常小娜 何文進(jìn) 蔡煒瓊 鐘立清 丁慶社 代琳玉鄭美嫻 邱廣美 曹玉竹 盧 睿 楊世泉

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇二醫(yī)院，安徽 蚌埠233000

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）繼發(fā)腦梗死的發(fā)病率1%～2%，好發(fā)于年齡60歲以上者，但也可在其他年齡段出現(xiàn)［1］，并發(fā)癥包括神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知障礙、抑郁癥等。此類患者預(yù)后因病情嚴(yán)重程度不同而異，通常情況下預(yù)后較好，但部分患者會(huì)出現(xiàn)不良結(jié)果，如持續(xù)的神經(jīng)功能障礙和死亡［2-3］。TIA繼發(fā)腦梗死的診斷主要依靠病史和神經(jīng)影像學(xué)檢查，如CT、MRI［4］。盡早診斷TIA 繼發(fā)腦梗死以及嚴(yán)重程度對(duì)患者預(yù)后有重要影響，越早發(fā)現(xiàn)和治療，越有可能避免嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙和不良結(jié)果［5］。

全腦CT 灌注（CT perfusion, CTP）是一種神經(jīng)影像學(xué)檢查技術(shù)，可用于評(píng)估腦血流量和腦血管灌注情況。磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）是一種神經(jīng)影像學(xué)檢查技術(shù)，可顯示腦部組織中的水分子彌散情況［6］。正常情況下腦部組織的水分子是隨機(jī)彌散的，而在腦缺血等情況下，由于細(xì)胞失去活性和通透性的改變，水分子的彌散程度發(fā)生變化，可通過DWI 圖像顯示出來［7］。目前對(duì)于全腦CT 灌注聯(lián)合DWI 在TIA 繼發(fā)腦梗死患者中的應(yīng)用研究較少，本研究選取2022-06—2023-04中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇二醫(yī)院治療的TIA 繼發(fā)腦梗死患者70 例，通過對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)全腦CT灌注及磁共振彌散加權(quán)成像對(duì)TIA繼發(fā)腦梗死的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2022-06—2023-04 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇二醫(yī)院治療的TIA 患者70 例，其中男34 例，女36 例；年齡33～78（54.17±10.22）歲；臨床表現(xiàn)：頭暈頭痛33 例，單側(cè)肢體發(fā)作性無力38例，語言障礙22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)《急性缺血性腦卒中診治指南》（2018）［8］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18歲，且均接受全腦CT灌注及磁共振DWI檢查；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心腦血管疾病者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神志異常者；（4）既往顱腦手術(shù)史或近6個(gè)月存在嚴(yán)重腦外傷史者。根據(jù)患者發(fā)病后7 d內(nèi)臨床診斷繼發(fā)性腦梗死狀況分為腦梗死組（22例）與非腦梗死組（48例），2組基線情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本次研究方案已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 2組患者基線情況對(duì)比Table 1 Comparison of baseline conditions between the two groups

1.2 方法全腦CT 灌注：儀器采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋極速CT機(jī)，進(jìn)行頭部掃描，設(shè)置參數(shù)為管電壓100 kV，電流250 mA，層厚5 mm，間距5 mm。注射非離子型對(duì)比劑碘普羅胺370 mgI/mL，跟注40 mL 生理鹽水，之后行CTP，設(shè)置管電壓80 kV，管電流250 mA，層厚5 mm，間距5 mm，采集40 s 圖像，然后對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站，生成腦血容量（cerebral blood volume, CBV）、腦血流量（cerebralblood flow，CBF）、平均通過時(shí)間（mean transit time, MTT）及達(dá)峰時(shí)間（time to peak, TTP）灌注彩圖。DWI：臨床癥狀相關(guān)血管供血區(qū)表現(xiàn)為局灶性高信號(hào)者為陽性，否則為陰性。隨訪：調(diào)查TIA患者發(fā)病至7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生情況，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2009 年美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association, ASA）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料等，由高年資醫(yī)師進(jìn)行確診。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2組全腦CT灌注參數(shù)；（2）經(jīng)ROC 曲線分析全腦CT 灌注參數(shù)聯(lián)合診斷TIA 繼發(fā)腦梗死的最佳閾值，進(jìn)行灌注異常劃分，比較全腦CT 灌注參數(shù)、DWI 與兩項(xiàng)聯(lián)合診斷TIA 繼發(fā)腦梗死的靈敏度、特異度，通過Kappa值分析其一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。以±s表示正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用ROC曲線分析計(jì)量數(shù)據(jù)診斷的最佳閾值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組全腦CT灌注參數(shù)比較腦梗死組CBF、CBV低于非腦梗死組，TTP、MTT高于非腦梗死組（P＜0.05），見表2。典型病例影像學(xué)檢查圖像如圖1～2所示。

圖1 患者 男，54歲。A：右側(cè)放射冠區(qū)見斑片狀DWI高信號(hào)，彌散受限；B：CBV減低；C：CBF明顯減低；D：對(duì)比劑MTT延長(zhǎng)；E：對(duì)比劑TTP延長(zhǎng)Figure 1 A male patient, 54 years old.A: Patchy DWI high signal, limited diffusion, and decreased perfusion in the right crown; B: CBV decreases; C: CBF decreased significantly; D: Contrast agent MTT extension; E: Contrast agent TTP lengthening

圖2 患者 女，56歲。A：右側(cè)額顳葉見大片狀DWI高信號(hào)，彌散受限；B：CBV明顯減低；C：CBF明顯減低；D：對(duì)比劑MTT延長(zhǎng)；E：對(duì)比劑TTP延長(zhǎng)Figure 2 A female patient, 56 years old.A: Large flaky DWI high signal was observed in the right frontotemporal lobe with limited diffusion; B: CBV decreased significantly; C: CBF decreased significantly;D: Contrast agent MTT extension; E: Contrast agent TTP lengthening

表2 2組全腦CT灌注參數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of perfusion parameters of whole brain CT between two groups （±s）

表2 2組全腦CT灌注參數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of perfusion parameters of whole brain CT between two groups （±s）

組別腦梗死組非腦梗死組t值P值n 22 48 CBF/［mL/（100 mL·min）］43.25±11.73 50.27±11.13 2.409 0.019 CBV/（mL/100 g）1.54±0.901 3.46±1.50 5.550＜0.001 TTP/s 23.47±4.14 21.31±3.72 2.176 0.033 MTT/s 10.08±3.69 6.39±1.95 5.483＜0.001

2.2 全腦CT灌注參數(shù)及聯(lián)合診斷TIA繼發(fā)腦梗死的效能采用ROC分析獲取CBF、CBV、TTP、MTT診斷TIA繼發(fā)腦梗死的AUC分別為0.670、0.854、0.681、0.754。將CBF、CBV、TTP、MTT 納入Logistic 回歸模型，通過回歸系數(shù)（β值分別為-0.056、-1.103、0.418、0.622）得出聯(lián)合數(shù)值的計(jì)算公式：聯(lián)合數(shù)據(jù)=CBF+（-1.103/-0.056）× CBV +（0.418/-0.056）× TTP +（0.622/-0.056）×MTT，分析得出聯(lián)合數(shù)據(jù)，聯(lián)合數(shù)據(jù) 診 斷TIA 繼 發(fā) 腦 梗 死AUC 為0.925，cut-off 值為-173.766，以聯(lián)合數(shù)據(jù)≤-173.766為灌注異常，聯(lián)合數(shù)據(jù)＞-173.766為非灌注異常。見表3、圖3～4。

圖3 CBF、CBV及聯(lián)合診斷TIA繼發(fā)腦梗死的ROC曲線Figure 3 ROC curve of CBF, CBV and combined data in diagnosis of TIA secondary cerebral infarction

圖4 TTP、MTT診斷TIA繼發(fā)腦梗死的ROC曲線Figure 4 ROC curve of TTP and MTT in diagnosis of TIA secondary cerebral infarction

表3 全腦CT灌注參數(shù)及聯(lián)合數(shù)據(jù)診斷TIA繼發(fā)腦梗死的效能分析Table 3 Analysis of the diagnostic efficacy of whole brain CT perfusion parameters and combined data for TIA secondary cerebral infarction

2.3 全腦CT 灌注、磁共振彌散加權(quán)成像及兩項(xiàng)聯(lián)合對(duì)TIA繼發(fā)腦梗死的診斷價(jià)值以臨床診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，全腦CT 灌注診斷TIA 繼發(fā)腦梗死的敏感度為77.27%，特異性為95.83%，Kappa值為0.759，兩者一致性較好。磁共振彌散加權(quán)成像診斷TIA 繼發(fā)腦梗死的敏感度為81.82%，特異性為97.92%，Kappa值為0.828，兩者一致性較好。兩項(xiàng)聯(lián)合診斷TIA 繼發(fā)腦梗死的敏感度為95.45%，特異性為95.83%，Kappa值為0.902，兩者一致性較好。見表4～5。

表5 全腦CT灌注、DWI及兩項(xiàng)聯(lián)合對(duì)TIA繼發(fā)腦梗死診斷價(jià)值的一致性Table 5 Consistency of diagnostic value of whole brain CT perfusion, DWI and their combination in TIA secondary cerebral infarction

3 討論

目前TIA 繼發(fā)腦梗死的診斷方式主要包括詢問病史、身體檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查等，不足之處包括存在一定的誤診率和漏診率，需進(jìn)一步優(yōu)化診斷方式以提高準(zhǔn)確性［9-10］。全腦CT灌注是一種神經(jīng)影像學(xué)檢查技術(shù)，可用于評(píng)估腦血流量和腦血管灌注情況。在TIA 繼發(fā)腦梗死患者中，全腦CT 灌注可幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確地了解患者的腦血管情況、判斷腦組織是否缺血或缺氧等，有助于指導(dǎo)后續(xù)治療方案的制定［11］。然而，全腦CT 灌注也存在一些不足之處，如對(duì)大腦皮質(zhì)的分辨率較低，易受臨床干擾因素的影響，同時(shí)也可能造成較高的輻射暴露［12］。此外，全腦CT 灌注的診斷結(jié)果需結(jié)合其他神經(jīng)影像學(xué)檢查和病史等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，不能僅憑全腦CT灌注結(jié)果作出診斷和治療決策。磁共振DWI是一種神經(jīng)影像學(xué)檢查技術(shù)，可顯示腦組織中水分子彌散情況［13-15］。正常情況下腦組織的水分子是隨機(jī)彌散的，在腦缺血等情況下，由于細(xì)胞失去活性和通透性的改變，水分子的彌散程度發(fā)生變化，可通過DWI圖像顯示出來。在TIA繼發(fā)腦梗死患者中，DWI可幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷腦組織是否受損，并對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。此外，DWI 還能幫助醫(yī)生早期診斷腦梗死、預(yù)測(cè)患者預(yù)后以及指導(dǎo)治療方案的制定。DWI 也存在一些不足之處，如對(duì)腦干等特定腦區(qū)的成像效果較差、易受醫(yī)療設(shè)備的限制等［16-18］，在圖像解讀上需結(jié)合其他神經(jīng)影像學(xué)檢查和病史等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，不能僅憑DWI 檢查結(jié)果作出診斷和治療決策。

本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死組CBF、CBV 低于非腦梗死組，TTP、MTT 高于非腦梗死組（P＜0.05），提示全腦CT 灌注對(duì)于TIA 繼發(fā)腦梗死的診斷靈敏度高，腦梗死患者全腦CT 灌注參數(shù)CBF、CBV 低于非腦梗死患者的原因是腦梗死后血管阻塞使得供血和氧氣輸送不足，引起局部缺血、缺氧，導(dǎo)致腦細(xì)胞能量代謝異常，局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，從而影響腦血流量的測(cè)定。腦梗死患者TTP、MTT高于非腦梗死患者的原因是梗死區(qū)域血流速度減慢，造成TTP 和MTT 的延長(zhǎng)，這些參數(shù)與組織灌注相關(guān)，可反映腦組織缺血情況。此外，靜脈回流障礙也可導(dǎo)致TTP、MTT延長(zhǎng)。

采用ROC 分析獲取CBF、CBV、TTP、MTT 診斷TIA 繼發(fā)腦梗死的AUC 分別為0.670、0.854、0.681、0.754，聯(lián)合診斷TIA繼發(fā)腦梗死AUC為0.925。兩項(xiàng)聯(lián)合診斷TIA 繼發(fā)腦梗死的敏感度為95.45%，特異性為95.83%，提示二者聯(lián)合的診斷價(jià)值更高，與既往研究［19-21］相符。CT灌注成像可提供腦部血流動(dòng)力學(xué)信息，而DWI可檢測(cè)到早期的腦梗死灶，兩者結(jié)合可更全面、準(zhǔn)確地評(píng)估腦部缺血、缺氧情況和梗死范圍，以確定是否有TIA 繼發(fā)腦梗死的可能。全腦CT灌注聯(lián)合DWI 診斷TIA 繼發(fā)腦梗死的靈敏度、特異性高，主要是因兩種檢查方法互補(bǔ)。CT灌注成像對(duì)于大腦灰質(zhì)和白質(zhì)血流量的測(cè)量較準(zhǔn)確，而DWI 對(duì)于小范圍的腦梗死灶的檢測(cè)更為敏感［22-25］，兩種方法結(jié)合可排除假陽性或假陰性結(jié)果。全腦CT 灌注聯(lián)合DWI診斷TIA繼發(fā)腦梗死的診斷價(jià)值高于單獨(dú)使用全腦CT 灌注或DWI，是因單獨(dú)使用CT 灌注成像或DWI 均存在一定限制［26-28］。CT 灌注成像不能直接顯示腦梗死灶，而DWI 可能會(huì)受到圖像偽影的影響［29-30］。全腦CT灌注聯(lián)合DWI診斷TIA繼發(fā)腦梗死的靈敏度、特異性高于單獨(dú)使用全腦CT 灌注或DWI，是因多種成像技術(shù)相互補(bǔ)充可提高準(zhǔn)確性，避免假陽性或假陰性結(jié)果，并充分考慮到TIA繼發(fā)腦梗死的多樣性。