楊巧鈺 羅 針 趙小燕 李昌泰 楊 威

1）四川大學(xué)華西醫(yī)院 四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川 成都610041 2）西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院，四川 成都610041

顱內(nèi)動脈瘤是臨床常見的一種腦血管疾病，由先天異?；蚝筇鞊p傷等造成的局部顱內(nèi)動脈壁損傷，受血流動力學(xué)壓力等因素影響，逐漸病理性擴張形成異常瘤狀膨出，存在破裂風險［1-2］，也被稱為顱內(nèi)“不定時炸彈”。顱內(nèi)動脈瘤破裂在導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的多種病因中居于首位，占80%左右，一旦破裂有極高的致殘、致死率，是最危險的腦血管病之一，發(fā)病風險僅次于腦血栓、高血壓腦出血等腦血管疾?。?-5］。根據(jù)發(fā)生部位的不同，顱內(nèi)破裂動脈瘤可分為前循環(huán)破裂動脈瘤（大腦前動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈等）和后破裂循環(huán)動脈瘤（大腦后動脈、椎基底動脈等），尤以顱內(nèi)前循環(huán)破裂動脈瘤最常見［6-8］。臨床常采用開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜、難度極高，存在并發(fā)癥多、風險較高、恢復(fù)時間長等問題［9-10］，預(yù)后仍不夠理想。

血流導(dǎo)向裝置是一種新型的神經(jīng)介入手術(shù)方式，可重建血管內(nèi)血流方向，使動脈瘤血栓化，促進血管內(nèi)皮的再生及修復(fù)，最終使瘤頸閉合而治愈，這一技術(shù)的出現(xiàn)改變了顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療的理念［11-12］。本研究選取2019-10—2022-10華西醫(yī)院收治的84 例顱內(nèi)前循環(huán)破裂動脈瘤患者為研究對象，分析血流導(dǎo)向裝置的臨床效果及預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 對象經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選取2019-10—2022-10 華西醫(yī)院收治的84 例顱內(nèi)前循環(huán)破裂動脈瘤患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）經(jīng)顱腦CT 血管成像（CT angiography，CTA）、數(shù)字減影全腦血管造影（digital subtract angiography，DSA）等影像學(xué)檢查確診；（3）符合開顱夾閉術(shù)、血流導(dǎo)向裝置治療相關(guān)指征；（4）患者及家屬知情同意；（5）術(shù)前血常規(guī)、影像學(xué)檢查等臨床資料完整。排除標準：（1）合并腦膜炎等顱內(nèi)感染者；（2）合并紅斑狼瘡等自身免疫系統(tǒng)疾病者；（3）合并惡性腫瘤、顱內(nèi)占位性病變者；（4）合并外傷等其他原因引起的出血性腦血管疾病者；（5）合并傳染性疾病、凝血功能障礙、嚴重感染者；（6）合并其他器質(zhì)性疾病者。采用隨機數(shù)字表方法分為觀察組（42例）與對照組（42例），2組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對照組患者采用開顱夾閉術(shù)治療：①患者取平臥位，常規(guī)氣管插管、消毒鋪巾、全身麻醉；②根據(jù)術(shù)前CTA、DSA 等影像學(xué)檢查明確動脈瘤位置、大小，決定手術(shù)入路；③將患者頭部旋轉(zhuǎn)至偏向?qū)?cè)，暴露出額顳部，切開頭皮及顳肌，頭皮夾固定好，馬蹄形切口切開皮下組織、骨膜，魚鉤固定、翻轉(zhuǎn)皮瓣；④采用顱骨鉆打孔，銑開骨瓣，剪開硬腦膜，檢查局部張力情況，如果處于較高狀態(tài)，使用甘露醇脫水，緩慢分離腦組織裂隙；⑤在顯微鏡視野下，將蛛網(wǎng)膜打開，分離深部組織，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查情況，探尋至破裂前循環(huán)動脈瘤，緩慢分離周圍組織，盡可能將瘤頸暴露出來，采用動脈瘤夾夾閉，必要時可暫時阻斷動脈；⑥確認夾閉到位后，將顱內(nèi)血腫清除，清理局部出血滲血點，縫合硬腦膜，關(guān)顱完成手術(shù)。見圖1。

圖1 患者入院時行CTA、DSA檢查圖像Figure 1 Images of CTA and DSA examination of patients at admission

1.2.2 觀察組患者采用血流導(dǎo)向裝置治療：①患者取平臥位，常規(guī)氣管插管、消毒鋪巾、全身麻醉；②行股動脈穿刺，實施DSA 等影像學(xué)檢查，應(yīng)用50～70 U/kg 肝素鈉（國藥準字H50020204，深圳市海普瑞藥業(yè)集團股份有限公司）進行全身肝素化處理；③根據(jù)影像學(xué)檢查明確動脈瘤位置、大小，依據(jù)動脈直徑和病灶瘤頸寬度選擇適宜的Pipeline?Flex 血流導(dǎo)向裝置（國械注進20173772468，美國Medtronic 公司），移除包裝，充分水化；④在可視化視野下，體外打開血流導(dǎo)向裝置保護翼，依次通過071102A 7F 動脈鞘（國械注進20153771153，美國Medtronic 公司）、5F Navien?（國械注進20143036248，美國Medtronic 公司）中間導(dǎo)管建立通路，采用微導(dǎo)絲攜帶Marksman支架導(dǎo)管［國食藥監(jiān)械（進）字2013第3773849號，美國Medtronic 公司］置于大腦后動脈P2 段，中間導(dǎo)管跟進至海綿竇段，輸送事先選擇好的Pipeline ?Flex血流導(dǎo)向裝置，在大腦中動脈M1段打開，將支架頭端錨定于脈絡(luò)膜前動脈近端，微導(dǎo)絲回撤微導(dǎo)管，原位釋放支架；⑤在可視化視野下觀察支架打開與貼壁情況，如果覆蓋效果不夠理想，再次置入1 枚選擇 好 的Pipeline ?Flex 血流導(dǎo)向裝置，二者重疊2/3左右，確保金屬覆蓋率良好；⑥復(fù)查CTA確認支架打開和貼壁良好，動脈瘤內(nèi)血栓形成，緩慢回收整體系統(tǒng)，完成手術(shù)。見圖2。

1.2.3 隨訪時間：2 組患者均隨訪6個月。

1.3 觀察指標比較2組患者手術(shù)情況、恢復(fù)效果、相關(guān)血清學(xué)指標以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1 手術(shù)情況：采用手術(shù)時間和手術(shù)結(jié)束時O’Kelly-Marotta（OKM）分級標準進行手術(shù)與栓塞效果評估。在OKM 分級中，A 級：瘤體顯影95%以上，計1分；B級：瘤體顯影5%～95%，計2分；C級：瘤體顯影仍有小部分殘余，但不足5%，計3分；D級：瘤體完全不顯影，計4分［13］。OKM分級分值越高，表示栓塞效果越理想。

1.3.2 恢復(fù)效果：采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）及住院時間進行評估。GOS評分［14］在術(shù)后6 個月評價，根據(jù)患者的恢復(fù)情況分為死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、輕度缺陷5 個等級，依次賦分1～5 分，分值越高意味著預(yù)后水平越好。GCS 評分［15］在術(shù)后24 h 評估，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動等3 個方面，總分3～15 分，分值越高意味著意識狀態(tài)越清醒。

1.3.3 血清學(xué)指標：分別在術(shù)前與術(shù)后6個月清晨采集5 mL空腹靜脈血，采用M1324R高速離心機（深圳市瑞沃德生命科技有限公司）以2 500 r/min 離心10 min，取上清液置入—27 ℃環(huán)境保存待測，采用酶聯(lián)免 疫 吸 附 法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測半胱氨酰天冬氨酸特異性蛋白酶3（cysteine-containing aspartate-specific proteases-3，Caspase-3）和 基 質(zhì) 金 屬 蛋 白 酶-9（matrix metalloprotein-9，MMP-9）水平。

1.3.4 并發(fā)癥：記錄腦血管痙攣、腦積水、再次出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，分別以±s、n（%）表示計量、計數(shù)資料，行t、χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況與恢復(fù)效果觀察組患者手術(shù)結(jié)束時OKM分級、術(shù)后6個月GOS評分、術(shù)后24 h GCS評分高于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況與恢復(fù)效果比較 （±s）Table 2 Comparison of operation and recovery effect between the two groups （±s）

表2 2組患者手術(shù)情況與恢復(fù)效果比較 （±s）Table 2 Comparison of operation and recovery effect between the two groups （±s）

組別觀察組對照組t值P值n 42 42手術(shù)時間/min 80.47±15.35 83.16±14.82 0.817 0.416手術(shù)結(jié)束時OKM分級/分3.82±0.05 3.67±0.08 10.304＜0.001術(shù)后6個月GOS評分/分4.23±0.45 3.71±0.58 4.591＜0.001術(shù)后24 h GCS評分/分15.18±2.79 12.36±2.54 4.844＜0.001住院時間/d 17.21±3.87 24.36±5.25 7.105＜0.001

2.2 手術(shù)前后血清學(xué)指標比較2 組患者術(shù)后6 個月Caspase-3、MMP-9水平均低于術(shù)前（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后6 個月Caspase-3、MMP-9 水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標比較 （μg/L，±s）Table 3 Comparison of serological indexes before and after operation between the two groups (μg/L，±s）

表3 2組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標比較 （μg/L，±s）Table 3 Comparison of serological indexes before and after operation between the two groups (μg/L，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 42 42 Caspase-3術(shù)前589.52±124.19 594.67±132.56 0.184 0.855術(shù)后6個月157.38±45.15 294.76±58.43 12.057＜0.001 MMP-9術(shù)前28.45±11.58 27.91±12.32 0.207 0.837術(shù)后6個月12.83±2.41 18.62±3.58 8.695＜0.001

2.3 并發(fā)癥觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of complications between the two groups ［n（%）］

3 討論

顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤屬于較常見、非常嚴重的腦血管疾病，中國人群的發(fā)病率為7%左右，其中約0.25%的患者發(fā)生動脈瘤破裂［16-18］。一旦發(fā)生破裂出血，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓大幅升高，引起周圍腦組織損傷，患者出現(xiàn)意識模糊、休克，臨床癥狀復(fù)雜，甚至形成腦疝，危及生命安全，后期還可造成相應(yīng)功能障礙后遺癥，致殘、致死率極高［19-20］。顱內(nèi)前循環(huán)破裂動脈瘤需盡快手術(shù)治療，控制病情發(fā)展，這也是神經(jīng)手術(shù)中技術(shù)要求最高的手術(shù)之一，傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)的治療效果不佳，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，且容易引起再次破裂出血等嚴重并發(fā)癥［21-23］，臨床救治難度也會成倍加大。

血流導(dǎo)向裝置本質(zhì)上是一種密網(wǎng)支架，屬于針對載瘤動脈的新型介入栓塞器械，依靠細密、高金屬覆蓋率的網(wǎng)孔干擾動脈瘤的血流，動脈瘤體內(nèi)的血液淤積形成血栓，實現(xiàn)動脈瘤完全閉塞［24-26］，且密網(wǎng)支架能夠供血管內(nèi)皮細胞攀爬覆蓋，使得動脈瘤頸形成永久的生物性封閉，幫助載瘤動脈恢復(fù)正常的血管和血運［27-30］。目前，血流導(dǎo)向裝置技術(shù)已在國內(nèi)外大型神經(jīng)介入中心逐漸開展，為顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者的治療帶來新的思路［31-33］。

OKM 分級是國際公認的一種栓塞效果評估標準，通過觀察顱內(nèi)動脈瘤在實施手術(shù)治療后的造影表現(xiàn)變化，從血流動力學(xué)的角度評價栓塞效果，其中D 級為完全栓塞，C 級為基本栓塞，可精確描述顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤術(shù)后的栓塞效果［34-36］。GOS 評分是一種臨床應(yīng)用非常廣泛的長期預(yù)后評價體系，能夠較好反映顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者經(jīng)手術(shù)治療隨訪后的機體生理狀況，以此體現(xiàn)手術(shù)的長期療效［37-38］。GCS評分是臨床評估患者意識狀態(tài)、昏迷程度的方法，使用非常簡便，特別是在腦部損傷患者中的應(yīng)用更為普遍，是判斷近期顱腦損傷嚴重程度和恢復(fù)效果的主要標準［39-40］。本研究顯示，觀察組患者手術(shù)結(jié)束時OKM分級、術(shù)后6個月GOS評分、術(shù)后24 h GCS評分均高于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05），證實血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)前循環(huán)破裂動脈瘤患者，能夠顯著提升栓塞效果，改善預(yù)后，縮短住院時間，臨床療效顯著。同時，研究還顯示觀察組患者術(shù)后6個月的血清Caspase-3、MMP-9 水平及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。Caspase-3是機體中非常重要的一種蛋白酶，也是介導(dǎo)細胞凋亡最主要的終末剪切酶，在這一過程中發(fā)揮十分關(guān)鍵性的作用，還參與顱內(nèi)動脈瘤的形成和破裂，在凋亡信號傳導(dǎo)的許多途徑中均起重要作用［41-42］。MMP-9 是基質(zhì)金屬蛋白酶，主要的生理功能是降解細胞外基質(zhì)和重塑動態(tài)平衡，在病理狀態(tài)下可被大量激活，參與動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的病理生理過程，削弱斑塊纖維帽，促使斑塊破裂。研究顯示，Caspase-3、MMP-9在顱內(nèi)動脈瘤的形成與破裂中均有舉足輕重的作用，其體內(nèi)水平與病情嚴重程度呈明顯正相關(guān)［43-44］。血流導(dǎo)向裝置在顱內(nèi)前循環(huán)破裂動脈瘤患者中的應(yīng)用是一種創(chuàng)新性的新材料和新療法的結(jié)合，能夠更大程度降低體內(nèi)Caspase-3、MMP-9水平，促進機體恢復(fù)正常的生理狀態(tài)，術(shù)后腦血管痙攣、腦積水、再次出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率更低，顯著提高手術(shù)安全性，大幅度降低手術(shù)費用，讓患者得到實惠，節(jié)省大量醫(yī)保資金。

顱內(nèi)前循環(huán)破裂動脈瘤患者應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置能夠顯著提升栓塞效果，改善血清學(xué)指標水平和預(yù)后，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價值顯著。