孫 鑫 查夏琴 張小雪 劉海燕 李文龍 肖清英

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是維持終末期腎臟疾病患者健康的主要方法[1],其通過(guò)體外血液透析機(jī)將血液中的代謝廢物、毒素及水分排出體外。MHD能夠一定程度延緩終末腎臟疾病患者病情進(jìn)展,但患者病死率仍較高,如何進(jìn)一步延長(zhǎng)患者生命、提高該人群生存質(zhì)量是目前腎臟疾病領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。研究[2]發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期血液透析引發(fā)的負(fù)性情緒、不健康的生活方式及較差的生活質(zhì)量與終末期腎臟病病程密切相關(guān)。LEARNS模式是以患者為中心的學(xué)習(xí)模式,分為聆聽(tīng)(listen)、建立(establish)、應(yīng)用(adopt)、提高(reinforce)、反饋教學(xué)(name)、強(qiáng)化(strengthen)六個(gè)框架,可提高患者疾病自我護(hù)理能力,促進(jìn)健康行為、改善疾病負(fù)性情緒[3]。LEARNS模式目前已在國(guó)內(nèi)慢病管理、健康教育等研究領(lǐng)域初步應(yīng)用,獲得了較高的認(rèn)可,但在行維持性血液透析的終末期腎臟疾病患者中的效用如何仍待驗(yàn)證。本研究將基于LEARNS模式的健康教育應(yīng)用于行維持性血液透析的終末期腎臟疾病患者,取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年11月-2023年2月在筆者所在醫(yī)院行維持性血液透析的終末期腎臟疾病患者122例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為終末期腎臟疾病[4],維持血液透析時(shí)間≥6個(gè)月;(2)每周規(guī)律血液透析治療2～3次;(3)年齡≥18歲;(4)能夠正確理解和填寫(xiě)問(wèn)卷;(5)了解本研究?jī)?nèi)容且知情同意,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)軀體活動(dòng)功能障礙;(2)合并其他可能影響研究結(jié)果的并發(fā)癥,如皮膚瘙癢、失衡綜合征等;(3)意識(shí)障礙,患有精神類(lèi)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和干預(yù)組,各61例;在研究過(guò)程中干預(yù)組脫落1例,最終干預(yù)組60例,對(duì)照組61例。2組性別、文化程度、婚姻狀況等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(表1)。本研究通過(guò)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 2組一般資料比較 (例)

1.2 干預(yù)措施

對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方法,責(zé)任護(hù)士以口頭宣教的方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食管理、用藥管理等指導(dǎo),介紹血液透析注意事項(xiàng)和常見(jiàn)并發(fā)癥,每周2次,每次1 h,共干預(yù)6周。干預(yù)組采用LEARNS模式進(jìn)行健康教育,具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 成立LEARNS健康教育小組

小組成員包括1名血透室主任醫(yī)師、1名主任護(hù)師、2名護(hù)士長(zhǎng)、6名責(zé)任護(hù)士。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)方案實(shí)施內(nèi)容設(shè)定與調(diào)整。主任護(hù)師擔(dān)任小組長(zhǎng),負(fù)責(zé)質(zhì)量管理;2名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督干預(yù)方案實(shí)施;6名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施LEARNS健康教育。課題組成員均在血液透析室工作≥10年,小組成立后,組織小組成員全面系統(tǒng)學(xué)習(xí)LEARNS健康教育模式的目的、實(shí)施方法及意義后開(kāi)展本研究。

1.2.2 LEARNS健康教育的實(shí)施

1.2.2.1 聆聽(tīng)(L)

研究對(duì)象按照入組時(shí)間依次進(jìn)入6個(gè)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)的責(zé)任組,每組10例患者,入組當(dāng)天,責(zé)任護(hù)士根據(jù)制定的訪談提綱對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行提問(wèn)。提問(wèn)內(nèi)容如下。(1)您知道為什么要進(jìn)行血液透析嗎?(2)血液透析期間可能會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?(3)您知道如何控制自己的干體重嗎?(4)你想了解血液透析的哪些信息?(5)你都通過(guò)哪些途徑去獲取信息?了解患者對(duì)于疾病知識(shí)掌握程度,全面評(píng)估患者疾病信息需求,安撫患者緊張不安的情緒。整個(gè)過(guò)程主要以聆聽(tīng)為主,時(shí)刻關(guān)注患者情緒和身體狀態(tài),以其不感到疲勞為前提。

1.2.2.2 建立(E)

患者入組后1周內(nèi),責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者訪談信息制定針對(duì)性健康教育計(jì)劃,小組成員一同商議通過(guò)后,責(zé)任護(hù)士同患者和(或)家屬約定健康教育時(shí)間,按計(jì)劃開(kāi)展健康教育,細(xì)心記錄并解答患者及家屬的疑問(wèn),做好解釋、溝通。

1.2.2.3 應(yīng)用和提高(A和R)

(1)集中健康宣教。入組第2周開(kāi)始,責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者對(duì)血液透析相關(guān)知識(shí)需求、意愿開(kāi)展健康教育,內(nèi)容包括:干體重管理,日常飲食管理,運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),鹽、水控制量,內(nèi)瘺管理,皮膚瘙癢、低血壓等相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防;責(zé)任護(hù)士根據(jù)組內(nèi)患者健康知識(shí)需求,每次圍繞1～2個(gè)要點(diǎn)進(jìn)行健康宣教,時(shí)間為1 h,共4周。宣教過(guò)程中患者有疑問(wèn)可隨時(shí)提問(wèn)。(2)視頻宣教。護(hù)士提前針對(duì)患者健康知識(shí)需求錄制宣教視頻,通過(guò)微信單獨(dú)發(fā)送給患者,方便患者反復(fù)學(xué)習(xí)、掌握。推送內(nèi)容包括:內(nèi)瘺護(hù)理的正確操作、手臂活動(dòng)指導(dǎo)、患者發(fā)生皮膚瘙癢的處理措施等。(3)建立“血友之家”微信公眾號(hào)。責(zé)任護(hù)士定期推送血液透析的相關(guān)健康知識(shí)及宣教視頻,如:“如何科學(xué)控水,避免不良后果?”“血透腎友,您是否存在貧血問(wèn)題?”“如何管理血鉀、血磷?”“保護(hù)‘生命線’—?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺護(hù)理事項(xiàng)”等,每周推送1～2次,并在微信公眾號(hào)開(kāi)啟互動(dòng)欄,患者可留言、提問(wèn),根據(jù)患者需求不定期開(kāi)展“醫(yī)生健康知識(shí)小講堂”為患者授課。

1.2.2.4 反饋教學(xué)(N)

每次集中健康宣教后,責(zé)任護(hù)士根據(jù)上次宣教內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行提問(wèn)。如“您知道如何控制體重嗎?”“你能演示一下如何進(jìn)行內(nèi)瘺手臂鍛煉方式嗎?”“哪些食物含有較高的鈉、磷、鉀?”“對(duì)于上一次宣教內(nèi)容,您有什么不理解的內(nèi)容嗎?或者您還想了解哪些方面呢?”責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者掌握情況進(jìn)行補(bǔ)充和深化,進(jìn)一步加強(qiáng)患者對(duì)宣教知識(shí)的理解。

1.2.2.5 強(qiáng)化(S)

干預(yù)第6周時(shí),責(zé)任護(hù)士對(duì)整個(gè)宣教過(guò)程中患者容易混淆、模糊不清的內(nèi)容,再次集中強(qiáng)化宣教,并根據(jù)患者理解在患者日常血液透析過(guò)程中利用零碎時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一宣講、指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于干預(yù)前(入組時(shí))和干預(yù)后(干預(yù)6周后)評(píng)價(jià)以下指標(biāo)。

1.3.1 自我護(hù)理能力

采用自我護(hù)理能力測(cè)評(píng)量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)[5]評(píng)估患者的自我護(hù)理能力。該量表包含4個(gè)維度(自我護(hù)理概念、自我護(hù)理責(zé)任感、健康知識(shí)和自我護(hù)理技能),43個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分(4分為非常像我自己;3分為有一些像我自己;2分為不確定;1分為有一些不像我;0分為非常不像我)。分?jǐn)?shù)越高,表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.3.2 生活質(zhì)量

采用簡(jiǎn)明健康狀態(tài)問(wèn)卷(short form 36 health survey questionnaire, SF-36)[6]評(píng)估患者的生活質(zhì)量。該量表包含36個(gè)條目,共9個(gè)維度,分別是生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、健康變化,每個(gè)維度分別計(jì)0～100分,分值越高,代表該維度生活質(zhì)量越好;其中健康變化維度是評(píng)價(jià)過(guò)去1年健康狀況的總體變化情況,與本研究?jī)?nèi)容不符,故只采用其余8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組自我護(hù)理能力得分比較

干預(yù)前,2組自我護(hù)理能力總分及各維度得分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后,干預(yù)組自我護(hù)理能力總分及自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能維度得分均高于對(duì)照組;2組自我護(hù)理概念、健康知識(shí)得分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組自我護(hù)理能力得分比較分)

2.2 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)組SF-36量表各維度得分均高于對(duì)照組,見(jiàn)表3。

表3 2組SF-36得分比較分)

3 討論

3.1 LEARNS健康教育模式能夠改善MHD患者疾病自我護(hù)理能力

MHD患者自我護(hù)理內(nèi)容[7]包括干體重保持、癥狀處理、并發(fā)癥預(yù)防、動(dòng)靜脈瘺護(hù)理等方面。羅玲等[8]對(duì)重慶市MHD患者自我護(hù)理能力調(diào)查顯示,MHD患者自我護(hù)理能力大多處于中等偏低水平,自我護(hù)理能力可直接影響其生活質(zhì)量及疾病預(yù)后[9]。因此,提高M(jìn)HD患者自我護(hù)理能力至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,干預(yù)組自我護(hù)理能力總分、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能得分均高于對(duì)照組,這與鄒聰聰?shù)萚10]研究結(jié)果一致。主要是常規(guī)的健康教育為填鴨式教學(xué),患者接受度低、掌握程度差,而LEARNS健康教育模式是通過(guò)層層遞進(jìn)式的教學(xué)模式,提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),從而促進(jìn)了患者有效的自我護(hù)理,可滿足患者在疾病不同治療階段健康知識(shí)需求。醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)聆聽(tīng),與患者建立長(zhǎng)期、有效的合作性伙伴關(guān)系;在應(yīng)用、提高環(huán)節(jié)以開(kāi)展微信互動(dòng),線上、線下健康講堂的方式開(kāi)展健康教育,及時(shí)為患者解惑;反饋及強(qiáng)化環(huán)節(jié)能夠糾正維持性血液透析患者的錯(cuò)誤認(rèn)知,強(qiáng)化記憶深度,提高健康相關(guān)知識(shí)掌握程度,提高學(xué)習(xí)動(dòng)力。因此,本研究中LEARNS健康教育模式提高了MHD患者疾病自我護(hù)理能力。2組自我護(hù)理概念、健康知識(shí)得分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與干預(yù)周期較短、研究對(duì)象理論接受程度有限有關(guān)。自我護(hù)理概念與健康知識(shí)需要較長(zhǎng)時(shí)間培養(yǎng),本研究時(shí)限相對(duì)較短,故未體現(xiàn)出差異。

3.2 LEARNS健康教育模式能夠提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量

近年,隨著血液透析技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)保政策的不斷完善,血液透析患者生存周期較前有了明顯的延長(zhǎng),但是隨之而來(lái)的卻是血液透析相關(guān)的一系列并發(fā)癥及患者生存質(zhì)量的下降。血液透析患者的生活質(zhì)量顯著低于普通人群,國(guó)外隊(duì)列研究[11]顯示,MHD患者的生理健康、精神健康評(píng)分隨著透析時(shí)間推移而下降,且患者生活質(zhì)量與住院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。對(duì)MHD患者而言,改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量通常比僅僅延長(zhǎng)生命更重要。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,干預(yù)組SF-36各個(gè)維度得分均高于對(duì)照組,與高苗苗等[12]研究結(jié)果一致?？赡苡捎贚EARNS健康教育模式通過(guò)聆聽(tīng)環(huán)節(jié),幫助護(hù)患建立友好的溝通方式,護(hù)士在充分評(píng)估患者實(shí)際需求的基礎(chǔ)上,制定個(gè)體化健康教育內(nèi)容,更有利于患者對(duì)健康知識(shí)的掌握。同時(shí)反饋、強(qiáng)化環(huán)節(jié)能夠?qū)崟r(shí)評(píng)價(jià)患者健康知識(shí)掌握程度,可針對(duì)薄弱點(diǎn)進(jìn)行著重強(qiáng)化,滿足患者健康知識(shí)及健康行為需求。目前LEARNS健康教育模式已在國(guó)內(nèi)糖尿病[13]、腰椎間盤(pán)突出[14]、慢性胃潰瘍[15]等疾病領(lǐng)域進(jìn)行了應(yīng)用研究,且證實(shí)對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有顯著效果。本研究進(jìn)一步在MHD患者中也證實(shí)了LEARNS健康教育模式對(duì)患者生活質(zhì)量的有效性。

綜上所述,LEARNS健康教育模式是基于患者健康知識(shí)需求的新型健康教育模式,也是加強(qiáng)護(hù)患溝通的有效途徑。本研究對(duì)MHD患者實(shí)施LEARNS健康教育模式,可改善MHD患者疾病自我護(hù)理能力,提高其生活質(zhì)量。但本研究由于研究周期較短,該模式的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果未知,后期應(yīng)開(kāi)展較長(zhǎng)周期的應(yīng)用研究,為臨床長(zhǎng)期開(kāi)展該健康教育模式提供借鑒基礎(chǔ)。