王培銀，姬智園，雷鵝躍

魯山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南平頂山 467300

腦動(dòng)脈瘤是日常生活中需要高度警惕的疾病類型，腦動(dòng)脈管壁局限性擴(kuò)張后形成的瘤狀突出，在緊張、憤怒、攝入刺激性食物、血壓波動(dòng)劇烈時(shí)容易破裂出血且出血速度快、出血量大，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%～30%，若短時(shí)間內(nèi)多次破裂出血致死率達(dá)到了50%以上[1]。關(guān)于腦動(dòng)脈瘤的治療，直徑＜5 mm者可以采取長期的臨床觀察，而直徑≥5 mm 時(shí)無論破裂與否均需要實(shí)施手術(shù)治療[2]。開顱夾閉手術(shù)為既往臨床治療該病癥的常用方法，具有視野清晰、夾閉效果確切的優(yōu)勢但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、康復(fù)時(shí)間長，越發(fā)難以滿足治療需求[3]。介入栓塞術(shù)是通過股動(dòng)脈穿刺后導(dǎo)管超選至腦動(dòng)脈瘤內(nèi)部并釋放彈簧圈栓塞病變部位、治愈疾病的目的[4]。近年來隨著我國腦動(dòng)脈瘤患者數(shù)量的增加，如何有效治療該病癥成為困擾臨床的棘手問題，介入栓塞術(shù)的治療效果備受重視，本研究通過回顧性分析2018 年1 月—2023 年3 月魯山縣人民醫(yī)院診治的60 例腦動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，對介入栓塞術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院診治的60 例腦動(dòng)脈瘤患者臨床資料，依據(jù)治療術(shù)式分為對照組和觀察組。對照組（n=20）中男4 例，女16 例；年齡37～80 歲，平均（54.10±4.96）歲；病灶位置：前交通動(dòng)脈4 例，后交通動(dòng)脈9 例，大腦中動(dòng)脈7 例；腦動(dòng)脈瘤直徑：0.58～1.80 cm，平均腦動(dòng)脈瘤直徑（1.06±0.33）cm；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級2 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級6 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級4 例。觀察組（n=40）中男12 例，女28 例；年齡34～77 歲，平均（54.21±5.09）歲；病灶位置：前交通動(dòng)脈6 例，后交通動(dòng)脈20 例，大腦中動(dòng)脈14 例；腦動(dòng)脈瘤直徑：0.54～1.83 cm，平均（1.11±0.38）cm；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級4 例，Ⅱ級23 例，Ⅲ級13 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級：Ⅰ級29 例，Ⅱ級11 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過影像學(xué)檢查獲得明確的臨床診斷者；所有患者均為首次發(fā)??；均具有手術(shù)治療指征者；均沒有發(fā)生破裂出血者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對開顱夾閉手術(shù)或者是介入栓塞術(shù)耐受性差者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級Ⅲ級及以上者；伴有其他腦部疾病者，如腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、腦血管畸形等；術(shù)后早期轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是回歸家庭而未能夠獲得有效數(shù)據(jù)者。

1.3 方法

兩組患者在手術(shù)前規(guī)律服用雙抗藥物。阿司匹林（國藥準(zhǔn)字HJ20160685；規(guī)格：100 mg×30片）口服，100 mg/次，1次/d。氯吡格雷（國藥準(zhǔn)字HJ20171237；規(guī)格：75 mg×7 片）口服，1 次/d，75 mg/次。連續(xù)服用3 d。

對照組采取開顱夾閉手術(shù)進(jìn)行治療。麻醉方案為氣管插管全身麻醉，在手術(shù)前實(shí)施CT 檢查以明確病灶所處位置，術(shù)區(qū)仔細(xì)清潔消毒后選取患者的翼點(diǎn)作為手術(shù)入路，顴弓上緣耳屏前方做一個(gè)長度為12～16 cm 的弧形切口，徹底分離皮瓣后去除骨瓣，剪開硬腦膜后以及相應(yīng)腦池的蛛網(wǎng)膜，在蛛網(wǎng)膜下腔自然間隙逐步向動(dòng)脈瘤方向探查，充分暴露動(dòng)脈瘤近心端血管并充分顯露瘤頸和瘤體。暴露動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)心端時(shí)于兩側(cè)分別放置臨時(shí)阻斷夾，阻斷血液進(jìn)入腦動(dòng)脈瘤。術(shù)中主治醫(yī)師根據(jù)腦動(dòng)脈瘤的角度、方向以及直徑大小選取適宜型號的動(dòng)脈瘤夾，準(zhǔn)確放置在腦動(dòng)脈瘤瘤頸處，促使瘤體閉合縮小，徹底夾閉腦動(dòng)脈瘤后取下臨時(shí)阻斷夾，觀察腦動(dòng)脈血流情況，縫合骨瓣關(guān)閉創(chuàng)口。

觀察組采取介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療，麻醉方案與對照組相一致。選擇患者的股動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)，Seldinger 技術(shù)穿刺成功后進(jìn)行數(shù)字減影血管造影，明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)信息。全身肝素化處理，肝素（國藥準(zhǔn)字H32022088；規(guī)格：2 mL∶12 500 U）首次給藥劑量3 500 U，之后給藥1 000 U/h。按照操作留置血管鞘后常規(guī)置入超滑導(dǎo)絲以及微導(dǎo)管，對腦動(dòng)脈瘤進(jìn)行填塞，數(shù)字減影血管造影術(shù)確認(rèn)填塞效果，治療結(jié)束后撤除超滑導(dǎo)絲以及微導(dǎo)管，加壓包扎穿刺部位。

兩組患者術(shù)后處理方案均一致，即常規(guī)使用3 d 廣譜抗生素抗感染、甘露醇降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)。

1.4 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：包括去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素。在治療前、治療后（術(shù)后即刻）采集靜脈血測定，使用去甲腎上腺素放射免疫試劑盒、皮質(zhì)醇測定試劑盒（化學(xué)發(fā)光法）、促腎上腺皮質(zhì)激素測定試劑盒（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）、人腎上腺素酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay, ELISA）試劑盒均購自上海心語生物科技有限公司。

并發(fā)癥發(fā)生情況：在患者出院前統(tǒng)計(jì)，包括電解質(zhì)紊亂、腦血管痙攣、腦積水的總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組圍手術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=40）對照組（n=20）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（h）2.12±0.34 3.00±0.59 8.173＜0.001術(shù)中出血量（mL）42.34±5.56 251.80±20.34 62.825＜0.001住院時(shí)間（d）10.87±1.45 17.69±2.71 14.034＜0.001

2.2 兩組患者治療前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

治療前，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均升高，但觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較[(±s)，pg/mL]

表2 兩組患者治療前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較[(±s)，pg/mL]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=40）對照組（n=20）t 值P 值去甲腎上腺素治療前45.10±3.78 45.19±3.85 0.105 0.916治療后（279.64±23.18）*（310.85±25.44）*5.735＜0.001皮質(zhì)醇治療前15.69±1.21 15.65±1.18 0.150 0.881治療后（175.65±17.83）*（220.14±21.69）*10.021＜0.001促腎上腺皮質(zhì)激素治療前13.42±1.10 13.45±1.14 0.011 0.992治療后（50.78±4.53）*（66.89±7.78）*11.318＜0.001腎上腺素治療前34.77±3.64 34.83±3.70 0.073 0.942治療后（170.92±16.45）*（211.63±20.57）*9.775＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

3 討論

腦動(dòng)脈瘤是目前日常社會(huì)中常見且嚴(yán)重的腦血管良性疾病，為腦動(dòng)脈血管壁的異常膨出且隨著病程時(shí)間的延長、動(dòng)脈瘤體積的增大出血風(fēng)險(xiǎn)隨之提高，時(shí)至今日更是成為蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因[5]。當(dāng)前研究指出，腦動(dòng)脈瘤的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，如腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等，且未破裂出血之前患者普遍缺乏不適癥狀表現(xiàn)而容易被患者忽視。近年來隨著人們保健意識的提高，腦動(dòng)脈瘤檢出率明顯提升，越來越多的患者得以早發(fā)現(xiàn)、早治療[6]。

關(guān)于腦動(dòng)脈瘤的治療，究竟是選擇開顱夾閉手術(shù)還是介入栓塞術(shù)曾經(jīng)是長期困擾臨床的話題之一[7]。開顱夾閉手術(shù)的優(yōu)勢在于術(shù)野清晰，對于徹底夾閉腦動(dòng)脈瘤、避免術(shù)后復(fù)發(fā)起到了較好的幫助作用，位于淺表的大腦中動(dòng)脈瘤側(cè)裂池足夠?qū)挻笠子陲@露，加上術(shù)者嫻熟的技巧，最終取得的療效非常完美，甚至是能夠達(dá)到解剖治愈[8]。但是，隨著治療理念的不斷發(fā)展，材料與手段的進(jìn)步，患者及家屬對于療效的要求已經(jīng)不僅僅集中于完全栓塞，還更加注重手術(shù)創(chuàng)傷、生理應(yīng)激。肖學(xué)謙等[9]在其研究中證實(shí)，栓塞組的并發(fā)癥總發(fā)生率為2.6%，顯著低于對照組的17.9%，表明介入栓塞術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更為輕微。本研究中觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，低于對照組的20.00%（P＜0.05），所得結(jié)果與既有研究相吻合。進(jìn)一步研究顯示，觀察組的圍手術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)低于對照組（P＜0.05），由此結(jié)果提示，與開顱夾閉手術(shù)相比，介入栓塞術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤的療效肯定。總結(jié)原因如下：介入栓塞術(shù)是在血管造影機(jī)引導(dǎo)下對動(dòng)脈瘤腔進(jìn)行的栓塞操作以促使其閉合。該術(shù)式的突出性優(yōu)勢在于手術(shù)創(chuàng)傷輕微，與開顱操作相比，股動(dòng)脈穿刺的創(chuàng)傷無疑更為輕微，此點(diǎn)對于抑制應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸起到了重要的幫助作用。并發(fā)癥的發(fā)生和手術(shù)創(chuàng)傷具有直接關(guān)聯(lián)性，此點(diǎn)已經(jīng)被臨床研究所證實(shí)，開顱夾閉手術(shù)對于局部組織帶來的創(chuàng)傷極大，由此使得全身器官功能均處于不同程度的抑制狀態(tài)，加之術(shù)中出血量大，導(dǎo)致鉀、鈉、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)異常，加大電解質(zhì)紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)手術(shù)操作復(fù)雜，腦動(dòng)脈血管臨時(shí)夾閉時(shí)間長，又會(huì)引發(fā)腦血管痙攣情形，腦脊液分泌過多和/或循環(huán)障礙而誘發(fā)腦積水[9-11]。介入栓塞術(shù)則是在動(dòng)脈血管內(nèi)完成的栓塞，病變部位無需阻斷血流供應(yīng)，數(shù)字剪影血管造影能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)地顯示栓塞情況，為提高栓塞效果提供了有力的保障，無論是患者局部組織還是全身組織受到的損傷均得到了有效控制，更利于患者的早期出院[12]。

綜上所述，在腦動(dòng)脈瘤治療工作中介入栓塞術(shù)的圍手術(shù)期指標(biāo)更佳、應(yīng)激反應(yīng)更為輕微、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更小，可作為此類患者的優(yōu)選治療手段加以推廣使用。