李麗，王瑩，唐惠芳，張曼

廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院普外科，福建廈門 361000

晚期腎臟疾病的治療方法即腎移植手術(shù)，能降低疾病給患者帶來的痛苦并有效延長患者生命[1]。但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后可能出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重會導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂進(jìn)而增加排斥反應(yīng)以及相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險[2]。其原因與以下相關(guān)：患者會出現(xiàn)對捐獻(xiàn)者的普遍罪惡感心理反應(yīng)，也有部分患者會因為外來物進(jìn)入體內(nèi)而產(chǎn)生心理排斥反應(yīng)；移植術(shù)后，患者會因為長期免疫抑制劑的不良反應(yīng)作用、排斥反應(yīng)及其他并發(fā)癥等，從而引發(fā)多種心理問題；患者會由于軀體、社會、經(jīng)濟(jì)等多方面壓力而造成心理問題。敘事護(hù)理是通過敘述、溝通的方式，引導(dǎo)患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，聯(lián)合以歸因訓(xùn)練，糾正患者錯誤歸因，重拾面對生活以及疾病的信心，有望改善病情預(yù)后[3-4]。因此，本文方便選取2021 年1 月—2022 年11 月廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院行腎移植手術(shù)的73 例患者作為研究對象，旨在探究敘事護(hù)理聯(lián)合歸因訓(xùn)練對腎移植術(shù)后患者希望水平及應(yīng)對方式的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選取本院行腎移植手術(shù)的73 例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對照組（n=36）使用常規(guī)護(hù)理，觀察組（n=37）在對照組的基礎(chǔ)上使用敘事護(hù)理聯(lián)合歸因訓(xùn)練。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎移植手術(shù)指征[5]者；②年齡＞18 歲者；③認(rèn)知意識清晰者；④簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官衰竭者；②合并腫瘤者；③患心理或精神疾病者；④不識字者；⑤術(shù)后嚴(yán)重感染者。

1.3 方法

對照組予以常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員站在患者的角度與患者進(jìn)行交談，了解患者的心中疑慮，及時為其進(jìn)行解答。同時遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行藥物服用方式的講解，讓患者充分了解，從而可以提高患者的依從性。

觀察組患者在上述的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將敘事護(hù)理聯(lián)合歸因訓(xùn)練納入其中。具體方法如下：①成立專項小組，對敘事護(hù)理以及歸因訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，制訂護(hù)理計劃。②評估與溝通：對患者一般資料進(jìn)行分析，對患者病情、經(jīng)歷、認(rèn)知程度、心理狀態(tài)進(jìn)行評估，與患者進(jìn)行簡單的溝通，增加對患者的了解程度，建立護(hù)患之間的信任，利于后續(xù)進(jìn)行針對性的心理干預(yù)。③健康宣教：為患者講解疾病相關(guān)知識以及術(shù)后護(hù)理的流程以及注意事項，例如腎移植是治療慢性腎功能衰竭最理想的治療手段，術(shù)后需要定時定量服用抗排斥藥物，需要維持良好生活習(xí)慣以保護(hù)移植腎臟，注意營養(yǎng)攝入，保持良好心態(tài)，說明心理健康對于疾病預(yù)后的重要性。講述歸因的流程以及意義，指導(dǎo)患者進(jìn)行歸因訓(xùn)練，2 次/周，60 min/次。④敘述歸因：選擇較為放松的環(huán)境，引導(dǎo)患者敘述術(shù)后感受以及不良情緒，鼓勵患者釋放情緒，幫助患者總結(jié)問題，并引導(dǎo)進(jìn)行歸因，例如術(shù)后創(chuàng)傷的疼痛、免疫抑制治療相關(guān)不良反應(yīng)、對于器官的心理排斥、免疫排斥帶來的不適感等因素，指導(dǎo)患者多維度地看待問題，分析相關(guān)問題是否有帶來積極的影響。⑤歸因指導(dǎo)：引導(dǎo)患者對生活中的事件以及情緒進(jìn)行歸因，當(dāng)患者做出消極歸因時判斷其是否存在負(fù)面情緒或睡眠障礙，糾正患者錯誤歸因，例如患者術(shù)后疲憊并不是手術(shù)后遺癥，也可能是由于患者自身情緒焦慮導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不佳，指導(dǎo)患者正確歸因，并引導(dǎo)患者積極解決。⑥歸因方式重建：糾正患者盲目自責(zé)、逃避的心理，引導(dǎo)患者正確地看待各個問題，積極面對并解決，提高患者面對疾病的信心，加強(qiáng)積極歸因，鼓勵患者自我掌控可控因素，提高自我效能感。

1.4 觀察指標(biāo)

①希望水平：采用希望指數(shù)量表（Herth Hope Index Scale, HHI）[6]，該量表包含行動（采取的積極行動）、態(tài)度（對現(xiàn)實以及未來的態(tài)度）、親密關(guān)系（與他人之間的親密關(guān)系），每個條目1～4 分，共12個條目，總分12～48 分，計條目均分，分?jǐn)?shù)越高證明希望水平越高。②疾病應(yīng)對方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對量表（Medical Coping Modes Questionnaire, MCMQ）[7]，該量表包括回避、面對、屈服3 個維度，采用逆向計分，總分20～80 分，每個條目1～4 分，共20 個條目，計條目均分，分?jǐn)?shù)越高證明患者越傾向于該方式。③睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠量表（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）[8]，該量表包含日間功能影響、入睡時間、催眠藥物應(yīng)用、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠效率、睡眠質(zhì)量7 個維度，共18 個條目，每個條目0～3 分，計條目均分，分?jǐn)?shù)越高睡眠質(zhì)量越差。④自護(hù)能力：采用自護(hù)能力量表（Exercise of Self Care Agency, ESCA）[9]，該表包括健康知識水平、自護(hù)技能、自我責(zé)任感以及自我概念4 個維度，共43 個條目，每個條目0～4 分，分?jǐn)?shù)越高，自護(hù)能力越高。

1.5 統(tǒng)計方法

本文使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以（)表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HHI 評分比較

干預(yù)后，兩組患者HHI 評分均升高，且觀察組HHI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者HHI 評分比較[()，分]

表2 兩組患者HHI 評分比較[()，分]

注：與同期對照組比較，aP＜0.05；與干預(yù)前組內(nèi)比較，bP＜0.05。

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2.2 兩組患者M(jìn)CMQ 評分比較

干預(yù)后，兩組患者M(jìn)CMQ 評分均改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者M(jìn)CMQ 評分比較[()，分]

表3 兩組患者M(jìn)CMQ 評分比較[()，分]

注：與同期觀察組比較，aP＜0.05；與干預(yù)前組內(nèi)比較，bP＜0.05。

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2.3 兩組患者PSQI 評分比較

干預(yù)后，兩組患者PSQI 評分均降低，且觀察組PSQI 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者PSQI 評分比較[()，分]

表4 兩組患者PSQI 評分比較[()，分]

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續(xù)表4

表4 兩組患者PSQI 評分比較[()，分]

注：與同期對照組比較，aP＜0.05；與干預(yù)前組內(nèi)比較，bP＜0.05。

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2.4 兩組患者ESCA 評分比較

干預(yù)后，兩組患者ESCA 評分均升高，且觀察組ESCA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者ESCA 評分比較[()，分]

表5 兩組患者ESCA 評分比較[()，分]

注：與同期對照組比較，aP＜0.05；與干預(yù)前組內(nèi)比較，bP＜0.05。

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3 討論

慢性腎臟病患病率逐漸上升，終末期患者通常采用腎移植手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)預(yù)后與患者心理健康有一定關(guān)聯(lián)，術(shù)后患者焦慮、消極情緒明顯，影響機(jī)體循環(huán)導(dǎo)致并發(fā)癥、睡眠障礙等不良情況出現(xiàn)，降低生活質(zhì)量[10]。敘事護(hù)理聯(lián)合歸因訓(xùn)練引導(dǎo)患者釋放不良情緒，糾正患者消極思維，有效改善患者心理狀態(tài)，利于病情預(yù)后。

術(shù)后部分患者可能出現(xiàn)對于“新器官”的心理排斥，加之長期的免疫抑制劑治療會帶來相關(guān)不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者心理應(yīng)激反應(yīng)加重，情緒日益消極[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者HHI 評分均高于干預(yù)前，且觀察組評分（3.15±0.27）分、（3.11±0.31）分、（3.08±0.33）分高于對照組（P＜0.05），與左小芳等[12]學(xué)者研究中的行動、態(tài)度、親密關(guān)系評分（3.19±0.26）分、（3.10±0.28）分、（3.00±0.30）分高于對照組（P＜0.05）的結(jié)果具有一致性，究其原因為敘事護(hù)理引導(dǎo)患者抒發(fā)自身的消極情緒，幫助患者找到問題原因，結(jié)合以歸因訓(xùn)練，患者逐漸由消極歸因轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極歸因，其心理狀態(tài)更佳，從而提高希望水平。術(shù)后患者容易將身體各種不適均歸因于手術(shù)、器官或自身疾病，面對問題常常以消極的情緒對待或選擇逃避。本研究結(jié)果顯示干預(yù)后患者應(yīng)對疾病的方式更佳，其原因可能在于干預(yù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行正確歸因，多維度地看待問題，而不是一味地消極處理，由逃避問題轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極解決問題，提高患者面對疾病的信心，改善其應(yīng)對疾病的方式。

有研究表明有25%～50%的患者術(shù)后會產(chǎn)生焦慮的情況，而抑郁焦慮的不良情緒會嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致疲勞感強(qiáng)。消極的情緒與睡眠障礙互相促成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者睡眠質(zhì)量明顯提高，這可能是因為干預(yù)后引導(dǎo)患者多注意問題積極的一面，改善消極情緒，在護(hù)理人員的引導(dǎo)下患者正確看待術(shù)后康復(fù)過程，消除其焦慮抑郁情緒，從而改善睡眠。左小芳等[12]研究表明，早期歸因訓(xùn)練能有效改善腎移植患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，與本研究結(jié)果基本一致。此外，本研究結(jié)果顯示干預(yù)后患者自護(hù)能力得到提高，其原因可能在于干預(yù)后對患者進(jìn)行健康宣教，患者對于疾病認(rèn)知度更高，對于該護(hù)理模式更接納，同時正確認(rèn)識到心理健康對病情預(yù)后的重要性，患者依從性更高。進(jìn)行歸因訓(xùn)練后患者同時更積極地進(jìn)行自我管理行為，有效提高其自我效能感以及自護(hù)能力[13-15]。

綜上所述，敘事護(hù)理聯(lián)合歸因訓(xùn)練有效提高腎移植術(shù)后患者希望水平以及自護(hù)能力，改善患者對于疾病的應(yīng)對方式以及睡眠質(zhì)量。