景 艷

腦卒中后肩手綜合征也稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良,是指患者腦卒中后出現(xiàn)以患側(cè)手腫脹和疼痛并伴患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征。該疾病通常發(fā)生在腦卒中后15～90 d,嚴重影響患者偏癱肢體的康復(fù)[1]。如果沒有及時的治療,隨著疾病進展,會導(dǎo)致手或手指永久畸形,甚至導(dǎo)致手功能完全喪失。目前,臨床實踐中缺乏針對腦卒中后肩手綜合征的有效治療方法,其康復(fù)訓(xùn)練總體效果也并不理想。腦卒中后肩手綜合征屬中醫(yī)“痹證”、“偏枯”等范疇,主要與氣滯血瘀有關(guān),故治療當以通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、舒筋止痛為主[2]。中藥熏洗具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的功效[3]。本研究將階段性抗阻訓(xùn)練聯(lián)合中藥熏洗應(yīng)用于腦卒中后肩手綜合征患者,取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月-2023年5月濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院收治的70例腦卒中后肩手綜合征患者,納入標準:(1)符合相關(guān)診斷標準[4-5],單側(cè)或雙側(cè)肩部疼痛,同時伴有手部腫脹、疼痛、僵硬、皮膚顏色改變等表現(xiàn);(2)首次患病;(3)病程<3個月;(4)患者知情并自愿參與本研究。排除標準:(1)既往有肩部疼痛;(2)合并嚴重的骨骼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(3)上肢皮膚嚴重破損;(4)正在接受其他相關(guān)治療;(5)認知功能異常;(6)對本研究涉及的藥物過敏;(7)病情不穩(wěn)定,無法配合。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組,各35例。對照組,男20例,女15例;年齡(61.67±5.47)歲;病程(25.49±3.63) d;體質(zhì)量指數(shù)(25.61±0.19)kg/m2;腦梗死30例,腦出血5例;病變部位為左側(cè)18例,右側(cè)17例。研究組,男18例,女17例;年齡(62.28±4.13)歲;病程(25.25±3.61) d;體質(zhì)量指數(shù)(25.72±0.36)kg/m2;腦梗死29例,腦出血6例;病變部位為左側(cè)17例,右側(cè)18例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

采用階段性抗阻訓(xùn)練。首先測試患者用力階段吸氣、放松階段呼氣、深呼吸后屏氣再用力呼氣的單次最大負荷。然后利用沙包、彈力帶等進行抗阻訓(xùn)練。(1)第1階段(入院1～10 d)。設(shè)置訓(xùn)練阻力為患者單次最大負荷的 50%。指導(dǎo)患者進行肩關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋后、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背伸、滾筒訓(xùn)練、搭橋訓(xùn)練等,防止肌腱、肌肉粘連,減輕患側(cè)屈肌與頸部肌肉痙攣。訓(xùn)練以患者能承受或無痛為度。每個動作10個為1組,30 min/次,2次/d。(2)第2階段(入院11～20 d)。設(shè)置訓(xùn)練阻力為患者單次最大負荷的60%～80%。指導(dǎo)患者取平臥位,給予非痙攣肌力練習(xí)、抗痙攣手法按摩痙攣肌肉、推拿手法放松肩關(guān)節(jié)周圍肌群、滾法訓(xùn)練腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié),每項10 min,30 min/次,2次/d。(3)第3階段(入院21～30 d)。指導(dǎo)患者以身體可承受為度循序漸進地進行全身及上肢功能訓(xùn)練,包括拇指與四指伸展練習(xí)、平衡訓(xùn)練、姿勢控制訓(xùn)練、以上肢為支撐點的軀干運動、日常生活活動訓(xùn)練(如穿脫衣物)等,30 min/次,2次/d。

1.2.2 研究組

在對照組基礎(chǔ)上加以中藥熏洗。中藥成分包括木通15 g、桂枝12 g、澤瀉15 g、伸筋草15 g、蒲公英20 g、桑枝15 g、黃柏15 g、雞血藤20 g、威靈仙18 g、地丁20 g、透骨草15 g、乳香15 g、蘇木20 g、牛膝15 g、沒藥15 g、艾葉6 g。將以上藥物加水2 000 mL放至智能熏蒸儀(浙械注準20142200199,LXZ-200S),每次對患側(cè)熏洗30 min,2次/d。患者出院后,每日到門診接受中藥熏洗治療。干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

干預(yù)1個月后,參照《康復(fù)功能評定學(xué)》[6]進行臨床療效評定,患者水腫基本消失、活動度大致正常、關(guān)節(jié)疼痛完全消失為治愈;水腫緩解、輕度活動受限、疼痛改善顯著為顯效;水腫及疼痛較前減輕、關(guān)節(jié)活動度有所改善為有效;水腫、關(guān)節(jié)活動度以及疼痛程度均無改善為無效。總有效率=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.3.2 疼痛程度

分別于干預(yù)前及干預(yù)1個月后,采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[7]判斷疼痛程度,分值0～10分,得分越高代表疼痛越嚴重。

1.3.3 臨床癥狀

分別于干預(yù)前及干預(yù)1個月后,采用肩手綜合征評估量表(shoulder hand syndrome scale,SHSS)[8]判斷臨床癥狀,包含感覺(0～5分)、自主神經(jīng)(0～3分)和運動 (0～6分)3個方面,總分0～14分,得分越高代表癥狀越嚴重。

1.3.4 日常生活活動能力

分別于干預(yù)前及干預(yù)1個月后,采用日常生活活動能力評分(modified Barthel index,MBI)[9]評估日常生活自理能力。該量表包括大小便控制、進食、洗澡等10個項目,總分0～100分,得分越高代表日常生活自理能力越好。

1.3.5 上肢功能評分

分別于干預(yù)前及干預(yù)1個月后,采用上肢功能評分(Fugl-Meyer assessment of the upper extremity, FMA-UE)[10]評估上肢運動功能,包括33個項目,每個項目分值0～2分,總分0～66分,得分越高代表上肢運動功能越好。

1.3.6 生化指標

分別于干預(yù)前及干預(yù)1個月后,采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定血清緩激肽(bradykinin, BK)、P 物質(zhì)(substance P,SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)、內(nèi)皮素 -1(endothelin - 1,ET-1)、一氧化氮(nitric oxide,NO)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

研究組臨床總有效率為94.29%(33/35),高于對照組的71.43%(25/35),2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.437,P=0.011)。2組臨床療效情況見表1。

表1 2組臨床療效情況 [例(%)]

2.2 2組VAS、MBI、SHSS、FMA-UE評分比較

干預(yù)前,2組VAS、MBI、SHSS、FMA-UE評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后,研究組MBI、FMA-UE評分均高于對照組,VAS、SHSS評分均低于對照組。見表2。

表2 2組VAS、MBI、SHSS、FMA-UE評分比較分)

2.3 2組生化指標比較

干預(yù)前,2組CGRP、ET-1、NO、BK、SP指標比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后,研究組CGRP、NO均高于對照組,ET-1、BK、SP均低于對照組。見表3。

表3 2組生化指標比較

3 討論

腦卒中是一種殘疾率和病死率均較高的疾病,腦卒中及其并發(fā)癥對我國人民健康構(gòu)成了嚴重的威脅。肩手綜合征是腦卒中后最常見的一種并發(fā)癥,通常發(fā)生在腦卒中后2周至3個月,對患者康復(fù)造成嚴重影響。目前,尚不完全清楚腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機制,有研究認為其發(fā)病與交感神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)不良以及神經(jīng)末梢血流障礙等因素有關(guān)。腦卒中引起的全身血液循環(huán)障礙,阻止靜脈血流進入患者上肢,導(dǎo)致肩部和手部等出現(xiàn)缺血、水腫、肌肉痙攣和萎縮,導(dǎo)致肩手綜合征的發(fā)生[11]。階段性抗阻訓(xùn)練的主要目的是促進患者肢體功能的恢復(fù)。階段性抗阻訓(xùn)練可根據(jù)患者腦卒中后肩手綜合征的特征將康復(fù)訓(xùn)練分為3個階段,依據(jù)患者單次最大負荷設(shè)定每個階段的阻力。在第1階段訓(xùn)練過程中主要目的是促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)中新神經(jīng)通路的建立,因此向患者強調(diào)正確姿勢及運動的重要性并協(xié)助患者掌握, 指導(dǎo)患者反復(fù)訓(xùn)練。第2階段主要治療目的是促進神經(jīng)通路恢復(fù),根據(jù)患者個體情況制定針對性的運動模式,主要是上肢的主動及被動互動,防止關(guān)節(jié)粘連。通過按摩、滾動技術(shù)以及其他技術(shù)促進靜脈血流,來改善肌肉痙攣情況。第3階段主要治療目的是促進恢復(fù)和重建大腦高級運動中心,指導(dǎo)患者進行日常生活訓(xùn)練以及技巧性動作訓(xùn)練,并進行觸摸、抓握、平衡訓(xùn)練、姿勢控制訓(xùn)練、穿脫衣服訓(xùn)練等,以最大限度地促進患者康復(fù)[9]。階段性抗阻訓(xùn)練可改善肌肉痙攣情況,促進肢體功能恢復(fù)。但臨床應(yīng)用顯示,單純采用階段性抗阻訓(xùn)練的效果并不理想。

肩手綜合征屬于中醫(yī)“痹證”范疇。其發(fā)病機制是氣血不足、脾腎陽虛導(dǎo)致瘀血阻滯、水濕內(nèi)停。邪氣入侵肌肉關(guān)節(jié)脈絡(luò),導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通。因此治療應(yīng)以祛瘀通絡(luò)為主。中藥熏洗可通過熱力作用將藥物直接作用于患處,具有除濕通痹、溫經(jīng)活血、舒筋緩急之功,進而發(fā)揮改善血液循環(huán)、消除腫脹、緩解疼痛,促進功能恢復(fù)的作用[12]。

本研究中,研究組在階段性抗阻訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用中藥熏洗,結(jié)果顯示,研究組臨床總有效率及MBI、FMA-UE評分均高于對照組,VAS、SHSS評分均低于對照組,說明階段性抗阻訓(xùn)練結(jié)合中藥熏洗可進一步改善肩關(guān)節(jié)功能,促進患者身體恢復(fù)。該結(jié)果與戶宗英等[13]的研究結(jié)果一致。分析原因是本次研究中的中藥熏洗藥方中木通舒筋活絡(luò),祛風(fēng)除濕;桂枝溫經(jīng)通脈;防風(fēng)滲濕止痛、祛風(fēng)解表、解痙;澤瀉利水滲濕、化濁降脂、清濕熱;伸筋草祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò);蒲公英清熱解毒、利尿消腫;桑枝祛風(fēng)通絡(luò)、行氣消腫;黃柏清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡;雞血藤養(yǎng)血活血、通絡(luò)止痛;威靈仙舒筋活絡(luò),祛風(fēng)除濕;地丁清熱、利濕、消腫;透骨草祛風(fēng)除濕、舒筋活血、散瘀止痛;乳香活血止痛、消腫生肌;蘇木活血祛瘀、消腫止痛、理氣通絡(luò);牛膝活血通經(jīng);沒藥消腫生肌、理氣止痛、活血祛瘀;艾葉溫經(jīng)止血、散寒止痛;諸藥合用共奏活血化瘀、止痛消腫、清熱祛邪之功,通過熏洗方式治療可使藥物直接作用于患處,結(jié)合熱力和藥力作用滲透皮膚,加快患者新陳代謝,改善組織微循環(huán)以及血液循環(huán)障礙[14],發(fā)揮消炎、解痙止痛、化瘀消腫的作用,有助于患肢肢體功能康復(fù)。

CGRP是目前發(fā)現(xiàn)的最強大的血管擴張物質(zhì),具有舒張腎動脈、降低血壓、增加腎血流量的功效。腦卒中后肩手綜合征患者的骨骼肌松弛、上肢肌肉腫脹、痙攣等癥狀與CGRP代謝異常密切相關(guān)[15]。CGRP表達水平越高越有利于改善大腦缺血狀態(tài);高水平的ET-1會加劇患者的腦缺氧癥狀。NO可清除體內(nèi)氧自由基,有助于恢復(fù)腦組織的血流速度[16]。BK可以增加神經(jīng)元對疼痛的敏感性,引起強烈的疼痛感。BK、SP水平與疼痛程度呈正比[17]。本研究中,干預(yù)后,研究組CGRP、NO水平均高于對照組,ET-1、BK、SP水平均低于對照組,說明中藥熏洗有利于促進局部腫脹消除、緩解疼痛感,促進功能恢復(fù)。分析原因是中藥熏洗中透骨草中的生物堿可抑制機體釋放血管收縮物質(zhì),降低血管收縮程度。伸筋草中的石松堿具有抗血小板聚集、抗炎、鎮(zhèn)痛作用,可促進神經(jīng)元修復(fù)和突觸再生,加速水腫和炎癥的吸收[18]。雞血藤可降低血液黏度,改善周圍神經(jīng)缺氧和缺血狀態(tài),恢復(fù)受損的周圍神經(jīng)。諸藥合用可促進局部腫脹消除、緩解疼痛感,促進功能恢復(fù)。

綜上所述,階段性抗阻訓(xùn)練聯(lián)合中藥熏洗應(yīng)用于腦卒中后肩手綜合征患者中可增強肩關(guān)節(jié)功能,促進局部腫脹消除、緩解疼痛感,促進功能恢復(fù)。