陳圣柏，李忠銘，唐畢鋒，周宛建，錢嶸嶸

南通大學(xué)附屬醫(yī)院如皋分院（如皋博愛醫(yī)院）疼痛科，江蘇如皋 226500

腰椎間盤突出癥是一種比較多見的脊柱外科疾病，中老年人是高發(fā)人群[1]。當(dāng)前，國家人口老齡化現(xiàn)象愈發(fā)嚴重，而且在社會的進步下人們的生活方式以及習(xí)慣發(fā)生重大變化，腰椎間盤突出癥患者也越來越多[2-3]。腰腿痛是腰椎間盤突出癥的常見臨床癥狀，這種癥狀嚴重情況下會產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛，極大地影響患者的日常生活。保守治療、手術(shù)一直是臨床常用于治療腰椎間盤突出癥的方法，雖然有許多患者在經(jīng)過保守治療后其癥狀有所減輕，但有些患者仍舊需要手術(shù)治療才能達到相應(yīng)的效果，而手術(shù)治療方式眾多，不同的方式其療效也各不相同[4]。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時間比較長，且手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血量較多，導(dǎo)致很多患者不愿接受手術(shù)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，涌現(xiàn)出內(nèi)鏡等眾多醫(yī)療技術(shù)手段，且在治療中起到比較顯著的輔助效果。經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)性更高，可彌補其創(chuàng)傷大、出血多，手術(shù)時間長等缺陷，可在清晰的視野下摘除突出組織，保障其脊柱的穩(wěn)定性，有利于加快患者術(shù)后恢復(fù)，臨床對此也頗為認可[5-6]。為此，本文選取2019 年1 月—2022年6 月南通大學(xué)附屬醫(yī)院如皋分院收治的106 例臨床診斷腰椎間盤突出癥患者為研究對象，探討經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院106 例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會對本次研究內(nèi)容已批準通過?；颊吣挲g22～86 歲，平均（44.10±0.12）歲；男性55 例、女性51 例；病程4～35 個月，平均（23.18±1.02）個月；41 例L5～S1 節(jié)段，49 例L4～5 節(jié)段，16 例L3～4節(jié)段。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：①患者已完成相關(guān)知情同意書的簽署工作；②患者臨床表現(xiàn)為單側(cè)腰腿痛，且在保守治療后并未得到緩解；③經(jīng)影像學(xué)等技術(shù)手段檢查，患者疾病符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準；④患者機體沒有慢性疾病病史。

排除標(biāo)準：①影像學(xué)等技術(shù)手段顯示腰椎畸形、滑脫或者骨性椎管狹窄患者；②L5～S1 節(jié)段髂嵴高度超出正常范圍患者。

1.3 方法

設(shè)備采用德國生產(chǎn)的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，射頻采用ELLman 公司的低溫消融射頻機。

術(shù)前準備術(shù)前1 周停用抗凝藥，術(shù)前1 d 停用非甾體抗炎藥。

穿刺及手術(shù)方法：①指導(dǎo)患者側(cè)臥，即患側(cè)左上側(cè)躺于手術(shù)臺上腰下墊枕并固定，在DSA 或C 型臂X 線機透視輔助下定位欲行手術(shù)之椎間盤，確定皮膚進針點，采用絡(luò)合碘消毒鋪巾。②根據(jù)患者身高、體形、胖瘦、髂棘高度等情況，選擇合適的旁開距離，通常L2～3 節(jié)段需旁開8～10 cm，L3～4 節(jié)段需旁開9～12 cm，L4～5 需旁開11～14 cm，L5～S1 需旁開13～15 cm。明確進針的線路及位點，準備好細導(dǎo)絲以及各種微創(chuàng)器械，并確定植入用椎間孔工作套管系統(tǒng)。③根據(jù)穿刺點的位置，以1%利多卡因行皮丘麻醉后逐層浸潤麻醉。用22G/20 cm 穿刺針與軀干矢狀位面10～20°角穿刺進入，后在透視下逐步向目標(biāo)部位進行穿刺，穿刺到位后置入導(dǎo)絲，確認導(dǎo)絲尖端越過關(guān)節(jié)突，沿導(dǎo)絲退出穿刺針。④分辨出突出髓核組織、纖維環(huán)、硬膜囊等組織后，對突出或游離的髓核組織，用髓核鉗予以摘除。拔除工作套管，縫合切口，無菌敷料覆蓋。

術(shù)后處理術(shù)后絕對臥床1 d，結(jié)合直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連，之后佩戴腰圍下地行走，7～10 d 拆線，6 周內(nèi)避免腰部過度彎曲、伸展、扭轉(zhuǎn)、搬提重物，然后循序漸進行功能鍛煉并逐步恢復(fù)日常生活和工作，3～6 個月隨診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

①VAS 評分。包括腰部和腿部的疼痛情況，根據(jù)視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale, VAS）評定，最高分為10 分，最低分為0 分，分數(shù)越高，代表疼痛程度越高。②ODI 評分。根據(jù)Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index, ODI）評定，了解患者在走、坐、站、睡覺等各個方面的情況，0～10 分即無痛；11～21 分為輕微疼痛，22～32 分為較痛，顯著疼痛為33～43 分，嚴重疼痛為44～54 分，劇烈疼痛為55～65 分，最終所得與腰椎功能呈負相關(guān)。③治療效果。以治愈、改善和無效3 個級別進行評定，總有效率=治愈率+改善率。其中治愈即在治療后臨床癥狀完全恢復(fù)，可正常生活；改善即治療后癥狀和體征得到部分恢復(fù)，可基本維持正常生活；無效即治療后癥狀和體征并未得到改善，同時無法進行正常生活。④并發(fā)癥，包括手術(shù)感染、神經(jīng)損傷等。

1.5 統(tǒng)計方法

在SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件內(nèi)分析處理本次研究中的數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用標(biāo)準差（±s）表示，用t進行檢驗；以例數(shù)（n）和率（%）的形式表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后VAS 評分和ODI 功能障礙指數(shù)評分對比

手術(shù)后的腰痛評分、腿痛評分和ODI 評分均低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后患者腰腿VAS 評分和ODI 功能障礙指數(shù)評分比較[(±s)，分]

表1 手術(shù)前后患者腰腿VAS 評分和ODI 功能障礙指數(shù)評分比較[(±s)，分]

時間手術(shù)前（n=106）手術(shù)后（n=106）t 值P 值腰痛評分7.87±1.34 0.88±0.45 50.912＜0.001腿痛評分6.89±1.45 0.79±0.56 40.404＜0.001 ODI 功能障礙指數(shù)評分56.24±6.83 10.45±1.57 67.270＜0.001

2.2 治療效果和并發(fā)癥情況

手術(shù)后，通過訪問106 例患者的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)有71例患者痊愈，32例患者有所改善，僅有3例患者治療呈無效，其治療總有效率為97.16%（103/106）。此外，所有患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，如手術(shù)感染、神經(jīng)根損傷等，腰椎功能得到明顯的恢復(fù)。

3 討論

腰椎間盤突出癥主要是腰椎間盤出現(xiàn)退變、外傷或者慢性損傷所造成的椎間盤向外突出，突出物對相應(yīng)部位神經(jīng)造成了壓迫，從而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，尤其是腰臀部的疼痛以及下肢的酸、麻、脹、痛等癥狀[7-8]。如果脊柱椎間盤發(fā)生了退變，腰椎的高度變窄，從而間盤向后突出，就提示為腰椎間盤突出癥，輕的是膨出、突出，再是脫出，甚至游離，形成擠壓硬膜囊和神經(jīng)根產(chǎn)生較重的水腫，出現(xiàn)一系列臨床癥狀[9]。所以要想避免腰椎間盤突出，就要盡可能避免體質(zhì)量過大、不正確地搬運物品、減少持重等，同時還應(yīng)增強腰部肌肉的力量，如經(jīng)常做小燕飛動作，能夠增加肌肉的強度以保護腰椎，避免腰部損傷，減少腰椎間盤受壓，有效地防治腰椎的疾病[10-12]。再者，臨床上有很大一部分的腰椎間盤突出通過保守治療獲得好轉(zhuǎn)，從而避免手術(shù)，比如可以通過臥床休息、服用抗炎止痛藥等，局部熱敷、理療也可促進局部的血液循環(huán)，也有利于腰椎間盤突出癥的恢復(fù)。一般人通常將腰間盤突出稱之為腰椎間盤突出癥，其為臨床脊柱及骨科門診中比較多見的疾病。有許多的引發(fā)因素，比如劇烈的外在力量破壞了纖維環(huán)，如此就為髓核組織侵入椎管提供了條件，進而就會刺激相應(yīng)部位的脊神經(jīng)根，導(dǎo)致腰部產(chǎn)生相應(yīng)的疼痛，有些下肢也會出現(xiàn)相關(guān)癥狀，如麻木、疼痛等。臨床通過影像學(xué)技術(shù)手段檢查出椎間盤髓核有突出的情況但并未出現(xiàn)腰及下肢的疼痛，即腰間盤突出而非腰椎間盤突出癥，臨床上這種情況不需要處理，只需日常工作生活時稍加注意即可。腰椎間盤有突出發(fā)生率比較高的當(dāng)屬腰5/骶1 和腰4/5 椎間盤。另外，腰椎退行性改變也是引發(fā)腰椎間盤突出癥的原因之一，一旦纖維環(huán)呈現(xiàn)退行性變化，其堅韌度就會不同程度上下降，而與此同時髓核會逐漸萎縮，椎間隙也會變得更加狹窄，進而會引發(fā)一系列的病理性變化，如脊柱失去穩(wěn)定性等。除此之外，先天遺傳也是該疾病的因素之一，如腰骶椎先天發(fā)育不良導(dǎo)致的椎間盤疾病[13-14]。

當(dāng)前，臨床治療腰椎間盤突出癥的方式已經(jīng)發(fā)展得非常成熟，較多患者在非手術(shù)治療下被治愈的可能性極大，比如年輕人群或者首次出現(xiàn)的輕癥患者，在充足的臥床休息及一般的保守治療下癥狀也會慢慢好轉(zhuǎn)，不會影響其日常生活[15]。對于非手術(shù)治療患者，藥物是常見的治療方式，如非甾體消炎止痛藥、活血止痛的中成藥等口服藥物和外用貼劑、乳膏等。對于部分癥狀較重患者而言，保守治療的效果可能并不明顯，此種情況下常以手術(shù)的方式展開治療，如臨床癥狀比較嚴重，影響其生活和工作的患者或首次發(fā)病但疼痛比較劇烈的患者等[16]。在傳統(tǒng)開放性手術(shù)過程中，醫(yī)務(wù)人員可在直視下予以操作，對髓核組織的清除效果較好，但缺陷也較多，如手術(shù)過程中對組織進行分離造成一定的機體創(chuàng)傷，以及咬除椎板骨質(zhì)等均不利于患者的恢復(fù)，有的還會出現(xiàn)神經(jīng)根及周圍組織的粘連情況。而近幾年發(fā)展極為迅速的微創(chuàng)手術(shù)在臨床上越來越受歡迎，如經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的效果也受到較高的認可[17]。經(jīng)皮放置椎間孔鏡可避免過多地剝離和咬除骨質(zhì)等相關(guān)組織，有利于保護椎體功能的穩(wěn)定性。而反觀傳統(tǒng)開放手術(shù)，在手術(shù)后需要一定時間的脊柱外固定，可能會導(dǎo)致其腰部僵硬，如果患者活動過度，短期內(nèi)可能影響上下椎體的穩(wěn)定性，就算短期內(nèi)并不會有影響，但多年后手術(shù)相鄰椎間盤可能會發(fā)生退變，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[5]。本研究所有患者在經(jīng)過微創(chuàng)手術(shù)治療后的疼痛感評分為（0.88±0.45）分，功能障礙評分為（10.45±1.57）分，腿痛評分為（0.79±0.56）分，其明顯低于治療前的（7.87±1.34）分、（56.24±6.83）分和（6.89±1.45）分（P＜0.05），同時治療總有效率為97.16%，并無并發(fā)癥發(fā)生，該結(jié)果與淳德勤[18]學(xué)者研究中兩組術(shù)后3個月ODI 評分為（21.19±4.06）分，VAS 評分為（1.67±0.43）分，均比術(shù)前的（5.74±1.62）分和（38.39±4.92）分更低（P＜0.05）的結(jié)果以及與雷洪俊等[19]學(xué)者研究中觀察組的治療總有效率為98%，其高于對照組的90%（P＜0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2%，其低于對照組的14.67%（P＜0.05）的這兩項結(jié)果相似，由此可進一步證實椎間孔鏡手術(shù)可將手術(shù)視野放大，椎管內(nèi)椎間盤以及神經(jīng)根的情況清晰可見，可精準地摘除突出的椎間盤，如此既能夠很好地保護脊柱功能的穩(wěn)定性，又能很好地改善神經(jīng)受壓的癥狀。總之，隨著人們生活、工作、飲食習(xí)慣的改變，許多年輕人群發(fā)生腰椎間盤突出癥的概率也越來越高，尤其是那些長時間保持坐位、不喜歡運動、身體肥胖的人群，要想預(yù)防腰椎間盤突出癥，就要調(diào)整自身的坐姿，切勿長時間不動，在工作期間也要根據(jù)情況改變自身，平時加強有氧運動，如以頭部、雙足、雙肘作為五個支撐點抬高腰部、臀部和腹部，以此訓(xùn)練腰背肌肉，保護脊柱的穩(wěn)定性。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效顯著，可有效減輕疼痛，改善其功能，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高，值得推廣應(yīng)用。