葛順舟，劉洪敬，王海波

山東省萊西市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東萊西 266600

ICU 內(nèi)患者體質(zhì)極差，對(duì)于感染性休克患者而言，其感染累及全身，心血管功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，各器官無法得到充足的血氧供應(yīng)，常有多器官衰竭的情況，其全球范圍內(nèi)病死率達(dá)到了2.8%～5%[1]。由于感染性休克變化速度快，需在病發(fā)后短期內(nèi)予以迅速搶救，其中連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRT）有較好價(jià)值，該方法能對(duì)患者代謝情況進(jìn)行持續(xù)性的干預(yù)，幫助患者持續(xù)性清除機(jī)體內(nèi)的代謝廢物，糾正休克患者內(nèi)循環(huán)狀態(tài)，增強(qiáng)休克控制效果，利于患者的清醒[2]。有學(xué)者認(rèn)為，大劑量CRRT 能夠迅速解除休克癥狀，也有其他學(xué)者認(rèn)為，小劑量CRRT 即可改善休克問題，若增大劑量還可能造成不良反應(yīng)，故而CRRT 劑量成為臨床關(guān)注重點(diǎn)[3]。因此，本研究選取2022 年9月—2023 年9 月山東省萊西市人民醫(yī)院收治的76例ICU 感染性休克患者作為研究對(duì)象，為了解不同劑量CRRT 的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院收治的76 例ICU 感染性休克患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為大劑量組和小劑量組，各38 例。大劑量組：男21 例，女17 例；年齡23～70 歲，平均（46.35±4.93）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）19～27 kg/m2，平均（23.03±1.69）kg/m2；感染位置：泌尿系統(tǒng)10 例，肺部12 例，膽囊8 例，腹膜5例，其他3 例。小劑量組：男22 例，女16 例；年齡24～71 歲，平均（47.07±4.36）歲；BMI 20～26 kg/m2，平均（23.69±1.24）kg/m2；感染位置：泌尿系統(tǒng)11 例，肺部13 例，膽囊7 例，腹膜5 例，其他2 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為感染性休克；②在ICU 內(nèi)就診，時(shí)間≥24 h；③患者及家屬同意本研究；④急性生理與慢性健康評(píng)分結(jié)果≥15 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①休克前24 h 存在急診手術(shù)史者；②CRRT 無法耐受者；③腦死亡者；④重度貧血者；⑤重度心律失常者；⑥休克指數(shù)≤1.0 者。

1.3 方法

患者入院后均行CRRT 治療。此期間觀察體征，前期行液體復(fù)蘇、酸堿平衡等相關(guān)治療，恢復(fù)電解質(zhì)代謝狀態(tài)，根據(jù)需求選擇血管活性藥物，若有感染問題，予以廣譜抗生素治療，體征基本回歸到正常狀態(tài)后實(shí)施CRRT 治療。檢查患者右側(cè)股靜脈，確保無禁忌證后予以穿刺，若無法穿刺，則對(duì)左側(cè)股靜脈實(shí)施穿刺，導(dǎo)絲送入后將雙腔導(dǎo)管留置下來，調(diào)整血液過濾機(jī)的參數(shù)，模式為CVVH，在該模式下完成預(yù)沖處理，所使用的沖洗工具為生理鹽水、肝素，劑量為3 000 mL，沖洗時(shí)間控制在0.5 h，血流量則需控制在80～200 mL/min。大劑量組需將劑量控制在45 mL/（kg·h），小劑量組則需將劑量控制在25 mL/（kg·h），在上述劑量下完成CRRT 治療。結(jié)束后檢查凝血情況，予以針對(duì)性抗凝處理即可。

1.4 觀察指標(biāo)

①應(yīng)激反應(yīng)。取休克患者靜脈血，檢測(cè)其丙二醛（malonaldehyde, MDA）水平及髓化過氧化物酶（myeloperoxidase, MPO）變化情況。

②炎癥因子。取休克患者靜脈血，經(jīng)免疫比濁法了解各患者的C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平；在酶聯(lián)免疫法輔助下檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（tumornecrosis factor alpha, TNF-α）和白介素-6（interleukin-6, IL-6）水平。

③免疫功能。取休克患者靜脈血后予以流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+以及CD8+3 項(xiàng)指標(biāo)水平。

④轉(zhuǎn)歸情況。統(tǒng)計(jì)患者多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）發(fā)生率，并進(jìn)行隨訪，記錄7 d 內(nèi)病死率，比較兩組患者ICU 治療時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

治療前，兩組MDA、MPO 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，大劑量組MDA、MPO水平低于小劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較(±s)

表1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較(±s)

組別大劑量組（n=38）小劑量組（n=38）t 值P 值MDA（μmol/L）治療前14.02±3.11 14.35±3.08 0.465 0.644治療后5.09±1.12 8.64±1.71 10.706＜0.001 MPO（mg/L）治療前4.97±1.28 4.88±1.31 0.303 0.763治療后1.89±0.52 3.04±0.85 7.114＜0.001

2.2 兩組患者炎癥反應(yīng)比較

治療前，兩組患者CRP、IL-6 及TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，大劑量組上述3 項(xiàng)炎癥指標(biāo)低于小劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥反應(yīng)比較(±s)

組別大劑量組（n=38）小劑量組（n=38）t 值P 值CRP（mg/L）治療前131.53±10.72 131.86±12.56 0.123 0.902治療后21.06±4.03 39.81±4.77 18.509＜0.001 TNF-α（pg/mL）治療前330.28±28.94 331.96±30.12 0.248 0.805治療后138.22±20.12 165.34±25.71 5.121＜0.001 IL-6（pg/mL）治療前105.32±21.04 105.89±21.11 0.118 0.907治療后60.34±8.12 90.56±8.33 16.014＜0.001

2.3 兩組患者免疫功能比較

治療前，兩組患者CD4+、CD3+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，大劑量組CD4+、CD3+水平高于小劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后兩組CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者免疫功能比較[(±s)，%]

表3 兩組患者免疫功能比較[(±s)，%]

組別大劑量組（n=38）小劑量組（n=38）t 值P 值CD4+CD3+CD8+治療前28.05±2.12 28.14±1.98 0.191 0.849治療后31.69±1.05 29.95±0.88 7.829＜0.001治療前52.64±2.08 52.01±2.44 1.211 0.230治療后61.73±2.49 56.89±2.60 8.288＜0.001治療前25.41±2.59 25.38±2.02 0.056 0.955治療后25.03±2.75 25.11±2.39 0.135 0.893

2.4 兩組患者轉(zhuǎn)歸情況比較

大劑量組的MODS 發(fā)生率、7 d 內(nèi)病死率，均低于小劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。大劑量組ICU 治療時(shí)間[（11.23±3.09）d]短于小劑量組[（15.48±3.72）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.418，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者轉(zhuǎn)歸情況比較[n（%）]

3 討論

ICU 患者攜帶疾病短時(shí)間內(nèi)迅速變化，有較高感染性休克發(fā)生率，此類危急重癥并發(fā)癥會(huì)使機(jī)體內(nèi)釋放出較多炎癥因子，使機(jī)體處于全身感染狀態(tài)，若未得到解決，會(huì)改變患者內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境處于紊亂狀態(tài)，還會(huì)對(duì)其他器官造成損傷，有多數(shù)患者死于器官衰竭[4]。研究指出，炎癥介質(zhì)加重、代謝紊亂等相互作用下會(huì)誘發(fā)器官衰竭，若對(duì)單一炎癥實(shí)施治療，很難改善預(yù)后[5]。近年臨床提出CRRT 治療，此方法能夠產(chǎn)生替代作用，幫助原本受損的腎臟功能發(fā)揮代謝作用，幫助患者清除血液中的雜質(zhì)、水分等，能有效延續(xù)生命。在CRRT 治療中會(huì)使用高生物相容性濾器，所使用的濾過膜展示出較高通透性，產(chǎn)生的對(duì)流機(jī)制較強(qiáng)，能夠增強(qiáng)抗炎效果，幫助休克患者清除機(jī)體內(nèi)的炎癥因子[6]。一般情況下炎癥因子被劃分為中分子物質(zhì)，在CRRT 治療過程中能徹底地將炎癥因子清除出體外，該治療吸附機(jī)制下還能清除毒素，達(dá)到較好彌散效果[7]。但臨床對(duì)于CRRT 的治療劑量仍存在較大爭(zhēng)議。

本研究中，大劑量組炎癥指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)低于小劑量組，大劑量組免疫指標(biāo)優(yōu)于小劑量組，MODS 發(fā)生率、7 d內(nèi)病死率均低于小劑量組（P＜0.05），與劉雄玉等[1]研究中C 組治療7 d 病死率7.14%低于小劑量組（P＜0.05）的結(jié)果具有一致性。即大劑量CRRT 治療能達(dá)到更好的價(jià)值。此前為減輕機(jī)體刺激，多對(duì)感染性休克患者實(shí)施小劑量CRRT治療，該措施能夠清除炎癥因子，幫助患者改善內(nèi)循環(huán)狀態(tài)，但需要較長(zhǎng)時(shí)間方能達(dá)到峰值，而且很難在短時(shí)間內(nèi)見效，部分體質(zhì)較差的患者在CRRT 見效前即面臨生命威脅[8]。大劑量CRRT 治療則能避免該問題，短時(shí)間內(nèi)接受到較大劑量的治療，能快速達(dá)到峰值，幫助患者提高炎癥因子清除效果，有效抑制炎癥介質(zhì)激活問題，使患者應(yīng)激反應(yīng)迅速緩解，增強(qiáng)疾病控制強(qiáng)度，維持高生存率，也能縮短各休克患者在ICU內(nèi)的就診時(shí)間，避免多器官衰竭[9]。大劑量CRRT 下能提高機(jī)體內(nèi)各雜質(zhì)的清除效率，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝狀態(tài)，恢復(fù)各休克患者的內(nèi)環(huán)境，提升自身免疫機(jī)制，推動(dòng)感染性休克患者的康復(fù)[10-12]。

綜上所述，大劑量CRRT 治療下能增強(qiáng)炎癥、應(yīng)激反應(yīng)緩解效果，幫助患者提升免疫功能，有效減少ICU 感染休克患者死亡事件，臨床應(yīng)用價(jià)值高。