孔湘蓉 侯利環(huán) 李月梅 宋 寧 張琳琳

齲病也稱為蛀牙,是由于細(xì)菌感染等因素導(dǎo)致的牙體硬組織進(jìn)行性破壞。齲病可見于乳牙萌出后任何年齡段。我國低齡兒童的乳牙患齲率較高[1]。兒童的齲病若不及時(shí)診治,可引發(fā)牙髓炎、牙周炎甚至頜骨炎癥等并發(fā)癥,引起牙痛,甚至影響飲食和睡眠,阻礙兒童的正常生長發(fā)育[2]。低齡齲病患兒往往抗拒或逃避口腔治療,容易產(chǎn)生緊張、恐懼情緒,甚至導(dǎo)致口腔診療計(jì)劃被迫終止[3-4]。如何幫助低齡患兒克服口腔診療時(shí)的焦慮和恐懼,使其積極配合齲病診治是當(dāng)前臨床亟待解決的難題[5]。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy ,CBT)是通過學(xué)習(xí)自我管理技能以改變消極、錯(cuò)誤認(rèn)知和行為的心理干預(yù)方法[6]。2016年,英國學(xué)者M(jìn)arshman率先將自助型CBT應(yīng)用于牙科焦慮患兒中,幫助患兒及其家長形成以自主學(xué)習(xí)為主的更快捷、高效的CBT新型模式[7]。與傳統(tǒng)模式不同,自助型CBT基于自學(xué)手冊(cè),提供系列有效應(yīng)對(duì)方法和技巧,更重視患兒與家長自我學(xué)習(xí)與成長的過程,其應(yīng)用效果在國外已被臨床驗(yàn)證[8],但國內(nèi)較少見報(bào)道。本研究將自助型CBT應(yīng)用于低齡齲病患兒臨床口腔診療中,探討其對(duì)患兒焦慮情緒及口腔治療合作行為的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2021年1月-7月在深圳市兒童醫(yī)院口腔科就診的78例齲病患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《臨床診療指南(口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè))》乳牙齲病[7]診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合兒童牙科焦慮臨床標(biāo)準(zhǔn)[9];(3)年齡3～6歲;(4)治療中需行口腔局部麻醉和橡皮障隔離技術(shù),計(jì)劃口腔診療次數(shù)≥2次;(5)患兒監(jiān)護(hù)人知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有認(rèn)知障礙;(2)有視覺、聽覺、語言障礙或軀體活動(dòng)障礙;(3)有全身系統(tǒng)性疾病及呼吸系統(tǒng)疾病;(4)有急性口腔疾病需要緊急處置。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和干預(yù)組,各39例。對(duì)照組失訪7例,干預(yù)組失訪8例。剔除缺失數(shù)據(jù)的樣本[10],最終納入樣本量63例,其中對(duì)照組32例,干預(yù)組31例。對(duì)照組:男性16例,女性16例;平均年齡(4.72±0.89)歲;其中獨(dú)生子女13例;家庭所在地為城市25例,農(nóng)村7例。干預(yù)組:男性15例,女性16例;平均年齡(4.61±0.76)歲;其中獨(dú)生子女12例;家庭所在地為城市27例,農(nóng)村4例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究通過深圳市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(20200076)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

(1)口腔評(píng)估階段。口腔科醫(yī)師對(duì)齲病患兒進(jìn)行口腔健康檢查,擬定初步口腔診療方案。口腔科護(hù)士現(xiàn)場向患兒及其家長發(fā)放宣教單并進(jìn)行口腔診療相關(guān)健康指導(dǎo),包括推薦兒童正確刷牙方法、牙刷及牙膏選擇、牙線的使用及高糖飲食管理等,并預(yù)約1周后進(jìn)行口腔治療。(2)口腔治療及隨訪階段。該階段采用“告知-演示-操作”的模式,向患兒展示各種牙科器械,例如使用氣槍在患兒手掌噴灑水汽等,讓患兒體驗(yàn)器械運(yùn)作的聲音和感受,同時(shí)用通俗易通的語言向患兒及其家屬講解牙科器械的用途。治療過程中播放動(dòng)畫片或音樂,當(dāng)患兒配合度良好時(shí),及時(shí)給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)。治療過程中醫(yī)護(hù)人員觀察患兒的情緒狀態(tài)與行為反應(yīng),必要時(shí)指導(dǎo)家長坐在患兒身旁安撫,例如輕握患兒雙手、輕拍患兒背部或語言安撫等。實(shí)施齲病診療后,給予常規(guī)健康宣教,包括局部麻醉注意事項(xiàng)、飲食護(hù)理和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)等,預(yù)約復(fù)診及隨訪時(shí)間。在2次口腔治療結(jié)束3個(gè)月后進(jìn)行隨訪,共隨訪1次。

1.2.2 干預(yù)組

在對(duì)照組措施的基礎(chǔ)上,增加自助型認(rèn)知行為療法干預(yù)。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組

小組成員共5名,包括口腔科護(hù)士長1名,護(hù)士2名,醫(yī)師1名;心理科護(hù)士1名,其中2名組員具備心理咨詢師資格。護(hù)士長負(fù)責(zé)全面統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)和過程督導(dǎo),組織成員共同制定臨床適用的自助型認(rèn)知行為療法干預(yù)方案,心理科護(hù)士負(fù)責(zé)方案審查?？谇豢漆t(yī)師負(fù)責(zé)齲病患兒預(yù)檢篩查和執(zhí)行常規(guī)診療,口腔科護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)和宣教。

1.2.2.2 干預(yù)方案

(1)口腔評(píng)估階段。①建立護(hù)患聯(lián)動(dòng)。運(yùn)用兒童式語言與患兒進(jìn)行日常生活類對(duì)話,內(nèi)容包括日常喜好、飲食和刷牙習(xí)慣等。邀請(qǐng)患兒觀看動(dòng)畫片《小豬佩奇看牙醫(yī)之旅》,并講解口腔診療過程,使患兒提前熟悉牙醫(yī)角色和牙科環(huán)境。指導(dǎo)患兒家長掃描科室二維碼觀看宣教動(dòng)畫片和兒童刷牙歌等,增添口腔診療趣味性,后期也可以在家隨時(shí)觀看,培養(yǎng)患兒及家長口腔健康觀念。②教會(huì)家長正視和理解患兒情緒。科室制作《給兒童家長的一封信——關(guān)于孩子看牙害怕和焦慮》自學(xué)手冊(cè),通過自學(xué)手冊(cè)向患兒家長重點(diǎn)講解患兒焦慮情緒形成的原因和應(yīng)對(duì)方法。告知家屬焦慮和驚恐是患兒應(yīng)對(duì)困難、挑戰(zhàn)或未知事物的一種正常的情緒反應(yīng),家長應(yīng)以平常心面對(duì)與接受它,并適時(shí)給予鼓勵(lì)與支持。③賦能。與孩子耐心、坦誠交談,鼓勵(lì)其主動(dòng)說出內(nèi)心想法、共同約定一天的“牙科旅游行程”和如何做好積極就診準(zhǔn)備等。④布置家庭任務(wù)。教會(huì)患兒家長使用溝通工具《給牙醫(yī)的一封信》,演示如何利用信中結(jié)構(gòu)化問題向患兒提問,引導(dǎo)患兒表達(dá)和反饋內(nèi)心的需求。于下次口腔治療前,讓患兒將填寫完成的信件(可文字描述或繪畫)遞交給醫(yī)護(hù)人員。(2)口腔治療階段。①加強(qiáng)醫(yī)-護(hù)-患三方互動(dòng)。候診時(shí),口腔科?？谱o(hù)士與患兒進(jìn)行輕松地對(duì)話、玩游戲和看動(dòng)畫片,根據(jù)《給牙醫(yī)的一封信》中反饋內(nèi)容制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。操作前,負(fù)責(zé)診療的醫(yī)生通過《給牙醫(yī)的一封信》,提前了解患兒的喜好、想法和訴求,主動(dòng)回答患兒信件中提及的疑問,滿足其訴求有助于弱化失控感。適時(shí)發(fā)放小玩具以獎(jiǎng)勵(lì)。診療時(shí)播放患兒喜愛的動(dòng)畫。②重視家庭支持。診療時(shí),指導(dǎo)家長鼓勵(lì)患兒積極與醫(yī)護(hù)交談。家長陪伴在一旁為患兒講述其喜歡的書籍,引導(dǎo)患兒保持放松的姿態(tài),配合治療。診療后給予健康宣教,包括局部麻醉注意事項(xiàng)、飲食和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)等,預(yù)約復(fù)診及隨訪時(shí)間。于2次口腔治療結(jié)束3個(gè)月后隨訪,共隨訪1次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 牙科焦慮程度

分別于首次口腔評(píng)估時(shí)、初診時(shí)、復(fù)診時(shí),采用兒童畏懼調(diào)查表-牙科分量表[11](children′s fear survey schedule-dental subscale,CFSS-DS)對(duì)2組進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表共15個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)賦值,采用面部表情輔助評(píng)分,量表得分范圍為15～75分,分值越高提示患兒焦慮、畏懼程度越高。該量表的Cronbach′s α為0.85,重測信度為0.73,具有良好信度和效度。

1.3.2 合作行為

分別于初診和復(fù)診結(jié)束時(shí),采用Venham臨床焦慮及合作行為級(jí)別[12]評(píng)定患兒口腔治療過程中的合作度,合作程度包括6個(gè)級(jí)別:0級(jí),自如,合作良好;1級(jí),不自在;2級(jí),緊張;3級(jí),勉強(qiáng);4級(jí),恐懼;5級(jí),失控,非常不配合。該行為分類標(biāo)準(zhǔn)在國內(nèi)驗(yàn)證具有較好的研究者間一致性為0.93,重測信度為0.96。因評(píng)估和隨診時(shí)均無口腔治療,初診和復(fù)診需進(jìn)行系列治療,所以評(píng)價(jià)者僅測評(píng)初診和復(fù)診治療過程中情緒反應(yīng)和行為表現(xiàn),及時(shí)進(jìn)行等級(jí)評(píng)定并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組牙科焦慮程度比較

2組CFSS-DS得分在組間效應(yīng)方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組CFSS-DS得分比較分)

2.2 2組口腔治療合作行為比較

初診及復(fù)診時(shí),干預(yù)組口腔治療合作程度均優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

3 討論

3.1 自助型CBT干預(yù)模式有助于舒緩齲病患兒焦慮、畏懼情緒

本研究顯示,2組牙科焦慮情緒比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Rodd等[13]和Bux等[14]的研究結(jié)果一致。究其原因:(1)自助型CBT創(chuàng)建了口腔評(píng)估階段的患兒與醫(yī)護(hù)人員早期的互動(dòng)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì), 借助動(dòng)畫片生動(dòng)地講述口腔診療目的和過程, 讓其認(rèn)識(shí)到牙醫(yī)和護(hù)士是幫助小朋友保持牙齒健康的伙伴,既轉(zhuǎn)變患兒對(duì)口腔治療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度,也弱化了其對(duì)牙科診療相關(guān)環(huán)境的恐懼和陌生感。 與Seligman等[15]認(rèn)為預(yù)先溝通或心理預(yù)備可緩解齲病患兒牙科焦慮情緒的觀點(diǎn)一致。(2)自助型CBT重視家長態(tài)度,因家長的信念和行為將嚴(yán)重影響學(xué)齡前期兒童情緒和行為表現(xiàn),矯正家長的態(tài)度對(duì)緩解兒童焦慮情緒起著重要的作用[16]。 (3)自助型CBT融入了家庭支持技巧,引導(dǎo)家長正視、理解和接受兒童焦慮情緒,使他們掌握積極應(yīng)對(duì)的方法。(4)自助型CBT教會(huì)家長使用《給牙醫(yī)的一封信》引導(dǎo)患兒向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)自己內(nèi)心的需求,有助于拉近醫(yī)患之間的距離。通過家長給予患兒正向干預(yù)和心理支持,能更大程度地幫助他們正確地、平常地看待臨床操作和治療,有助于釋放焦慮情緒[17]。

3.2 自助型CBT干預(yù)模式可提高患兒合作行為

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組患兒的合作行為優(yōu)于對(duì)照組,說明自助型CBT能促進(jìn)患兒牙科診療的合作行為。合理情緒療法理論模型[18]認(rèn)為行為反應(yīng)不是由誘發(fā)性事件本身直接導(dǎo)致的,而是取決于個(gè)體對(duì)此事件的解釋和評(píng)價(jià)。自助型CBT方案融入了其核心理念和技巧,即通過加強(qiáng)認(rèn)知、改變態(tài)度和觀念,以化解消極、扭曲的行為[6]。宋寧等[19]也證實(shí)與患兒正面交談,了解其憂慮和恐懼之處,能緩解其焦慮、恐懼情緒。同時(shí),自助型CBT將患兒被動(dòng)就診行為轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng),使其在治療中能更配合地聽從醫(yī)護(hù)的指令和引導(dǎo),從而達(dá)到改變其行為的目的,提高患兒口腔治療時(shí)的合作度。

4 結(jié)論

綜上所述,自助型CBT能轉(zhuǎn)變患兒對(duì)口腔治療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度,引導(dǎo)家長正確地理解和應(yīng)對(duì)兒童牙科焦慮情緒,給予患兒及家長更充足的時(shí)間循序漸進(jìn)地自主學(xué)習(xí)、鞏固和心理預(yù)備,從而有效地緩解齲病患兒牙科焦慮情緒和改善其合作度。自助型CBT臨床實(shí)踐中簡便易行,值得臨床推廣,今后需進(jìn)一步開展多中心臨床研究試驗(yàn)。