死組，分析不同腦梗死病變部位與頸動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性；（4）根據(jù)梗死面積不同將患者分為腔隙性梗死組（＜1.5 cm2）、小面積梗死組（1.5～5.0 cm2）和大面積梗死組（＞5.0 cm2），分析梗死面積大小與頸動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；超聲造影參數(shù)與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者頸動(dòng)脈斑塊超聲造影參數(shù)水平比較腦梗死組患者P、AUC水平均明顯高于對(duì)照組，Tp水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者頸動(dòng)脈超聲造影參數(shù)水平比較 （±s）Table 1 Comparison of carotid artery contrast ultrasound parameters between the two groups （±s）

表1 2組患者頸動(dòng)脈超聲造影參數(shù)水平比較 （±s）Table 1 Comparison of carotid artery contrast ultrasound parameters between the two groups （±s）

組別腦梗死組對(duì)照組t值P值n P 135 112 52.87±6.65 28.95±3.21 34.840＜0.001 Tp 20.13±2.82 30.54±4.18 23.256＜0.001 AUC 2 003.22±231.13 1 461.72±154.38 21.179＜0.001

2.2 頸動(dòng)脈狹窄程度與超聲造影參數(shù)的相關(guān)性隨著腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄程度的升高，超聲造影參數(shù)中P 值和AUC 值明顯升高，Tp 值明顯降低（P＜0.05）。Spearman 相關(guān)分析顯示P、AUC 值與頸動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)，Tp 值與狹窄程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 超聲造影參數(shù)與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系 （±s）Table 2 Relationship between CEUS parameters and carotid artery stenosis degree （±s）

表2 超聲造影參數(shù)與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系 （±s）Table 2 Relationship between CEUS parameters and carotid artery stenosis degree （±s）

注：與輕度狹窄組比較，aP＜0.05；與中度狹窄組比較，bP＜0.05；與重度狹窄組比較，cP＜0.05。

AUC 1 828.94±176.63 1 917.56±201.86a 2 009.49±227.49ab 2 151.28±248.72abc 6.871＜0.001組別輕度狹窄組中度狹窄組重度狹窄組完全閉塞組F值P值n41 6 P 63 52 39.84±5.46 42.81±6.02a 51.62±6.38ab 58.43±7.32abc 29.689＜0.001 Tp 26.31±3.85 23.92±3.24a 21.09±2.86ab 17.38±2.57abc 34.813＜0.001

2.3 腦梗死病變部位與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系對(duì)比不同梗死部位的腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄程度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中皮質(zhì)梗死組患者完全閉塞發(fā)生率最高。見表3。

表3 腦梗死病變部位與頸動(dòng)脈狹窄程度關(guān)系 ［n（%）］Table 3 Relationship between location of cerebral infarction lesion and degree of carotid artery stenosis［n（%）］

2.4 梗死面積與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系不同梗死面積腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄程度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中大面積梗死組頸動(dòng)脈完全閉塞發(fā)生率最高。見表4、圖1～3。

圖1 A：頸動(dòng)脈輕度狹窄患者超聲造影表現(xiàn)；B：腔隙性梗死患者頭顱磁共振表現(xiàn)Figure 1 A: Contrast-enhanced ultrasound findings in patients with mild carotid artery stenosis; B: nuclear magnetic manifestations of head in patients with lacunar cerebral infarction

圖2 A：頸動(dòng)脈中度狹窄患者超聲造影表現(xiàn)；B：小面積腦梗死患者頭顱磁共振表現(xiàn)Figure 2 A: Contrast-enhanced ultrasound findings in patients with moderate carotid artery stenosis; B: Nuclear magnetic manifestations of head in patients with small cerebral infarction

圖3 A：頸動(dòng)脈重度狹窄患者超聲造影表現(xiàn)；B：大面積腦梗死患者頭顱磁共振表現(xiàn)Figure 3 A: Contrast-enhanced ultrasound findings in patients with severe carotid artery stenosis; B: Nuclear magnetic manifestations of head in patients with massive cerebral infarction

表4 腦梗死面積與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系 ［n（%）］Table 4 Relationship between cerebral infarction size and degree of carotid artery stenosis ［n（%）］

3 討論

腦梗死是目前危害中國(guó)中老年人身心健康的首要因素，其動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程可長(zhǎng)達(dá)十年甚至數(shù)十年［11-12］。頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄被認(rèn)為是腦梗死形成的重要危險(xiǎn)因素［13］。既往國(guó)內(nèi)相關(guān)研究多集中于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)、大小等斑塊特征與腦梗死的關(guān)系，較少深入探究精準(zhǔn)測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄程度與梗死灶部位及梗死面積之間的相關(guān)性。既往臨床針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的測(cè)量應(yīng)用較多的是數(shù)字減影血管造影，但由于該方法屬于有創(chuàng)檢查，且會(huì)增加動(dòng)脈痙攣、血栓脫落等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者接受度不高，臨床應(yīng)用較為局限［14-15］。因此，近年來(lái)無(wú)創(chuàng)、方便操作、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的超聲造影技術(shù)得到迅速應(yīng)用及發(fā)展，在頸動(dòng)脈斑塊檢查中的應(yīng)用越來(lái)越普及。

頸動(dòng)脈超聲造影是利用造影劑增加后散射回聲從而提高對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜相關(guān)指標(biāo)的分辨力、敏感度和特異度的一種檢查方法［16］，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)。超聲造影相較于常規(guī)超聲測(cè)量，可顯著提高對(duì)病變組織在微循環(huán)水平的檢測(cè)精準(zhǔn)度［17-18］。本研究應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲造影對(duì)腦梗死患者與無(wú)癥狀中老年人頸動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示腦梗死患者P、AUC 水平均明顯高于對(duì)照組，Tp 水平明顯低于對(duì)照組，表明超聲造影的斑塊造影參數(shù)水平與腦梗死的發(fā)生有較好的相關(guān)性，與既往研究結(jié)論一致［19］。推測(cè)上述結(jié)果產(chǎn)生原因可能是腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管尚未發(fā)育完全，造影劑通過(guò)時(shí)可能會(huì)通過(guò)管壁滲漏，從而縮短造影劑的通過(guò)時(shí)間，同時(shí)也會(huì)相對(duì)增加斑塊內(nèi)造影劑含量，進(jìn)而增加局部斑塊內(nèi)的造影強(qiáng)度［20-21］，從而導(dǎo)致相關(guān)超聲造影參數(shù)明顯異于對(duì)照組。本研究顯示，隨著腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄程度的升高，P 和AUC 值明顯升高，Tp 值明顯降低，提示頸動(dòng)脈狹窄程度與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。頸動(dòng)脈狹窄直接影響頸動(dòng)脈血流速度，而狹窄程度的增大則會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域血流速度增快，在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位的近心端、遠(yuǎn)心端等部位血流速度相對(duì)降低，因此出現(xiàn)頸動(dòng)脈超聲造影中局部紊流等現(xiàn)象［22-24］。頸動(dòng)脈狹窄程度增加使狹窄部位壁面壓力增大，影響血流動(dòng)力學(xué)后導(dǎo)致狹窄段遠(yuǎn)端無(wú)法滿足血液流動(dòng)動(dòng)力，因此出現(xiàn)血流倒吸現(xiàn)象，致使流經(jīng)頸動(dòng)脈的血流量減少，導(dǎo)致造影參數(shù)發(fā)生相應(yīng)變化［25-26］。頸動(dòng)脈狹窄程度的增加還會(huì)增加狹窄部位高壁面的切應(yīng)力，增大狹窄部位血管硬化、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)［27］。本研究還顯示，腦梗死患者梗死部位和梗死面積不同均與頸動(dòng)脈狹窄程度有相關(guān)性，亞組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中皮質(zhì)梗死組、大面積梗死組患者完全閉塞發(fā)生率最高。劉斌等［28］研究也證實(shí)皮質(zhì)腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄程度較其他部位腦梗死患者更為嚴(yán)重，與本研究結(jié)果一致，可能受腦梗死發(fā)生機(jī)制及血供分布的影響，皮質(zhì)部位腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄有關(guān)，而皮質(zhì)下腦梗死與深穿支小動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腔隙性梗死有關(guān)。此外，頸動(dòng)脈輕度狹窄患者可通過(guò)調(diào)節(jié)側(cè)支循環(huán)適應(yīng)腦組織血流量降低，但隨著狹窄程度的逐漸增加，相關(guān)自我調(diào)節(jié)機(jī)制會(huì)逐漸進(jìn)入失代償狀態(tài)［29-32］，從而進(jìn)一步加重腦組織的缺血缺氧，擴(kuò)大梗死面積。

腦梗死患者頸動(dòng)脈超聲造影參數(shù)水平明顯異于無(wú)癥狀有斑塊患者，頸動(dòng)脈狹窄程度與Tp、P和AUC 密切相關(guān)，與梗死面積以及梗死部位之間亦存在明確相關(guān)性，超聲造影能精準(zhǔn)評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度，為腦梗死患者的診斷和評(píng)估預(yù)后提供更多、更為全面的信息。然而，本研究中納入病例多為中重度頸動(dòng)脈狹窄，因此可能存在偏倚，未來(lái)仍有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探索。