朱瑞珍，盧碩懿，唐細(xì)紅

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院市橋醫(yī)院（廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院）婦產(chǎn)科，廣東廣州 511406

子宮內(nèi)膜息肉作為婦科常見病，病因尚未完全明確，可能與體內(nèi)高雌激素水平、炎癥反應(yīng)刺激等有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為，肥胖和藥物也可引發(fā)本病，可發(fā)生于各個(gè)年齡段婦女[1-2]。盡管大多數(shù)為良性病變，但其有一定的惡變率，確診后需須持續(xù)關(guān)注或及時(shí)予以根治[3-6]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)是本病的常用治療手段，在宮腔鏡下直接摘除息肉組織，視野開闊，操作簡便易行[7-8]。盡管如此，子宮內(nèi)膜息肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)13.3%，術(shù)后需使用相關(guān)藥物加以預(yù)防[9]。目前臨床多推崇孕激素類藥物，如口服黃體酮、宮內(nèi)節(jié)育器曼月樂等，達(dá)到升高孕激素水平誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)變的目的。宮內(nèi)放置曼月樂操作簡單，后續(xù)處理步驟少，而口服黃體酮療程長，但相比于曼月樂，患者更易接受口服用藥，且也能適用于有生育需求的患者。但關(guān)于兩者對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率的影響，臨床上卻少有研究。基于此背景，本研究選取2021 年5—12 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院市橋醫(yī)院收治的79 例子宮內(nèi)膜息肉患者為受試對(duì)象，分析口服黃體酮與宮內(nèi)放置曼月樂對(duì)子宮內(nèi)膜息肉癥患者宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的79 例子宮內(nèi)膜息肉患者為受試對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組40 例與對(duì)照組39 例。研究組年齡28～40 歲，平均（34.12±2.75）歲；病程6～12 個(gè)月，平均（9.23±1.05）個(gè)月；息肉直徑1.5～2.0 cm，平均（1.75±0.10）cm。對(duì)照組年齡28～41 歲，平均（34.50±2.21）歲；病程7～12 個(gè)月，平均（9.50±1.02）個(gè)月；息肉直徑1.5～2.0 cm，平均（1.76±0.09）cm。兩組患者年齡、病程及息肉直徑對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡檢查符合子宮內(nèi)膜息肉診斷者[10]；②年齡在28～41 歲；③首次接受治療者；④病程≤12 個(gè)月；⑤短期內(nèi)無生育計(jì)劃；⑥息肉直徑≤2.0 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷出合并有子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥等其他婦科疾病者；②學(xué)歷水平太低或認(rèn)知能力有限，無法正常配合完成研究者；③對(duì)本研究所用藥物過敏者；④術(shù)后病檢結(jié)果提示惡性病變者。

1.3 方法

兩組患者均選擇在其下次月經(jīng)來潮前的第16天進(jìn)行宮腔鏡下息肉組織摘除術(shù)，手術(shù)操作嚴(yán)格按照《2012AAGL 子宮內(nèi)膜息肉的診斷和治療實(shí)踐指南》[11]進(jìn)行手術(shù)操作。兩組術(shù)后均給予抗感染等常規(guī)治療藥物。

研究組在術(shù)后第1 次月經(jīng)來潮后的3～5 d 放置宮內(nèi)曼月樂環(huán)（國藥準(zhǔn)字J20140088；規(guī)格：52 mg/個(gè)）1 枚。操作如下：先行雙合診，然后用擴(kuò)陰器暴露宮頸，再用探針探測宮底位置，然后將曼月樂環(huán)放置在宮底部。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后囑咐患者注意休息，清淡飲食。曼月樂有效期為5 年，告知患者應(yīng)在有效期截止前數(shù)月回院復(fù)查取出。

對(duì)照組在手術(shù)后立即服用黃體酮膠囊（國藥準(zhǔn)字H20040982；規(guī)格∶0.1 g）0.1 g/次，2 次/d，服用10 d停藥。在其后的第1 次月經(jīng)來潮后的第5 天開始繼續(xù)以此劑量連續(xù)服用21 d，21 d 為1 個(gè)療程，共服用3 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者治療期間每隔15 d 詢問1 次有無陰道內(nèi)異常出血，統(tǒng)計(jì)治療11 周期間的出血次數(shù)；囑患者每個(gè)月月經(jīng)干凈后第10 天入院復(fù)診和檢查，每次復(fù)診均使用超聲測量子宮內(nèi)膜厚度并檢查宮腔內(nèi)有無新生息肉組織（彩色多普勒超聲系統(tǒng)，生產(chǎn)廠家：邁瑞，型號(hào)：DC-35pro），將高頻陰式探頭套上避孕套后放入陰道內(nèi)，觀察宮腔內(nèi)有無強(qiáng)回聲灶，判斷息肉是否復(fù)發(fā)，并獲得子宮中線矢狀切面的最大厚度，即為子宮內(nèi)膜厚度；于治療前及治療11 周后，采用血管內(nèi)皮生長因子定量檢測試劑盒，量子點(diǎn)免疫熒光法測定兩組血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）水平，囑患者空腹檢查，抽取5 mL 靜脈血1 000 rpm 離心后取上清液，嚴(yán)格按上述試劑盒說明書操作，測得患者血清VEGF 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者陰道內(nèi)異常出血次數(shù)比較

治療11 周期間，研究組出現(xiàn)（9.25±0.31）次陰道內(nèi)異常出血次數(shù)明顯小于對(duì)照組的（23.02±0.25）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=216.990，P＜0.001）。

2.2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及血清VEGF 水平比較

治療11 周后兩組患者子宮內(nèi)膜厚度均降低，血清VEGF 水平均比治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組子宮內(nèi)膜厚度及血清VEGF 水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及血清VEGF 水平比較(±s)

表1 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及血清VEGF 水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與同時(shí)間對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別研究組（n=40）對(duì)照組（n=39）VEGF（ng/L）295.20±2.10（293.25±2.13）ab 294.93±2.19（294.39±2.22）a時(shí)間治療前治療后治療前治療后子宮內(nèi)膜厚度（mm）6.50±0.20（4.30±0.40）ab 6.47±0.18（5.50±0.15）a

2.3 兩組患者息肉復(fù)發(fā)情況比較

隨訪6 個(gè)月及1 年后研究組子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率明顯低于同時(shí)期內(nèi)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后隨訪6 個(gè)月及1 年復(fù)發(fā)率比較（%）

2.4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療11 周期間，兩組患者皮疹發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討論

近年來隨著宮腔鏡診療手段的普及，子宮內(nèi)膜息肉檢出率也隨之增高，目前臨床上關(guān)于子宮內(nèi)膜息肉的治療手段已經(jīng)日趨成熟，以宮腔鏡下息肉摘除術(shù)為主[12-13]。雖然子宮內(nèi)膜息肉的治療難度不大，但其術(shù)后高復(fù)發(fā)率仍然是婦產(chǎn)科臨床亟待攻克的一大難題。

臨床上經(jīng)常使用宮內(nèi)放置曼月樂或口服黃體酮預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，曼月樂為臨床上常用的左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，可以持續(xù)釋放孕激素，拮抗雌激素作用于子宮內(nèi)膜的增生功能，使子宮內(nèi)膜向分泌期改變，加快患者子宮內(nèi)膜萎縮，使子宮內(nèi)膜厚度降低，進(jìn)一步使其月經(jīng)量及陰道內(nèi)異常出血量均減少，從而能有效避免子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)[14-15]。在本次研究過程中兩組患者均行宮腔鏡下息肉組織摘除術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用抗炎藥物治療，并使用不同激素療法，研究組和對(duì)照組相比，在治療11 周期間內(nèi)異常子宮出血次數(shù)更少；研究組治療后隨訪6 個(gè)月及1 年，宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率15.00%、20.00%也明顯比對(duì)照組低（P＜0.05），與冼家富[13]的研究中隨訪24個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)率是3.3%,相較于對(duì)比組的20.0%明顯降低（P＜0.05）的結(jié)果具有一致性。這表明曼月樂能更有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉患者陰道內(nèi)異常出血及息肉復(fù)發(fā)。究其原因可能是在于曼月樂與黃體酮相比為高效孕激素，其釋放較為平穩(wěn)，能有效對(duì)抗雌激素，并能對(duì)子宮內(nèi)膜的雌孕激素平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)與轉(zhuǎn)換，起到減少異常子宮出血和抑制息肉復(fù)發(fā)的效果。

VEGF 能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和新血管形成，其水平越高說明血管增生越旺盛，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉患者而言，血清VEGF水平可從側(cè)面反映患者子宮內(nèi)膜上的血管增生活性[16-17]，VEGF 水平越高說明子宮內(nèi)膜上的血管增生越活躍。在本次研究中，研究組和對(duì)照組患者在治療后VEGF水平均下降，且研究組下降幅度大于對(duì)照組，這說明曼月樂比黃體酮能更有效抑制子宮內(nèi)膜上血管內(nèi)皮的增生，從而控制子宮內(nèi)膜息肉患者血清VEGF 表達(dá)。原因在于與黃體酮相比曼月樂能直接釋放孕激素至宮腔，使患者子宮內(nèi)膜萎縮剝脫，減緩子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮的增生效率，使血清中的VEGF 水平顯著降低。此外，本研究中，研究組患者用藥后的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組明顯更少，說明宮內(nèi)放置曼月樂比口服黃體酮安全性更好，且曼月樂放入宮腔后后續(xù)無需其他輔助治療手段，只需要在曼月樂有效期前取出，無用藥依從性顧慮，治療效果更有保障。

綜上所述，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉患者來說，術(shù)后宮內(nèi)放置曼月樂比口服黃體酮療效更好，更能降低疾病復(fù)發(fā)率，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率更低，適宜于在臨床上廣泛使用。