凡桂勇，王振，張葉松，陸黎明

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215028

踝部作為人類行走運(yùn)動(dòng)的重要樞紐及承重關(guān)節(jié)，對(duì)于身體的負(fù)荷以及日常生活起到了無法取代的角色。然而，踝部骨折是非常普遍的，其比例大概是全身骨折的3.92%[1]，總發(fā)病率為169/10 萬人每年[2]。骨折的穩(wěn)定性是評(píng)價(jià)臨床治療效果的關(guān)鍵因素[3-4]。一些研究表明，相較于保守治療，手術(shù)治療能得到更好的放射學(xué)結(jié)果。尤其對(duì)于移位性骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定比非手術(shù)治療可獲得更加良好的功能和更大的活動(dòng)范圍[5]。術(shù)后控制負(fù)重，即軸向壓縮力生理和生物力學(xué)作用是眾所周知的，有學(xué)者認(rèn)為有利于康復(fù)結(jié)果[6-7]。因此，臨床工作中，是否實(shí)施早期負(fù)重（使用塑料支架或拐杖正確地加載肢體）或非負(fù)重仍然存在爭(zhēng)議，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)建議術(shù)后6～8 周不負(fù)重。對(duì)于最佳的非負(fù)重或負(fù)重時(shí)間仍然沒有共識(shí)[8-9]。所以早期負(fù)重何時(shí)開始仍存在爭(zhēng)議，根據(jù)骨折愈合的3 個(gè)階段，骨折后3 周纖維骨痂形成，所以本研究選擇了3 周開始負(fù)重。選取2019 年2 月—2022 年1 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院收治的外踝骨折患者70 例，對(duì)早期負(fù)重和非早期負(fù)重的鋼板螺釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)骨折患者的有效性和安全性進(jìn)行比較研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院收治的外踝骨折患者70 例。早期負(fù)重組35 例，年齡25～58 歲；非早期負(fù)重組35 例，年齡23～59 歲。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：20190237），所有參與者都已經(jīng)明白并同意參與本項(xiàng)研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①通過影像學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)患者踝骨的皮層出現(xiàn)了斷裂和不連貫的情況，并且內(nèi)外踝都有明顯的骨折和移動(dòng)的跡象；②CT 掃描結(jié)果顯示，下脛腓聯(lián)合沒有發(fā)生任何變化；③選擇傳統(tǒng)的切開復(fù)位和內(nèi)部固定的手術(shù)方法；④患病的時(shí)間大約是1 周；⑤對(duì)于接受治療患者實(shí)施跟蹤回訪，沒有出現(xiàn)失訪的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并血液和神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重的肌腱受到了破壞患者；②合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙的患者；③男性大于60 歲，女性大于55 歲，存在骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)的患者；④合并下脛腓聯(lián)合脫位或后踝骨折的患者。

1.3 方法

兩組患者都接受AO 內(nèi)固定法進(jìn)行了切口復(fù)位的內(nèi)固定手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)臀下墊沙袋，小腿置于海綿墊上，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，在電動(dòng)充氣止血帶控制下手術(shù)，外側(cè)做縱向直切口，長約8～10 cm，逐層切開，顯露骨折斷端，注意保護(hù)腓腸或腓淺神經(jīng)，復(fù)位滿意后鋼板螺釘固定，患肢外旋，對(duì)于內(nèi)踝的前后兩邊，采用5 cm 的圓弧切開方式，然后向后方環(huán)繞至其遠(yuǎn)處。在此期間，務(wù)必確保對(duì)大隱靜脈及隱神經(jīng)的安全。一旦揭示出骨折的地方，就應(yīng)該把內(nèi)踝的后半段分開，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)對(duì)脛后肌及腱鞘加以防護(hù)。使用工具將骨折部位固定，輕輕推動(dòng)以顯露關(guān)節(jié)區(qū)域。清除關(guān)節(jié)區(qū)域中的血液淤積和破碎的骨頭，觀察骨折部位是否被軟組織覆蓋，若存在，需要首先進(jìn)行剝離并移除。助手擔(dān)任牽引工作，醫(yī)生利用巾鉗緊緊地抓住受損的部分，共同完成恢復(fù)。對(duì)于較大的受損部分，使用1～2 個(gè)3.5 mm 直徑的空心鋼板螺絲來加固，而對(duì)于小的受損部分則采取克氏針的方式來進(jìn)行內(nèi)部固定。透視證實(shí)位置滿意，沖洗后逐層關(guān)閉創(chuàng)面。此外，教導(dǎo)早期負(fù)重組的患者如何使用踝關(guān)節(jié)支具和拐杖充分負(fù)荷他們的肢體。正確的負(fù)重被定義為患者能夠完全將腳踩在地上。為排除繼發(fā)性移位并確保骨折充分愈合，每4 周進(jìn)行對(duì)照X 線檢查，直到第12 周或骨性愈合后。

1.4 觀察指標(biāo)

從醫(yī)院記錄中檢索每個(gè)患者的基線數(shù)據(jù)，通過患者的行走功能恢復(fù)情況，局部無壓痛、沒有異常的活動(dòng)及X 線攝片提示骨折線消失，有連續(xù)性的骨痂通過骨折線來評(píng)定患者骨折愈合。

評(píng)估并發(fā)癥包括有無傷口感染、骨折繼發(fā)性移位（超過2 mm）、不愈合(6 個(gè)月后骨無法愈合)、軟組織損傷、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和二次手術(shù)。

采用AOFAS 踝—后足評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS Ankle Hindfoot Scale, AOFAS）[10]進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，90～100 分為優(yōu)，75～＜90 分為良，50～＜75 分為及格，＜50分為差。

使用健康調(diào)查量表12[11]（12-ltem Short Form Survey, SF-12）評(píng)估與身心健康相關(guān)的生活質(zhì)量，它由12 個(gè)項(xiàng)目組成，涉及8 個(gè)維度（身體功能、身體疼痛、社會(huì)功能、身體作用、心理健康、活力、一般健康和情感角色），分?jǐn)?shù)范圍0～100 分，其中分?jǐn)?shù)越高意味著與健康相關(guān)的生活質(zhì)量越好。以上均由骨科醫(yī)生在門診隨訪期間確認(rèn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨性愈合情況比較

所有患者隨訪的X 線均提示達(dá)到骨性愈合。早期負(fù)重組術(shù)后3 個(gè)月達(dá)到骨性愈合的有32 例，占比91.43%，非早期負(fù)重組為29 例，占比82.86%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.148，P＞0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后4 周、8 周時(shí)，兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但術(shù)后12 周、6個(gè)月、1 年，早期負(fù)重組的AOFAS 評(píng)分高于非早期負(fù)重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[()，分]

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2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

術(shù)后4 周，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后8 周、12 周、6 個(gè)月、1年，早期負(fù)重組的生活質(zhì)量評(píng)分高于非早期負(fù)重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較[()，分]

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較[()，分]

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3 討論

機(jī)體踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈活動(dòng)度，其對(duì)于跳躍的影響是至關(guān)重要的。在這個(gè)部位發(fā)生了骨折，如果沒有得到適當(dāng)?shù)闹委?，就可能?dǎo)致創(chuàng)傷性的踝關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)的僵硬和疼痛，這將會(huì)妨礙患者的正常運(yùn)動(dòng)，也會(huì)妨礙患者盡快恢復(fù)到正常的生活和工作狀態(tài)。對(duì)于治療踝部骨折，最重要的任務(wù)就是重建其正常的運(yùn)作機(jī)制。對(duì)于內(nèi)外踝骨折，手術(shù)治療目的是提供骨折的解剖恢復(fù)和穩(wěn)定性，便于早期活動(dòng)[12]。

本研究中，早期負(fù)重組患者術(shù)后3 周即開始負(fù)重活動(dòng)，隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者均達(dá)到了骨性愈合，無需二次手術(shù)，亦無軟組織問題發(fā)生，僅一位患者出現(xiàn)骨折移位情況，腓骨側(cè)方移位2 mm 左右，無成角畸形，予以繼續(xù)石膏固定保護(hù)，隨訪觀察后于傷后5月順利愈合。早期負(fù)重組有3 例患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，2 例患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，與非早期負(fù)重組相比（1 例踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、2 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Tan EW 等[13]研究表明，早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)后，由于其生物力學(xué)特征，避免了固定失效和骨折偏移的情況。本研究的結(jié)論與之相吻合，所以，對(duì)于那些通過鋼板螺絲進(jìn)行內(nèi)固定的不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)后3 周就開始進(jìn)行部分的負(fù)重操作，這對(duì)骨折的恢復(fù)沒有任何影響，早期負(fù)重組骨骼愈合占比90.00%，非早期負(fù)重組骨骼愈合占比82.00%（P＜0.05）。與本次研究早期負(fù)重組為32 例，占比91.43%，非早期負(fù)重組為29例，占比82.86%結(jié)果一致。

在本研究中，早期負(fù)重組患者在術(shù)后8 周的AOFAS 評(píng)分，與非早期負(fù)重組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在術(shù)后12 周、6 個(gè)月、1 年，早期負(fù)重組的AOFAS 評(píng)分更高（P＜0.05），這意味著早期負(fù)重不僅不會(huì)影響骨折的愈合，并且在骨折愈合之后，踝關(guān)節(jié)功能能夠得到更好的恢復(fù)。Lorente A 等[14]對(duì)雙踝骨折的患者的研究提示，早期負(fù)重治療可以改善骨折患者的踝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，本研究通過SF-12 評(píng)分量表統(tǒng)計(jì)顯示，患者的短期和長期生活質(zhì)量都得到改善，且早期負(fù)重組患者自術(shù)后8周起，其生活質(zhì)量改善較非早期負(fù)重組更加顯著。此結(jié)果與Smeeing DP 等[15]研究結(jié)果一致，該研究的薈萃分析表明，早期負(fù)重可減少患者重返工作的時(shí)間，并提高其生活質(zhì)量。還有研究顯示，在踝關(guān)節(jié)骨折后結(jié)合采用物理治療的方法，在66%的患者中，通過應(yīng)用有控制的體育活動(dòng)可達(dá)到良好的臨床效果[16-18]。同時(shí)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能顯著改善（P＜0.05），同時(shí)早期負(fù)重組的SF-12 評(píng)分即高于非早期負(fù)重組（P＜0.05），與本次研究結(jié)果一致。

綜上所述，本研究顯示術(shù)后3 周負(fù)重是可行的，并不影響骨折愈合及踝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)，能夠提高患者的短期和長期生活質(zhì)量。