孫 鑫 查夏琴 張小雪 劉海燕 李文龍 肖清英

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是維持終末期腎臟疾病患者健康的主要方法[1],其通過體外血液透析機將血液中的代謝廢物、毒素及水分排出體外。MHD能夠一定程度延緩終末腎臟疾病患者病情進(jìn)展,但患者病死率仍較高,如何進(jìn)一步延長患者生命、提高該人群生存質(zhì)量是目前腎臟疾病領(lǐng)域的熱點話題。研究[2]發(fā)現(xiàn),長期血液透析引發(fā)的負(fù)性情緒、不健康的生活方式及較差的生活質(zhì)量與終末期腎臟病病程密切相關(guān)。LEARNS模式是以患者為中心的學(xué)習(xí)模式,分為聆聽(listen)、建立(establish)、應(yīng)用(adopt)、提高(reinforce)、反饋教學(xué)(name)、強化(strengthen)六個框架,可提高患者疾病自我護理能力,促進(jìn)健康行為、改善疾病負(fù)性情緒[3]。LEARNS模式目前已在國內(nèi)慢病管理、健康教育等研究領(lǐng)域初步應(yīng)用,獲得了較高的認(rèn)可,但在行維持性血液透析的終末期腎臟疾病患者中的效用如何仍待驗證。本研究將基于LEARNS模式的健康教育應(yīng)用于行維持性血液透析的終末期腎臟疾病患者,取得較好效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年11月-2023年2月在筆者所在醫(yī)院行維持性血液透析的終末期腎臟疾病患者122例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為終末期腎臟疾病[4],維持血液透析時間≥6個月;(2)每周規(guī)律血液透析治療2～3次;(3)年齡≥18歲;(4)能夠正確理解和填寫問卷;(5)了解本研究內(nèi)容且知情同意,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)軀體活動功能障礙;(2)合并其他可能影響研究結(jié)果的并發(fā)癥,如皮膚瘙癢、失衡綜合征等;(3)意識障礙,患有精神類疾病。采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和干預(yù)組,各61例;在研究過程中干預(yù)組脫落1例,最終干預(yù)組60例,對照組61例。2組性別、文化程度、婚姻狀況等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(表1)。本研究通過南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 2組一般資料比較 (例)

1.2 干預(yù)措施

對照組采用常規(guī)健康教育方法,責(zé)任護士以口頭宣教的方式對患者及家屬進(jìn)行飲食管理、用藥管理等指導(dǎo),介紹血液透析注意事項和常見并發(fā)癥,每周2次,每次1 h,共干預(yù)6周。干預(yù)組采用LEARNS模式進(jìn)行健康教育,具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 成立LEARNS健康教育小組

小組成員包括1名血透室主任醫(yī)師、1名主任護師、2名護士長、6名責(zé)任護士。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)方案實施內(nèi)容設(shè)定與調(diào)整。主任護師擔(dān)任小組長,負(fù)責(zé)質(zhì)量管理;2名護士長負(fù)責(zé)監(jiān)督干預(yù)方案實施;6名責(zé)任護士負(fù)責(zé)實施LEARNS健康教育。課題組成員均在血液透析室工作≥10年,小組成立后,組織小組成員全面系統(tǒng)學(xué)習(xí)LEARNS健康教育模式的目的、實施方法及意義后開展本研究。

1.2.2 LEARNS健康教育的實施

1.2.2.1 聆聽(L)

研究對象按照入組時間依次進(jìn)入6個責(zé)任護士負(fù)責(zé)的責(zé)任組,每組10例患者,入組當(dāng)天,責(zé)任護士根據(jù)制定的訪談提綱對研究對象進(jìn)行提問。提問內(nèi)容如下。(1)您知道為什么要進(jìn)行血液透析嗎?(2)血液透析期間可能會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?(3)您知道如何控制自己的干體重嗎?(4)你想了解血液透析的哪些信息?(5)你都通過哪些途徑去獲取信息?了解患者對于疾病知識掌握程度,全面評估患者疾病信息需求,安撫患者緊張不安的情緒。整個過程主要以聆聽為主,時刻關(guān)注患者情緒和身體狀態(tài),以其不感到疲勞為前提。

1.2.2.2 建立(E)

患者入組后1周內(nèi),責(zé)任護士根據(jù)患者訪談信息制定針對性健康教育計劃,小組成員一同商議通過后,責(zé)任護士同患者和(或)家屬約定健康教育時間,按計劃開展健康教育,細(xì)心記錄并解答患者及家屬的疑問,做好解釋、溝通。

1.2.2.3 應(yīng)用和提高(A和R)

(1)集中健康宣教。入組第2周開始,責(zé)任護士根據(jù)患者對血液透析相關(guān)知識需求、意愿開展健康教育,內(nèi)容包括:干體重管理,日常飲食管理,運動指導(dǎo),鹽、水控制量,內(nèi)瘺管理,皮膚瘙癢、低血壓等相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防;責(zé)任護士根據(jù)組內(nèi)患者健康知識需求,每次圍繞1～2個要點進(jìn)行健康宣教,時間為1 h,共4周。宣教過程中患者有疑問可隨時提問。(2)視頻宣教。護士提前針對患者健康知識需求錄制宣教視頻,通過微信單獨發(fā)送給患者,方便患者反復(fù)學(xué)習(xí)、掌握。推送內(nèi)容包括:內(nèi)瘺護理的正確操作、手臂活動指導(dǎo)、患者發(fā)生皮膚瘙癢的處理措施等。(3)建立“血友之家”微信公眾號。責(zé)任護士定期推送血液透析的相關(guān)健康知識及宣教視頻,如:“如何科學(xué)控水,避免不良后果?”“血透腎友,您是否存在貧血問題?”“如何管理血鉀、血磷?”“保護‘生命線’—動靜脈內(nèi)瘺護理事項”等,每周推送1～2次,并在微信公眾號開啟互動欄,患者可留言、提問,根據(jù)患者需求不定期開展“醫(yī)生健康知識小講堂”為患者授課。

1.2.2.4 反饋教學(xué)(N)

每次集中健康宣教后,責(zé)任護士根據(jù)上次宣教內(nèi)容對患者進(jìn)行提問。如“您知道如何控制體重嗎?”“你能演示一下如何進(jìn)行內(nèi)瘺手臂鍛煉方式嗎?”“哪些食物含有較高的鈉、磷、鉀?”“對于上一次宣教內(nèi)容,您有什么不理解的內(nèi)容嗎?或者您還想了解哪些方面呢?”責(zé)任護士根據(jù)患者掌握情況進(jìn)行補充和深化,進(jìn)一步加強患者對宣教知識的理解。

1.2.2.5 強化(S)

干預(yù)第6周時,責(zé)任護士對整個宣教過程中患者容易混淆、模糊不清的內(nèi)容,再次集中強化宣教,并根據(jù)患者理解在患者日常血液透析過程中利用零碎時間對患者進(jìn)行一對一宣講、指導(dǎo)。

1.3 評價方法

分別于干預(yù)前(入組時)和干預(yù)后(干預(yù)6周后)評價以下指標(biāo)。

1.3.1 自我護理能力

采用自我護理能力測評量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)[5]評估患者的自我護理能力。該量表包含4個維度(自我護理概念、自我護理責(zé)任感、健康知識和自我護理技能),43個條目。采用Likert 5級評分法進(jìn)行評分(4分為非常像我自己;3分為有一些像我自己;2分為不確定;1分為有一些不像我;0分為非常不像我)。分?jǐn)?shù)越高,表示自我護理能力越強。

1.3.2 生活質(zhì)量

采用簡明健康狀態(tài)問卷(short form 36 health survey questionnaire, SF-36)[6]評估患者的生活質(zhì)量。該量表包含36個條目,共9個維度,分別是生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康、健康變化,每個維度分別計0～100分,分值越高,代表該維度生活質(zhì)量越好;其中健康變化維度是評價過去1年健康狀況的總體變化情況,與本研究內(nèi)容不符,故只采用其余8個維度進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組自我護理能力得分比較

干預(yù)前,2組自我護理能力總分及各維度得分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后,干預(yù)組自我護理能力總分及自我護理責(zé)任感、自我護理技能維度得分均高于對照組;2組自我護理概念、健康知識得分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組自我護理能力得分比較分)

2.2 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)組SF-36量表各維度得分均高于對照組,見表3。

表3 2組SF-36得分比較分)

3 討論

3.1 LEARNS健康教育模式能夠改善MHD患者疾病自我護理能力

MHD患者自我護理內(nèi)容[7]包括干體重保持、癥狀處理、并發(fā)癥預(yù)防、動靜脈瘺護理等方面。羅玲等[8]對重慶市MHD患者自我護理能力調(diào)查顯示,MHD患者自我護理能力大多處于中等偏低水平,自我護理能力可直接影響其生活質(zhì)量及疾病預(yù)后[9]。因此,提高M(jìn)HD患者自我護理能力至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,干預(yù)組自我護理能力總分、自我護理責(zé)任感、自我護理技能得分均高于對照組,這與鄒聰聰?shù)萚10]研究結(jié)果一致。主要是常規(guī)的健康教育為填鴨式教學(xué),患者接受度低、掌握程度差,而LEARNS健康教育模式是通過層層遞進(jìn)式的教學(xué)模式,提高了患者對疾病的認(rèn)識,從而促進(jìn)了患者有效的自我護理,可滿足患者在疾病不同治療階段健康知識需求。醫(yī)護人員實時聆聽,與患者建立長期、有效的合作性伙伴關(guān)系;在應(yīng)用、提高環(huán)節(jié)以開展微信互動,線上、線下健康講堂的方式開展健康教育,及時為患者解惑;反饋及強化環(huán)節(jié)能夠糾正維持性血液透析患者的錯誤認(rèn)知,強化記憶深度,提高健康相關(guān)知識掌握程度,提高學(xué)習(xí)動力。因此,本研究中LEARNS健康教育模式提高了MHD患者疾病自我護理能力。2組自我護理概念、健康知識得分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與干預(yù)周期較短、研究對象理論接受程度有限有關(guān)。自我護理概念與健康知識需要較長時間培養(yǎng),本研究時限相對較短,故未體現(xiàn)出差異。

3.2 LEARNS健康教育模式能夠提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量

近年,隨著血液透析技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)保政策的不斷完善,血液透析患者生存周期較前有了明顯的延長,但是隨之而來的卻是血液透析相關(guān)的一系列并發(fā)癥及患者生存質(zhì)量的下降。血液透析患者的生活質(zhì)量顯著低于普通人群,國外隊列研究[11]顯示,MHD患者的生理健康、精神健康評分隨著透析時間推移而下降,且患者生活質(zhì)量與住院率及死亡風(fēng)險密切相關(guān)。對MHD患者而言,改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量通常比僅僅延長生命更重要。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,干預(yù)組SF-36各個維度得分均高于對照組,與高苗苗等[12]研究結(jié)果一致?？赡苡捎贚EARNS健康教育模式通過聆聽環(huán)節(jié),幫助護患建立友好的溝通方式,護士在充分評估患者實際需求的基礎(chǔ)上,制定個體化健康教育內(nèi)容,更有利于患者對健康知識的掌握。同時反饋、強化環(huán)節(jié)能夠?qū)崟r評價患者健康知識掌握程度,可針對薄弱點進(jìn)行著重強化,滿足患者健康知識及健康行為需求。目前LEARNS健康教育模式已在國內(nèi)糖尿病[13]、腰椎間盤突出[14]、慢性胃潰瘍[15]等疾病領(lǐng)域進(jìn)行了應(yīng)用研究,且證實對改善患者生活質(zhì)量具有顯著效果。本研究進(jìn)一步在MHD患者中也證實了LEARNS健康教育模式對患者生活質(zhì)量的有效性。

綜上所述,LEARNS健康教育模式是基于患者健康知識需求的新型健康教育模式,也是加強護患溝通的有效途徑。本研究對MHD患者實施LEARNS健康教育模式,可改善MHD患者疾病自我護理能力,提高其生活質(zhì)量。但本研究由于研究周期較短,該模式的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果未知,后期應(yīng)開展較長周期的應(yīng)用研究,為臨床長期開展該健康教育模式提供借鑒基礎(chǔ)。