劉艷國(guó)，賀書(shū)杰

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院肝膽胰外科，山東煙臺(tái) 264003

膽總管結(jié)石的發(fā)生與膽汁酸量的比例改變，膽汁淤積有關(guān)[1-2]。目前，臨床上主要采用開(kāi)腹手術(shù)治療，促進(jìn)膽汁外流，達(dá)到緩解患者癥狀的作用，但開(kāi)腹手術(shù)的損傷大，對(duì)患者有強(qiáng)烈的刺激作用，且容易在術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥[3]。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展速度不斷提升，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的效果好，可擴(kuò)大膽囊切除范圍，避免傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的弊端，已在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的治療中得到推廣與使用[4-5]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的安全性高，并且可以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，該手術(shù)方式可以直接探查膽囊管與生理通路，可以保障膽道完整性。為探究復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、開(kāi)腹手術(shù)治療的有效性，本研究選取2022 年4 月—2023 年4 月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院收治的62 例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，開(kāi)展調(diào)研?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的62 例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為參照組（31 例，開(kāi)腹手術(shù)）和研究組（31 例，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡）。參照組中男14例，女17 例；年齡41～69 歲，平均（55.39±2.32）歲；多發(fā)結(jié)石21 例、單發(fā)結(jié)石10 例。研究組中男16 例，女15 例；年齡40～70 歲，平均（55.22±2.72）歲；多發(fā)結(jié)石19 例、單發(fā)結(jié)石12 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)CT 和腹部彩超等檢查，確診為膽總管結(jié)石；②自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)；③出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱以及黃疸等臨床癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②肝腎功能障礙患者；③凝血功能疾病患者。

1.3 方法

參照組采取開(kāi)腹手術(shù)治療，體位選擇仰臥位，右側(cè)肋骨做一個(gè)10 cm 長(zhǎng)的小切口，切除膽囊，切開(kāi)膽總管，將膽總管中的結(jié)石移除，然后在膽總管中留置T 管引流，以便將胰液及膽汁全部排出。

研究組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，仰臥位，建立二氧化碳?xì)飧?，將腹腔鏡置入，使用四孔法進(jìn)行手術(shù)，逐層探查，尋找膽囊三角區(qū)后摘除膽囊，切開(kāi)肝臟十二指腸肌層，找到肝十二指腸肌層及膽囊，確定膽道后，切開(kāi)1～2 cm 的切口，將取石器插入到膽道中，將較大的膽囊石塊夾出，裝入標(biāo)本袋中。以生理鹽水清洗后，將膽道內(nèi)窺鏡放置于同一位置，在膽道內(nèi)檢查后，用取石器將微小的結(jié)石移出。通過(guò)導(dǎo)管可以將細(xì)小的或砂質(zhì)的結(jié)石排出。清洗腹腔、放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

②比較兩組患者腸屏障功能指標(biāo)。使用全自動(dòng)生化分析儀（北京普朗，型號(hào)：PUZS-300）檢查血清D-乳酸、內(nèi)毒素。

③比較兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。抽取空腹靜脈血5 mL，離心處理10 min，使用反射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素。

④比較兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率，包含膽瘺、膽道狹窄、感染與出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，用（±s）表示計(jì)量資料，符合正態(tài)分布，用例數(shù)（n）和率（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間差異分別用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量低于參照組，下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別研究組（n=31）參照組（n=31）t 值P 值術(shù)中出血量（mL）142.42±28.78 209.05±29.08 9.067＜0.001下床活動(dòng)時(shí)間（h）13.15±2.87 16.87±3.23 4.793＜0.001肛門(mén)排氣時(shí)間（d）1.72±0.48 2.58±0.65 5.925＜0.001住院時(shí)間（d）7.03±1.41 9.12±2.18 4.482＜0.001

2.2 兩組患者腸屏障功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組血清D-乳酸、內(nèi)毒素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組血清D-乳酸、內(nèi)毒素低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腸屏障功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者腸屏障功能指標(biāo)比較(±s)

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別研究組（n=31）參照組（n=31）t 值P 值D-乳酸（mmol/L）術(shù)前0.28±0.09 0.29±0.10 0.413 0.680術(shù)后3 d（8.22±1.61）*（8.99±1.11）*2.192 0.032術(shù)后3 d（0.51±0.12）*（0.63±0.11）*4.104＜0.001內(nèi)毒素（ng/L）術(shù)前5.48±1.18 5.47±1.19 0.033 0.973

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較[(±s)，mg/L]

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較[(±s)，mg/L]

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別研究組（n=31）參照組（n=31）t 值P 值皮質(zhì)醇術(shù)后3 d（182.12±65.65）*（271.32±87.87）*4.527＜0.001術(shù)前521.37±89.60 522.12±88.70 0.033 0.973術(shù)后3 d（305.98±77.87）*（411.21±87.87）*4.990＜0.001血管緊張素Ⅱ術(shù)前59.89±8.99 59.82±8.15 0.032 0.974術(shù)后3 d（32.52±7.67）*（45.45±6.56）*7.132＜0.001去甲腎上腺素術(shù)前367.87±88.98 368.98±89.70 0.048 0.961

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

3 討論

復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石是常見(jiàn)外科疾病，其治療難度大，復(fù)發(fā)率高。常規(guī)的膽道內(nèi)窺鏡下取石術(shù)存在術(shù)后殘余及復(fù)發(fā)的問(wèn)題，對(duì)患者的身體有很大的傷害[6]。近年來(lái)，由于腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療得到了推廣和使用[7-8]。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可以實(shí)現(xiàn)更大范圍的腹部探查及取石，在保證結(jié)石清除率的前提下，還具有創(chuàng)傷小、出血量低、瘢痕小、術(shù)后易恢復(fù)等特點(diǎn)，所以近些年來(lái)在臨床上得到了越來(lái)越多的應(yīng)用[9-10]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石不僅可以提高探查和取石的能力，而且還可以使術(shù)者的視野明顯變寬，為手術(shù)提供有利條件[11-13]。與開(kāi)腹手術(shù)治療相比，這種腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的切口更小，可以更大地緩解患者痛苦，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中失血量。此外，在術(shù)畢氧氣置換能夠形成較強(qiáng)的抗菌環(huán)境，對(duì)厭氧細(xì)菌的增殖起到很好的控制作用，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。D-乳酸是一種在腸道中被微生物發(fā)酵后形成的代謝物，當(dāng)腸道受到損傷時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜上皮的剝落和細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致D-乳酸的含量升高；內(nèi)毒素是細(xì)菌壁脂多糖，可通過(guò)腸上皮等途徑進(jìn)入門(mén)脈，導(dǎo)致腸上皮和外皮的滲透性增高[16-17]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療可以在最短時(shí)間內(nèi)減少腹部創(chuàng)傷，并減少對(duì)腸道的損害，可以更好地降低患者的血清D-乳酸、內(nèi)毒素，還可以改善應(yīng)激反應(yīng)。孟維山等[18]的研究中，觀察組的術(shù)中出血量（142.16±30.59）mL 低于對(duì)照組（208.57±40.93）mL，下床活動(dòng)時(shí)間（13.29±3.89）h、肛門(mén)排氣時(shí)間（1.77±0.46）d 和住院時(shí)間（7.18±1.97）d 均短于對(duì)照組的（16.81±4.36）h、（2.35±0.61）d、（9.20±2.35）d（P＜0.05）。其研究與本研究無(wú)明顯差異，在本研究中，研究組術(shù)中出血量（142.42±28.78）mL 低于參照組（209.05±29.08）mL，下床活動(dòng)時(shí)間（13.15±2.87）h、肛門(mén)排氣時(shí)間（1.72±0.48）d、住院時(shí)間（7.03±1.41）d短于參照組（16.87±3.23）h、（2.58±0.65）d、（9.12±2.18）d（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的療效顯著，應(yīng)用價(jià)值高。