李元塔，鐘國(guó)榮，曹彤芬，龐土富

1.湛江中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東湛江 524000；2.廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院消化內(nèi)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 廣東湛江，524033；3.湛江中心人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東湛江 524037

重癥肺炎主要指產(chǎn)生于終末氣道、肺泡與肺間質(zhì)部位感染性疾病，患者病情危重，進(jìn)展迅速。有報(bào)道指出，重癥肺炎臨床病死率約為50%，可對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。一般重癥肺炎患者具有換氣功能障礙，且由于長(zhǎng)時(shí)間供氧缺乏，二氧化碳潴留，容易損害到周?chē)到y(tǒng)循環(huán)，導(dǎo)致呼吸衰竭[2]。纖支鏡肺泡灌洗屬于近年發(fā)展起來(lái)的新型診療手段，其能于直視條件下有效清除氣管聚集的分泌物，提高氣管通氣以及換氣功能，逐漸成為常用的重癥肺炎治療方式[3-5]。纖支鏡肺泡灌洗操作前排痰可能獲得更好肺泡灌洗效果。以往報(bào)道稱，纖維支氣管鏡吸痰法與肺泡灌洗能夠有效清理患者氣道之中黏稠痰液，使得氣道恢復(fù)通暢，提高肺組織通氣以及換氣功能，減輕炎癥反應(yīng)[6]?；诖?，本文選取2020 年1 月—2022 年12 月湛江中心人民醫(yī)院收治的80 例重癥肺炎并呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，探究了纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗對(duì)機(jī)械通氣下重癥肺炎并呼吸衰竭患者肺功能、血?dú)夂脱逖装Y因子的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的80 例重癥肺炎并呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。兩組患者性別、機(jī)械通氣方式、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者或家屬知情同意本研究。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②接受機(jī)械通氣治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動(dòng)性大出血、嚴(yán)重高血壓或者心律失常等，無(wú)法采用纖維支氣管鏡患者；②惡性腫瘤患者；③長(zhǎng)期接受激素藥物/免疫抑制劑治療患者；④合并血液系統(tǒng)疾病、病毒性肺炎或者免疫性疾病等患者；⑤合并其他器官功能障礙患者；⑥氣胸以及急性心肌梗死等無(wú)法行機(jī)械通氣治療患者；⑦妊娠期以及哺乳期患者。

1.3 方法

對(duì)照組使用無(wú)菌吸痰管進(jìn)行吸痰治療。通過(guò)氣管插管抵達(dá)患者氣管腔之中吸引痰液，并在吸痰管末端安設(shè)無(wú)菌收集瓶進(jìn)行痰液收集。

觀察組使用纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗療法。開(kāi)始操作前嚴(yán)格禁食大約4～6 h，幫助患者調(diào)整為仰臥或者半臥位，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)及體征監(jiān)測(cè)條件下，從其氣道置入支氣管鏡，仔細(xì)觀察大氣道、雙側(cè)支氣管以及段支氣管分泌物情況，期間連續(xù)吸引痰液，且采集痰液標(biāo)本及時(shí)送檢，包括細(xì)菌培養(yǎng)檢查項(xiàng)目與藥敏實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目；盡量充分清除氣道里面分泌物，結(jié)束清除后，依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，于患者病灶部位支氣管腔之中實(shí)施肺泡灌洗治療，通過(guò)活檢孔注入濃度0.9%氯化鈉溶液（控制溫度為37℃）20 mL，進(jìn)行5 次灌洗，并在灌洗完成后2 min 進(jìn)行負(fù)壓吸引。結(jié)合患者病情，控制2～3 d 重復(fù)上述治療1 次。所有患者均以2 周為1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

使用呼吸機(jī)測(cè)定患者治療前后肺功能。包括肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（dynamic lung compliance, Cdyn）、氣道阻力（airway resistance, Raw）。

以血?dú)夥治鰞x測(cè)定血氧分壓（partial pressure of oxygen, PaO2）、血二氧化碳分壓（Partial Pressure of Carbon Dioxide, PaCO2）、血氧飽和度（Oxygen saturation, SaO2）。

以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清樣本白細(xì)胞介素6（interleukin-6, IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）水平，以免疫散射比濁法進(jìn)行C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）水平，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定降鈣素原（procalcitonin, PCT）水平。

療效評(píng)估：以體溫正常，咳嗽、咳喘癥狀好轉(zhuǎn)，肺組織炎癥消失，并且實(shí)驗(yàn)室以及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示正常為痊愈；以患者體溫正常，咳嗽、咳喘相關(guān)癥狀得到緩解，肺組織部位炎癥反應(yīng)減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)/病原學(xué)檢查顯示正常為有效；沒(méi)有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效[9]?？傆行?痊愈率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者肺功能比較

治療后，觀察組Cdyn 高于對(duì)照組，Raw 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肺功能比較(±s)

表3 兩組患者肺功能比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值Cdyn（mL/cmH2O△）治療前24.75±2.89 25.06±3.02 0.469 0.640治療后（40.89±4.72）*（36.48±3.92）*4.546＜0.001 Raw［cmH2O△/（L·s）］治療前16.18±2.43 16.02±2.87 0.269 0.789治療后（10.47±1.86）*（12.86±2.13）*5.345＜0.001

2.3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較

治療后，觀察組PaO2、SaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

表4 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值PaO2（mmHg）治療前52.39±8.12 53.78±8.23 0.760 0.449治療后（87.76±10.23）*（80.65±11.48）*2.924 0.005 PaCO2（mmHg）治療前61.34±10.06 60.27±9.85 0.481 0.632治療后（35.82±6.74）*（39.16±6.97）*2.179 0.032 SaO2（%）治療前75.23±11.62 77.02±10.96 0.709 0.481治療后（88.37±9.01）*（82.45±8.46）*3.029 0.003

2.4 兩組患者血清炎癥因子比較

治療后，觀察組CRP、IL-6、PCT、TNF-α 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者血清炎癥因子比較(±s)

表5 兩組患者血清炎癥因子比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值CRP（mg/L）治療前169.58±30.62 164.97±28.54 0.697 0.488治療后（39.62±7.18）*（53.84±9.47）*7.568＜0.001治療后（59.27±9.73）*IL-6（ng/L）治療前76.14±12.05 74.86±13.48 0.448 0.656治療后（24.57±4.26）*（30.05±5.93）*4.747＜0.001 PCT（μg/L）治療前3.28±0.61 3.21±0.59 0.522 0.603治療后（0.36±0.06）*（0.87±0.12）*24.042＜0.001 TNF-α（ng/L）治療前101.45±18.64（78.54±11.09）*8.261＜0.001 98.73±17.25 0.677 0.500

3 討論

重癥肺炎能夠引起全身炎癥反應(yīng)，情況嚴(yán)重時(shí)能夠造成多器官功能衰竭，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，重癥肺炎主要并發(fā)癥之一為呼吸衰竭，現(xiàn)今臨床治療重癥肺炎合并呼吸衰竭一般采取抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣與供氧等綜合治療措施[10-11]。重癥肺炎并呼吸衰竭由于氣道阻力增加，一般存在痰液黏稠難以咳出表現(xiàn)，氣道阻塞較為嚴(yán)重，機(jī)械通氣不能徹底清除氣道內(nèi)部痰液物質(zhì)，隨著痰液長(zhǎng)期積存，將會(huì)產(chǎn)生痰痂，影響到患者血?dú)夥治鲆约胺谓M織功能恢復(fù)[12-14]。維持氣道暢通為促進(jìn)重癥肺炎并呼吸衰竭患者肺功能恢復(fù)主要手段，目前臨床常用排痰措施包括予以化痰藥物治療、體位引流干預(yù)與吸痰管吸痰等。

以往研究指出，纖支鏡吸痰灌洗用于重癥肺炎患者，能夠通過(guò)內(nèi)鏡探查患者氣道之中痰液情況，同時(shí)針對(duì)性清理氣道分泌物，從而為機(jī)械通氣治療提供較佳治療環(huán)境，在改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)方面具有促進(jìn)作用[15]。如果重癥肺炎并呼吸衰竭沒(méi)有得到及時(shí)治療或者機(jī)體炎癥沒(méi)有得到有效控制，將產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，甚至引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血或者多器官衰竭等，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。重癥肺炎并呼吸衰竭患者氣道之中存在大量炎性分泌物，導(dǎo)致通氣功能障礙，影響氣體交換過(guò)程，炎癥反應(yīng)可促使中性粒細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞等大量聚集在患者呼吸道，細(xì)菌脂多糖以及內(nèi)毒素等能夠?qū)θ梭w免疫系統(tǒng)產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致白細(xì)胞介素以及腫瘤壞死因子等炎癥因子表達(dá)水平升高，對(duì)氣道黏膜組織上皮細(xì)胞造成損傷；另一方面，趨化作用亦能使免疫活化細(xì)胞快速分化并且大量聚集。IL-6 屬于炎癥介質(zhì)，主要由淋巴細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞等合成，參與機(jī)體免疫功能與抗感染過(guò)程；TNF-α 可在炎癥性疾病患者中呈異常表達(dá)，一般于病變?cè)缙诒磉_(dá)上調(diào)，同時(shí)能夠激活人體內(nèi)中性粒細(xì)胞，進(jìn)一步加重炎癥，TNF-α 能夠參與重癥肺炎患者氣道與肺部的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)趨化因子（白三烯等）產(chǎn)生，造成肺水腫，加重肺損傷。CRP 主要產(chǎn)生于肝細(xì)胞，能夠敏感反映機(jī)體感染情況，一旦發(fā)生感染，其血清水平迅速升高。人體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)時(shí)，CRP 與PCT 均呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，比體溫更加敏感，可以有效反映炎癥存在時(shí)間及其嚴(yán)重程度，同時(shí)性別、年齡大小等不會(huì)對(duì)其造成影響。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后各項(xiàng)炎癥因子[CRP（59.27±9.73）mg/L、PCT（0.36±0.06）μg/L]表達(dá)水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），與張欣欣等[16]研究中[CRP（60.13±13.92）mg/L、PCT（0.32±0.08）μg/L]的結(jié)論一致，說(shuō)明該聯(lián)合治療方式能夠有效降低機(jī)體炎性反應(yīng)。纖支鏡吸痰處理+肺泡灌洗范圍能至肺段與相應(yīng)支氣管部位，并于直視狀態(tài)下開(kāi)展治療行為，深入氣道之中，充分清除氣道里面分泌物，加上反復(fù)灌洗，有利于稀釋炎性分泌物，減少炎癥因子，抑制細(xì)菌毒素反應(yīng)，同時(shí)不會(huì)對(duì)氣道黏膜造成損傷。

綜上所述，纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療機(jī)械通氣下重癥肺炎并呼吸衰竭，可以更好清除氣道之中分泌物，改善機(jī)體炎癥，促進(jìn)患者血?dú)夥治雠c肺功能恢復(fù)，提高臨床療效，應(yīng)用價(jià)值高。