獨(dú)步原，丁大勝，馬常樂(lè)

新沂市人民醫(yī)院心內(nèi)二科 江蘇新沂 221400

重癥頑固性心力衰竭（refractory heart failure，RHF）以老年人為高發(fā)群體，其病因復(fù)雜，難治愈，病死率高，對(duì)患者生命健康存在嚴(yán)重威脅[1]。重癥RHF 的發(fā)生與心輸出量（cardiac output， CO）降低引發(fā)的外周血管收縮，以及心、腎等組織血流減少等因素有關(guān)[2]。當(dāng)前臨床治療該病的藥物較多，包含醛固酮受體拮抗劑、β 受體阻滯劑等，但常規(guī)藥物療效存在局限，且存在不良反應(yīng)、耐藥性風(fēng)險(xiǎn)，病情改善效果并不理想，病死風(fēng)險(xiǎn)仍較高[3]。左西孟旦屬于新型正性肌力藥之一，其不良反應(yīng)少，可促使心肌收縮力增強(qiáng)，促進(jìn)外周血管舒張，在急慢性HF治療中均有顯著作用[4]。重組人腦利鈉肽可以對(duì)生理性腦鈉肽作用機(jī)制進(jìn)行模擬，抑制交感神經(jīng)-腎上腺素活性，具有抗心衰的功效[5]。本研究隨機(jī)選擇2020 年1 月—2023 年7 月在新沂市人民醫(yī)院接受治療的70 例重癥RHF 患者，分析左西孟旦、注射用重組人腦利鈉肽聯(lián)合干預(yù)的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇本院的重癥RHF 患者70 例，隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對(duì)照組35 例，男女比例為18/17；年齡51～92 歲，平均（70.56±6.72）歲。觀察組35 例，男女比例為19/16；年齡50～92 歲，平均（70.45±6.68）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《2016 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心力衰竭指南》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；②左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）＜40%；③心功能分級(jí)為紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association, NYHA）Ⅲ～Ⅳ級(jí)；④參與病例對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非心臟疾病引發(fā)的RHF（如甲亢）者；②凝血異常者；③并免疫系統(tǒng)疾病者；④對(duì)研究用藥過(guò)敏者；⑤并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者。

1.3 方法

兩組患者均進(jìn)行飲食控制，采取對(duì)癥治療（如利尿、抗凝、抗氧化、改善糖脂代謝等）。

對(duì)照組給予注射用重組人腦利鈉肽（國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033；規(guī)格：0.5 mg）治療，重組人腦利鈉肽0.5 mg+氯化鈉注射液（0.9%）50 mL，1.5 μg/kg（初始），控制靜滴時(shí)間10 min，觀察無(wú)不適反應(yīng)后，調(diào)節(jié)滴注速度0.007 5 μg（/kg·min），持續(xù)滴注24 h。

觀察組給予注射用重組人腦利鈉肽（用法用量同對(duì)照組）+左西孟旦注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043；規(guī)格：5 mL∶12.5 mg）治療；左西孟旦0.1 μg（/kg·min），持續(xù)靜脈滴注10 min，觀察無(wú)不適反應(yīng)后，調(diào)節(jié)為0.2 μg（/kg·min），持續(xù)滴注24 h。

兩組均持續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前及治療1 周后結(jié)合NYHA 分級(jí)改善情況評(píng)價(jià)，顯效、有效、無(wú)效分別對(duì)應(yīng)改善≥2 級(jí)、1 級(jí)、無(wú)改善/加重。總療效為顯效率與有效率之和。

治療前及治療1 周后分別行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)如下指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)：心室間隔厚度（interventricular septum thickness, IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness, LVPWD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD）、LVEF。

治療前及治療1 周后分別采集5 mL 空腹靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（AU5800）檢測(cè)N 末端B型腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）和心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I, cTnI），均采用膠體金法測(cè)定。

不良反應(yīng)：頭痛、低血壓、胃腸道反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對(duì)比

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比

治療前兩組患者LVEF、LVPWD、IVST、LVEDD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LVEF 較對(duì)照組高，LVPWD、IVST、LVEDD 較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比()

表2 兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比()

?

2.3 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物對(duì)比

治療前兩組患者cTnI、NT-proBNP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物對(duì)比()

表3 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物對(duì)比()

?

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

重癥RHF 為慢性心衰終末期，患者靜息狀態(tài)便可表現(xiàn)出心功能不全，多發(fā)于老年群體，病程長(zhǎng)，治療難度高，心室重塑嚴(yán)重，病死率高，對(duì)患者生命健康存在嚴(yán)重威脅[7]。當(dāng)前臨床針對(duì)重癥RHF 的治療以藥物干預(yù)為主，常規(guī)用藥包含利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物等，其有助于改善患者病癥，提升心肌收縮力，調(diào)節(jié)周圍循環(huán)，減輕心臟負(fù)荷，糾正心排量[8-9]。但仍有部分患者常規(guī)用藥效果欠佳，病死風(fēng)險(xiǎn)較高，還需探究更為安全有效的治療方案。重組人腦利鈉肽為臨床應(yīng)用相對(duì)廣泛的一種凍干重組人腦利鈉肽，其生物學(xué)活性作用機(jī)制、組成結(jié)構(gòu)等均與心室肌合成的內(nèi)源性多肽相近，具有減輕機(jī)體循環(huán)阻力、利鈉、利尿、擴(kuò)血管、降低心室負(fù)荷等功效，適用于急性心衰治療[10-11]。左西孟旦則可結(jié)合心肌肌鈣蛋白，并起到改善鈣離子、肌鈣蛋白親和力的作用，從而維持鈣離子濃度，改善心肌收縮力[12]。左西孟旦舒張期用藥療效存在一定局限，但收縮期用藥療效顯著，可促進(jìn)血管擴(kuò)張，提升外周血管阻力控制效果，降低患者心臟前后負(fù)荷[13]。

本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組總有效率97.14%，較對(duì)照組的77.14%高（P＜0.05）；同時(shí)，觀察組LVEF較對(duì)照組高，LVPWD、IVST、LVEDD、cTnI、NTproBNP 均較對(duì)照組低（P＜0.05）。提示重癥RHF 治療中協(xié)同應(yīng)用重組人腦利鈉肽、左西孟旦效可降低患者cTnI、NT-proBNP 水平，促進(jìn)預(yù)后。包恩澤等[14]研究發(fā)現(xiàn)，采用左西孟旦治療，觀察組治療總有效率為95.50%，較對(duì)照組（注射用重組人腦利鈉肽治療）的86.50%高（P＜0.05），提示與重組人腦利鈉肽相較，左西孟旦在重癥RHF 治療中療效更顯著，這與本研究結(jié)果具有一致性。分析可見(jiàn)，重組人腦利鈉肽具有如下藥理機(jī)制：①利尿排鈉功效良好，可降低容量負(fù)荷，使尿量增加，且不會(huì)對(duì)尿鉀、血肌酐產(chǎn)生影響；②無(wú)正性心律、正性肌力作用，可降低心肌耗氧量，避免心律失常發(fā)生[15]；③可改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，平衡動(dòng)靜脈，降低心臟負(fù)荷，改善呼吸困難、乏力，體征，且無(wú)耐藥性[16]；④有助于延緩心臟重構(gòu)，降低遠(yuǎn)期病死率。而聯(lián)合應(yīng)用左西孟旦可降低心肌細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步防范心室重構(gòu)，同時(shí)發(fā)揮抗氧化、抗炎等作用[17]。且左西孟旦半衰期60 min 左右，產(chǎn)生的活性代謝產(chǎn)物可維持半衰期80 h 左右，故藥效長(zhǎng)，作用優(yōu)良[18]。故聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步改善患者心功能，促進(jìn)預(yù)后。

綜上所述，重癥RHF 治療中，聯(lián)合應(yīng)用重組人腦利鈉肽+左西孟旦，可改善患者心功能，不良反應(yīng)少，可保障藥效與安全性，可大力推廣。